大劑量倍他樂克治療頑固性高血壓病例分享

大劑量倍他樂克治療頑固性高血壓病例分享

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院李虎精選課件病例簡介劉XX男59歲主訴：現(xiàn)病史：家族史：發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，頭昏、頭痛1周于2012年3月5日就診2008年體檢發(fā)現(xiàn)BP180/90mmHg，間斷服用利血平、尼福達，氨氯地平，氯沙坦等藥治療，血壓控制欠佳，近2月服用非洛地平5mgBid，厄貝沙坦150mgBid，倍他樂克25mgBid,血壓仍未控制，最高血壓180/80mmHg,伴有頭昏癥狀加重家族中父親有高血壓病史，本人有煙酒史精選課件病例簡介高血壓病3級極高危門診體查：BP195/100mmHg,HR108bpm心界向左下擴大，雙肺(--),腹部未聞血管雜音，雙下肢無浮腫門診診斷：精選課件實驗室檢查：

甘油三酯:2.29mmol/L，T-CHOL5.29mmol/L,LDL3.2mmol/L；

空腹血糖(FPG)：5.1mmol/L；

血Cr：151.2mmol/L；BUN：9.5mmol/L；

尿微量白蛋白：152.7mg/L；

心電圖：竇律105次/分，左室肥厚。

精選課件門診醫(yī)囑雅施達8mgQd絡活喜5mgQd倍他樂克47.5mgQd氫氯噻嗪12.5mgQd拜阿司匹林100mgQd立普妥20mg Qn戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，早睡早起精選課件轉(zhuǎn)歸

1周后血壓170/90mmHg，心率95次/分倍他樂克加量至95mgQD2周后血壓150/85mmHg，心率83次/分倍他樂克加量至147.5mgQD4周后血壓135/82mmHg，心率72次/分倍他樂克加量至200mgQD2月后血壓130/78mmHg，心率65次/分外院復查：血Cr：132.5mmol/L；BUN：8.5mmol/L；尿微量白蛋白：12.3mg/L

精選課件討論近年來高血壓病人數(shù)逐漸增多，此病例很具代表性。因患者高血壓長期未得到控制，已出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全，并伴有左室肥厚、脂代謝紊亂等，屬極高危人群。精選課件討論我們予以長效CCB+ACEI+倍他樂克+利尿劑，配合他汀調(diào)脂、阿司匹林抗血小板藥治療后血壓達標，相關(guān)實驗室指標得到改善，尤其是尿微量白蛋白明顯下降，腎功能明顯改善，癥狀消失。提示對伴有多重危險因素的極高危患者采用單兵作戰(zhàn)力量有限，必須強強聯(lián)手，必要時予以大劑量聯(lián)合治療，印證了指南所建議的極高?；颊咂鹗季蛻?lián)合用藥的治療策略。

精選課件討論目前指南中推薦的聯(lián)合降壓方案中，CCB+ACEI屬優(yōu)選方案，其優(yōu)勢在于：二者降壓機制不同，具有協(xié)同降壓作用。CCB有直接擴張動脈的作用，可反射性激活交感神經(jīng)；而ACEI可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低交感活性，擴張動靜脈，降低外周阻力，因此ACEI與CCB聯(lián)用有協(xié)同降壓作用。精選課件討論交感神經(jīng)過度激活--在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS的激活心率加快是交感神經(jīng)過度激活的標志受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活，有效控制血壓靶劑量倍他樂克確保目標心率60次/分，精選課件討論利尿劑是有效的輔助用藥精選課件相關(guān)研究精選課件WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(次/分鐘)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90

血壓(mmHg)收縮壓舒張壓心率和血壓密切相關(guān)一項薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對象分為5組：<60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥90次/分（437例），計算各組研究對象的收縮壓、舒張壓平均值。精選課件PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273三項研究一致發(fā)現(xiàn):

心率加快者收縮壓較高加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收縮壓(mmHg)Palatini等人匯總?cè)椦芯?，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。精選課件PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓(mmHg)心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總?cè)椦芯?，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，舒張壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。精選課件Schlaishch.etal.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉交感興奮Bp<0.01肌肉交感神經(jīng)活性(脈沖次數(shù)/100心跳)100806040200NTEHA8006004002000總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率(ng/分)心臟去甲腎上腺素釋放速率(ng/分)B806040200NTEHNTEH去甲腎上腺素釋放增加腎臟去甲腎上腺素釋放速率(ng/分)C250200150100500NTEH高血壓時交感活性增加BP107/58BP148/102心電圖肌肉交感神經(jīng)活性血壓(mmHg)A48歲，女性BP:107/58mmHgMSNA:32bursts/min45bursts/100hb49歲，女性BP:148/102mmHgMSNA:42bursts/min77bursts/100hb15010050NT：血壓正常對照組；EH：原發(fā)性高血壓組精選課件受體阻滯劑抑制交感，有效控制血壓LawM.etal.BMJ,2003,326(7404):1427-31.精選課件OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):151-158.β受體阻滯劑有效降低高血壓患者

心源性猝死風險利尿劑n=1625倍他樂克?平片平均174mg/天n=1609隨訪時間（年）510(p=0.017)高血壓MAPHY研究50累積發(fā)生數(shù)風險降低30％心源性猝死403020100精選課件（p=0.028

）隨訪時間（年）5100累計死亡數(shù)905002070總死亡β受體阻滯劑有效降低高血壓患者

總死亡風險WilkstrandJ.etal.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.高血壓MAPHY研究風險降低22％倍他樂克?平片平均174mg/天n=1609利尿劑n=1625精選課件TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-25722003年JNC7指南推薦

β受體阻滯劑作為一線降壓藥物血壓未達標（＜140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者須＜130/80mmHg）生活方式改變初始藥物選擇有強適應癥無強適應癥高血壓1級（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應用噻嗪類利尿劑，可考慮應用ACEI*,ARB*,受體阻滯劑,CCB*或聯(lián)合應用高血壓2級（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥

100mmHg）多需兩種藥物聯(lián)合使用，通常考慮應用利尿劑,ACEI*,ARB*,受體阻滯劑,CCB*或聯(lián)合應用根據(jù)各自強適應癥選擇藥物必要時可用其他抗高血壓藥物（利尿劑，ACEI*,ARB*,受體阻滯劑,CCB*）

血壓未達標調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達標可考慮高血壓專家會診*ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;CCB：鈣通道阻滯劑精選課件抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身五大類降壓藥—噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、

ACEI、ARB和受體阻滯劑

—不論單藥或聯(lián)合治療高血壓，均適用于初始及長期治療受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝綜合征和伴有糖尿病高發(fā)危險的患者2007年ESH/ESC動脈高血壓診療指南ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:1105–1187精選課件ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:1105–1187β受體阻滯劑：心絞痛心衰2007年ESH/ESC動脈高血壓診療指南倍他樂克?緩釋片在中國的適應癥為：高血壓，心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。精選課件2005年中國高血壓防治指南

-伴冠心病和心衰的高血壓患者冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選受體阻滯劑或長效作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用受體阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和受體阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南,2005;1-55.精選課件冠心?。ㄐ慕g痛、ACS、心肌梗死、CAD二級預防）慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血壓高血壓伴冠心病危險因素者高血壓伴心率增快者高血壓伴社會心理應激者高血壓伴焦慮等精神壓力增加者年輕高血壓患者高血壓伴主動脈夾層2009年中國β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管病應用專家共識肥厚性心肌病二尖瓣脫垂高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原）原發(fā)性震顫偏頭痛：緩解率高達60-80%中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.2009;37(3):195-209精選課件2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率：55-60次/分2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標心率：50-60次/分2011年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦靜息心率：50-60次/分PrakashCJD,etal.Circulation2003,107:149-158中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.AndersonJLetal.JACC2011；e215–367

指南推薦冠心病患者的靜息心率精選課件交感神經(jīng)過度激活---在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS等的激活兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過1受體通路介導β受體阻滯劑對心臟的保護作用從未被超越β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活所產(chǎn)生的心血管保護作用是其它類降壓藥物所無法取代的

β受體阻滯劑保護心臟的作用不可取代精選課件如何選擇合適的β受體阻滯劑？精選課件降壓藥物治療原則高血壓患者降低血壓應采取以下原則：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物此類藥物還可增加治療的依從性中國高血壓防治指南,2005;1-55.精選課件DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.中國高血壓防治指南,2005;1-55.比索洛爾產(chǎn)品說明書倍他樂克?緩釋片血藥濃度平穩(wěn)長效精選課件倍他樂克?緩