冠心病介入治療操作要點和并發(fā)癥防治

冠心病介入治療的操作要點和并發(fā)癥防治

盧才義

解放軍總醫(yī)院

老年心血管病研究所

2023/4/31精選課件一、冠心病介入治療策略

（一）整體評價和治療決策2023/4/32精選課件1．評價心功能狀態(tài)

LVEF40%安全

LVEF40%危險

LVEF30%IABP2023/4/33精選課件2．評價左主干

無保護左主干危險

左主干分叉病變危險

左主干復雜病變危險2023/4/34精選課件3．評價右冠、前降支和回旋支開口

指引導管損傷

鈣化病變夾層

斑塊移位

再狹窄率2023/4/35精選課件4．評價血管開通后再灌注損傷程度

左室功能障礙

高度狹窄缺血

再灌注損傷

術(shù)中術(shù)后低心排2023/4/36精選課件5．分析所有病變特點

對全部病變分型

操作失敗或并發(fā)癥對全局和病情的影響2023/4/37精選課件6．考慮病人整體病情

左室功能狀況心肌梗死病史

肺功能狀況糖尿病及其并發(fā)癥

腎功能狀況血脂狀況

凝血管功能狀況年齡和性別

心絞痛病史一般狀況2023/4/38精選課件7．危險性分層和內(nèi)外科治療比較

高危病人

高危病變

高危環(huán)境

風險、利益、經(jīng)濟比例2023/4/39精選課件（二）制訂介入治療策略2023/4/310精選課件1．先處理“罪犯病變”

急性心肌梗死病變

致心絞痛病變

不穩(wěn)定斑塊病變

次全閉塞病變

血栓病變

痙攣病變2023/4/311精選課件2．先處理受血血管

完全閉塞血管

次全閉塞血管

逆灌注血管

低壓灌注血管2023/4/312精選課件3．先處理完全閉塞病變

是受血血管

是完全性血運重建的先決條件

是處理其他病變的安全保證

成功和失敗都可成為治療終點2023/4/313精選課件4．先處理主要血管病變

同等病變程度下先處理支配范圍大的主要血管病變

分叉病變者優(yōu)先保證主支血管處理成功

左主干合并其他血管病變者先處理左主干病變

左主干合并不能手術(shù)的多支病變者只處理左主干2023/4/314精選課件5．先處理遠端病變

除非左主干病變和大血管開口病變，當一根血管多處病變時，先處理遠端病變，再處理近端病變，預擴張除外

同等重要的分叉病變，先處理成角分支，再處理直分支2023/4/315精選課件6．先排除血管痙攣

對有疑問的病變，先以硝酸甘油解除血管痙攣，再評價病變的特點2023/4/316精選課件7．先處理血栓性病變

多種病變共存時，先處理血栓性病變，再處理其他病變2023/4/317精選課件（三）確定介入治療方法2023/4/318精選課件1．血管入路

橈動脈徑路、股動脈徑路

動脈異?；虿∽?/p>

通道占用

操作者習慣

病人要求

其他原因2023/4/319精選課件2．操作危險性評價

處理每個病變出現(xiàn)最嚴重并發(fā)癥的比例多大

處理某個病變失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時時，是否危及病人生命

處理某個病變出現(xiàn)最嚴重并發(fā)癥時，是否具備補救措施

處理某個病變出現(xiàn)最嚴重并發(fā)癥時，是否能夠及時補救2023/4/320精選課件3．預計治療終點

不完全血運重建終點

完全血運重建終點

操作失敗終點

姑息性治療終點

操作并發(fā)癥終點

保護性治療終點2023/4/321精選課件4．預計并發(fā)癥的處理準備

指引導管致血管開口夾層

指引導絲致血管痙攣、夾層、穿孔

球囊預擴張致血管夾層或破裂

支架嵌頓、脫載、夾層、血栓形成

保護性導絲斷裂

分支血管喪失

嚴重心律失常

重度低血壓狀態(tài)

急性心包填塞

急性血栓形成

失血性休克2023/4/322精選課件5．預期治療結(jié)果

完全成功

部分成功

遺留臨界以下病變

遺留小血管病變

高再狹窄率2023/4/323精選課件二、指引導管操作要點

1．根據(jù)主動脈根部選擇指引導管

主動脈根部正常但偏小小號

主動脈根部正常中號

主動脈根部擴張大號2023/4/324精選課件2．根據(jù)冠脈左主干和右冠開口選擇指引導管

向上向后開口AL

正常或水平開口JL/JR

向下開口JL/JR

小開口側(cè)孔

短開口短頭2023/4/325精選課件3．根據(jù)病變特點選擇指引導管

完全或次全閉塞、鈣化病變高支撐力

回旋支病變AL/BX

開口病變短頭/軟頭2023/4/326精選課件4．根據(jù)血管入路選擇指引導管

股動脈JL/JR、AL/AR、XB

橈動脈JFL/JFR、AL/AR、XB2023/4/327精選課件5．特殊指引導管操作要點

AL/AR導管前送-管尖后退，導管回撤-管尖前進

進口和出口，旋轉(zhuǎn)操作

AL既可用于左冠，右可用于右冠

XB只用于左冠

AR支撐力不如AL

JFR/JFL用于橈動脈入路2023/4/328精選課件三、指引導絲操作要點2023/4/329精選課件1．根據(jù)病變特點選擇指引導絲

多數(shù)病變軟頭導絲

完全/次全閉塞中硬導絲

鈣化病變涂層或超滑導絲

慎用極硬、極滑導絲2023/4/330精選課件2．根據(jù)血管和病變特點對指引導絲成形

導絲病變成形I級彎曲血管直徑/病變性質(zhì)/導絲用途

導絲血管成形II級彎曲血管角度/近端距離/與病變關(guān)系

順成形：I、II級彎曲在一個平面、一個方向

逆成形：I、II級彎曲在不同平面和不同方向2023/4/331精選課件3．不同指引導絲的操作要點

進入靶血管：透視體位、I級彎曲方向

進入靶病變：透視體位、I級彎曲方向

永遠旋轉(zhuǎn)性前進

保護I級彎曲

旋轉(zhuǎn)的傳導性

預計性和可控制性阻力

軟頭導絲送至血管最遠端

硬頭導絲送至血管次遠端2023/4/332精選課件4．增加指引導絲張力的方法

增加推送力

更換硬頭導絲/高扭力導絲

球囊支撐2023/4/333精選課件5．驗證導絲走行于靶血管遠端的方法

冠脈血管解剖特點

與造影結(jié)果比較

導絲走行病變遠端無阻力

導絲進入多個方向血管分支

撤出導絲遠端血管顯影

小球囊低壓預擴張后血管遠端顯影

對側(cè)冠狀動脈造影遠端逆顯影2023/4/334精選課件6．保護性導絲的操作要點

選擇BMW導絲作為保護性導絲

只作II級成形

必要時亦只作有限的I級成形

盡量送入保護血管遠端

低壓擴張主支支架減輕壓迫

先經(jīng)送入第2根導絲后再撤出保護導絲

回撤保護導絲時防止指引導管嵌頓2023/4/335精選課件四、球囊導管操作要點2023/4/336精選課件1．支撐導絲的球囊導管的操作要點

只送至病變近端

充分支撐導絲頭端

避免無導絲保護下將球囊送入病變

證實導絲遠端位置后才通過病變2023/4/337精選課件2．預擴張球囊導管操作要點

對復雜病變盡量采用0.8：1.0的球囊預擴張

盡量減少預擴張次數(shù)

預擴張應盡量充分到足以順利通過支架

嚴格判斷“支架樣擴張”效果

對分叉病變預擴張判斷斑塊移位

對左主干病變、鈣化病變應充分預擴張2023/4/338精選課件3．對吻擴張球囊導管的操作要點

選用7F指引導管

使用已擴張球囊時，先到位1個再送另一個

主支、分支使用不同直徑的球囊

主支、分支球囊使用不同的擴張壓力2023/4/339精選課件4．支架整形球囊導管操作要點

只用于長支架膨脹不全時

只使用耐高壓球囊

球囊兩端盡量不超出支架

透視下低壓定位后高壓擴張2023/4/340精選課件5．切割球囊導管操作要點

充分估計血管和病變的通過性

用于開口病變、彈性回縮病變、管狀病變、部分鈣化病變、再狹窄病變

球囊與血管直徑比例為1.01.1:1.0

緩慢逐步加壓

最滿意膨脹的低壓擴張

多方向擴張

在狹窄病變透視下擴張防止移位2023/4/341精選課件五、支架導管操作要點2023/4/342精選課件1．根據(jù)病變特征選擇支架

大血管、主支、開口、管狀病變管狀支架

分叉病變大網(wǎng)眼支架

彎曲病變混合支架

長病變混合支架

鈣化病變小網(wǎng)眼支架

血栓病變小網(wǎng)眼支架2023/4/343精選課件2．根據(jù)血管特征選擇支架

彎曲血管混合支架

成角開口血管混合支架

小血管病變涂層支架2023/4/344精選課件3．“點狀”支架術(shù)操作要點

將導絲頭端不透X光段置于病變處準確判斷病變長度

考慮不同支架的擴張縮短率

準確定位支架近遠端

透視下擴張防止支架移位

近端高壓擴張貼靠和制作錐形2023/4/345精選課件4．長支架術(shù)操作要點

保證指引導管良好的支撐性

對病變?nèi)踢M行充分預擴張

選擇順應性好的軟支架

必要時對支架進行有限塑形

調(diào)整指引導管/震蕩支架導管/令病人深吸氣

保證指引導管位置穩(wěn)定，增加支架導管推送張力

深插指引導管提供強大支撐力

充分考慮支架不能到位時成功回撤的可能性2023/4/346精選課件5．小血管支架操作要點

充分預擴張

選用涂層支架

支架與血管比例1.1:1.0

采用點狀支架術(shù)

充分高壓膨脹支架2023/4/347精選課件6．直接支架術(shù)操作要點

準確判斷血管和病變通過率

準確選擇支架長度和直徑

有效保護分支

準確定位支架近端

充分擴張支架

近端高壓擴張貼靠和制作錐形2023/4/348精選課件7．鈣化病變支架術(shù)操作要點

準確判斷鈣化程度

正確使用旋切、旋磨術(shù)

充分考慮外科搭橋的利益

充分預擴張

充分膨脹支架

仔細評價和妥善處理預擴張和支架擴張造成的夾層2023/4/349精選課件8．分叉病變支架術(shù)操作要點

對分叉病變正確分型

盡量少用Y形支架術(shù)

盡量采用T形支架代替褲腿支架

區(qū)分真分叉和假分叉病變

對重要分支充分預擴張

有效保護主要分支

接受滿意的分支擴張效果

同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架

交換導絲后充分預擴張支架網(wǎng)眼

正確使用對吻擴張技術(shù)2023/4/350精選課件9．開口病變支架術(shù)操作要點

除外嚴重鈣化病變

充分預擴張

支架與血管直徑1.1:1.0

充分考慮支架擴張縮短率

保證支架近端突出開口12mm

放置回旋支或前降支開口支架前，先處理好對側(cè)血管的病變2023/4/351精選課件10．血栓病變支架術(shù)操作要點

以預擴張球囊通過病變

充分預擴張貼靠血栓

支架長度蓋過血栓和病變?nèi)L

支架與血管直徑比例1：1

盡量選用小網(wǎng)眼管狀支架

充分擴張支架良好貼靠血管壁2023/4/352精選課件六、臨時起搏導管操作要點2023/4/353精選課件1．預置臨時起搏導管的指征

心動過緩

右冠/回旋支優(yōu)勢病變

多支病變

高危病人2023/4/354精選課件2．臨時起搏導管入路選擇

常規(guī)股靜脈

須長期留置者鎖骨下靜脈2023/4/355精選課件3．臨時起搏導管的放置要點

選用柔軟電極導管

穩(wěn)定放置于右室心尖部

調(diào)整導管張力

試起搏參數(shù)良好

必要時縫合固定電極導管和鞘管2023/4/356精選課件七、豬尾和冠脈造影導管操作要點2023/4/357精選課件1．左心室造影操作要點

在右前斜位操作

在收縮期進入左心室

調(diào)整導管位置

吸氣末屏息攝影2023/4/358精選課件2．腎動脈造影操作要點

左前斜20度操作

豬尾導管放置第2腰椎間隙2023/4/359精選課件3．雙冠狀動脈同時造影操作要點

采用6F普通造影導管

根據(jù)側(cè)枝循環(huán)時間確定推注造影劑的延遲時間

盡量減少造影劑用量和注射時間

正確掌握電影時間2023/4/360精選課件八、主動脈球囊導管操作要點2023/4/361精選課件1．預置主動脈球囊反搏導管

心源性休克

低血壓狀態(tài)

高危病人

復雜病變

再灌注損傷病人2023/4/362精選課件2．術(shù)中緊急主動脈球囊反搏

嚴重并發(fā)