案例學習手術(shù)室QCC演示文稿

案例學習手術(shù)室QCC演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期五病理標本管理

QCC成果發(fā)布“征·雁”圈長：許晨耘海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期五

一個集體仿似雁群，而員工就是大雁。雁的遷徙，好比集體目標一致、群策群力，步步邁向成功。

“征·雁”就是征服困難并不斷進入下一個“征途”的群體。征·雁海南省人民醫(yī)院手術(shù)室海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期五許晨耘馬秀苗柯雅娟陳茹妹楊雪梅俞詩娃黃怡李霞蔡秋活動次數(shù)：15次朱宏穎征·雁海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期五人員分工姓名職稱學歷年齡(歲)小組分工許晨耘主任護師本科43分配成員任務柯雅娟主管護師本科34監(jiān)督管理活動蔡秋主管護師?？?8組織成員活動馬秀苗主管護師本科34組織成員活動陳茹妹主管護師?？?7數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計李霞主管護師?？?5數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計朱宏穎主管護師本科32采集相片俞詩娃主管護師本科34采集相片楊雪梅護師本科25幻燈片制作黃怡護士本科24幻燈片制作海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期五

主題選定問題點分析總分

順序

選定護士重視程度急迫性可行性圈員能力術(shù)前探視374135351483降低標本管理缺陷發(fā)生率584943552051儀器管理313741331425新護士帶教494141411722手術(shù)間管理質(zhì)量4135373114349表示關(guān)系最強、3表示關(guān)系普通、1表示關(guān)系很少.五個主題分別依護士重視程度、可行性、迫切性、圈員能力予以評分

選定:降低標本管理缺陷發(fā)生率海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期五

主題選定理由活體組織病理診斷是外科的第一診斷。病理標本的管理——“零寬容”制度

分析在病理標本管理中已經(jīng)發(fā)生和可能存在的風險，采用“零缺陷”管理，做到標本管理“零風險”。海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期五小組活動計劃表07年12月02日12月03－15日12月16－19日12月22日12月25－27日08年1-2月3月4-12月09年1月1日－15日09年1月22號責任人確立課題﹉許晨耘現(xiàn)狀調(diào)查﹉陳茹妹原因分析﹉許晨耘設定目標﹉蔡秋制定對策﹉馬秀苗組織實施﹉蔡秋效果檢查﹉柯雅娟鞏固措施﹉李霞總結(jié)資料﹉楊雪梅成果發(fā)表﹉蔡秋月別項目海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期五現(xiàn)況調(diào)查對象：2007年1月－11月時間：2007年12月03日－15日方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集資料查閱[1]張金鳳,宋烽.手術(shù)標本管理失誤原因及護理[J].現(xiàn)代護理,2005,11(9):724-725.[2]杜泓,谷秀紅,聶翠娟.手術(shù)室病理標本管理方法的改進及效果[J].護理管理雜志,2006,6(6):42-43.[3]許晨耘,符林秋.服務流程重組在手術(shù)室管理中的應用[J].中國護理管理,2008,8(1):64-65.[4]徐艷娥.潔凈手術(shù)部病理標本的管理[J].護理研究,2007,21(8):2236.……2007年1-11月病理標本總數(shù)5548例缺陷例數(shù)69例5479例海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期五容器選擇不合理標本防腐不當甲醛配置流程不合理標本管理責任心不強無醫(yī)生核對簽名無專人管理病理單填寫不全標本存放混亂121525751312007年1-11月病理標本缺陷例數(shù)分布情況單位：例海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期五固定液盛裝容器標本送檢籃回顧環(huán)境海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期五要因分析病理標本管理缺陷發(fā)生率高環(huán)物法病理送檢流程不合理無專人管理甲醛配置流程不合理病理單填寫不全標本防腐不當容器選擇不合理無醫(yī)生核對簽名病理標簽使用不規(guī)范標本存放混亂存放處不設門甲醛揮發(fā)人標本管理責任心不強手術(shù)醫(yī)生不重視空間狹小專業(yè)知識培訓不夠表格設計不完善管理者思想不重視容器無法密閉管理措施不合理新進人員手術(shù)相關(guān)人員病理送檢登記本不規(guī)范甲醛溶液濃度過高容器過大或過小容器無蓋管理混亂環(huán)節(jié)瑣碎甲醛原液不加蓋海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期五標本管理缺陷發(fā)生率高的

因果關(guān)聯(lián)分析圖標本防腐不當無醫(yī)生核對簽名標本存放混亂無專人管理病理單填寫不全甲醛配置流程不合理(2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0)容器選擇不合理標本管理責任心不強海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期五標本存放混亂無醫(yī)生核對簽名標本防腐不當病理單填寫不全甲醛配置流程不合理無專人管理容器選擇不合理標本管理責任心不強治標問題過渡問題治本問題冰山圖如何降低病理標本送檢缺陷率海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期五

圈員統(tǒng)計2007年1-11月送檢標本5548份，統(tǒng)計缺陷例數(shù)69次缺乏管理要因缺陷例數(shù)百分比(%)累計百分比(%)容器選擇不合理2536.2336.23無專人管理1521.7457.97標本管理責任心不強1217.3975.36病理單填寫不全710.1485.50無醫(yī)生核對簽名5

7.2592.75標本防腐不當3

4.3597.10標本存放混亂1

1.4598.55甲醛配置流程不合理1

1.45100海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期五柏拉圖海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期五明確重點經(jīng)過數(shù)據(jù)收集，并于2007年12月進行統(tǒng)計：容器選擇不合理（占36.23%）無專人管理（占21.74%）標本管理責任心不強（占17.39%）

以上3個問題列為本期改善重點。海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期五目標一缺陷例數(shù)目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)設定降低因容器選擇不合理而發(fā)生缺陷的目標值目標值=25-(25×36.23%×87.3%)=178海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期五目標二設定降低因無專人管理而發(fā)生缺陷的目標值目標值=15-(15×57.97%×87.3%)=7缺陷例數(shù)8海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期五目標三設定降低因標本管理責任心不強而發(fā)生缺陷的目標值目標值=12-(12×75.36%×87.3%)=4缺陷例數(shù)8海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期五whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負責人可行性效果性自主性總分實施日期地點降低病理標本管理缺陷率容器選擇不合理1.改進標本容器許晨耘31191464是2008年1月手術(shù)室2.改進盛裝福爾馬林溶液容器朱宏穎21231559是2008年1月手術(shù)室3.改進標本送檢籃李霞23202063是2008年2月手術(shù)室無專人管理1.指定專人管理馬秀苗23201962是2008年1月手術(shù)室2.定時查對標本俞詩娃21201556是2008年1月手術(shù)室標本管理責任心不強1.加強對護士的教育蔡秋29272379是2008年1月手術(shù)室2.嚴格執(zhí)行標本管理的相關(guān)制度柯雅娟27211967是2007年12月手術(shù)室對策擬定及評價甘特圖海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期五問題一:容器選擇不合理P計劃1.計劃購買各種規(guī)格的病理標本袋，替代上述盛裝容器。2.著手改進標本送檢籃，并建議醫(yī)院購買10%福爾馬林緩沖液。3.改善標本存放處D實施1.于2008年1月購回各種規(guī)格病理標本袋及送檢籃，規(guī)范標本送檢袋的使用方法。2.于2008年1月購回10%福爾馬林緩沖液并使用。3.在原壁柜上門加鎖C檢查1.每天定時檢查標本防腐情況，保證標本的正確防腐。2.檢查標本袋密閉性，避免福爾馬林溶液揮發(fā)污染環(huán)境。3.標本柜是否上鎖A評價改進后效果良好實施日期2008年1－2月負責人許晨耘海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期五送檢容器的改進(2007年1月－6月)專用病理標本袋(2008年1月)(2007年7月－2008年1月)1、袋的質(zhì)量好、“子母槽”密封性好,防標本丟失和甲醛揮發(fā)。2、可以直立,標本可完全浸沒于固定液液面以下。3、標簽清楚,項目齊全,便于查對。另設計張貼標簽袋薄易破密封性欠佳……甲醛需要量多污染環(huán)境容器再利用需處理….海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期五固定液盛裝容器的改進10％福爾馬林緩沖液甲醛致癌?。?008年1月）（2007年1月－2008年1月）海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期五標本送檢籃的改進送檢籃2008年1月2007年1月－2008年1月海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期五環(huán)境的改進

原柜上門加鎖，標本裝袋后，對號放在相應手術(shù)間的密閉箱內(nèi)，減少甲醛氣體泄漏對環(huán)境的污染。2008年1月2007年12月以前海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期五目標達成情況

——容器選擇不合理|改進前–改進后||25–5|【目標達成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=250%|目標值–改進前||17–25|

|改進后–改進前||5–25|【進步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=80%改進前25海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期五問題二:無專人管理P計劃1.設計并印刷標本送檢登記本，并指定由行政護士與助理護士定時核對標本。2.標本送至病理科后，由助理護士與接收者共同清點核對并簽名。D實施1.于2007年12月印刷標本送檢登記本。2.規(guī)范標本送檢流程。C檢查定時專人核對標本，做到及時送檢，減少標本送檢缺陷的發(fā)生。A評價改進后效果良好實施日期2008年1月負責人馬秀苗海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期五改進送檢方法專人檢查、專人清點、專人送檢——指定專人管理海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期五目標達成情況

—設專人管理|改進前–改進后||15–4|【目標達成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=137.50%|目標值–改進前||7–15|

|改進后–改進前||4–15|【進步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=73.33%改進前15海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期五問題三:標本管理責任心不強P計劃1.加強對護士的教育2.重組病理查對流程D實施1.于2007年12月制定病理標本管理的相關(guān)制度和重組病理查對流程,要求人人掌握2.于2008年1月14日、15日分二次對所有護士進行培訓C檢查不定時抽查護士處理標本過程,是否符合標準,檢查是否執(zhí)行交接班和查對制度A評價改進后效果良好實施日期2008年1月負責人蔡秋海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期五目標達成情況——標本管理責任心不強|改進前–改進后||12–1|【目標達成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=275%|目標值–改進前||8–12|

|改進后–改進前||1–12|【進步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=91.66%改進前12海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期五

活動后調(diào)查2008年2－12月送檢標本6020份，統(tǒng)計缺陷例數(shù)14次缺乏管理要因缺陷例數(shù)百分比(%)累計百分比(%)容器選擇不合理535.7235.72無專人管理428.5764.29標本管理責任心不強17.1471.43病理單填寫不全214.2985.72無醫(yī)生核對簽名17.1492.86標本防腐不當17.14100標本存放混亂00100甲醛配置流程不合理00100海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期五活動后柏拉圖海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期五活動成果無形成果工作熱情創(chuàng)造性思維責任與榮譽個人表達能力QC手法的運用團隊精神有形成果

工作質(zhì)量經(jīng)濟效益社會效益海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期五2007（1－11月）2007（1－11月）2008（2－12月）標本總量缺陷例數(shù)我們離“零”還遠嗎？？？2008（2－12月）海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期五有形成果

——缺陷例數(shù)比較經(jīng)X2檢驗，分別為:X21＝15.08，X22＝7.32，

X23＝10.25，P＜0.01，有非常顯著的統(tǒng)計學意義。

海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期五有形成果——經(jīng)濟效益項目每份標本費用（元）月均費用（元）年均費用（元）改善前18.1621786.24261434.88改善后14.3517106.56205278.68※年均節(jié)約費用：56156.20元海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期五有形成果重組標本管理流程，工作效率明顯提高標本送檢時間由原來的2.25min/份降低至1.42min/份無容器再利用處理時間工作環(huán)境安全海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期五無形成果

——雷達圖標本管理安全，醫(yī)療質(zhì)量提高流程簡化、環(huán)境改善，員工滿意度明顯提高海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期五病理標本核對程序

1、取下標本時核對：洗手護士接過取下的標本與手術(shù)醫(yī)生核對標本名稱，巡回護士同步在標本袋上填寫標本相關(guān)信息，征得手術(shù)醫(yī)生許可及時將標本裝袋，裝袋時洗手護士與巡回護士再次核對標本名稱。沒有洗手護士的手術(shù)，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)生共同核對名稱、數(shù)量。2、手術(shù)結(jié)束后核對：洗手或巡回護士須再次和手術(shù)醫(yī)生共同確認標本名稱、數(shù)量后，共同在《手術(shù)護理記錄單》上簽名。3、標本固定時核對：洗手或巡回護士用10%中性緩和福爾馬林固定液固定標本，封閉標本袋，依據(jù)病理檢查單、標本相關(guān)信息等再次核對送檢標本，認真填寫《病理標本送檢查對登記本》并簽名確認。4、標本送檢前核對：由行政或夜班護士與當班的助理護士以《病理標本送檢查對登記本》、《病理檢查單》和標本袋上信息為依據(jù)，共同清點核對標本。5、標本交接時核對：由助理護士負責將標本送至病理科，與病理科人員逐個清點標本名稱、數(shù)量，并在《病理標本送檢查對登記本》上簽名確認。6、快速冰凍切片檢查時程序：6.1取下標本的核對：同上。6.2標本交接時核對：巡回護士與助理護士將標本交接核對后給家屬過目，并送病理科交接簽名，巡回護士在《手術(shù)護理記錄單》上簽名。注意點：1、對尚未明確需要送檢的組織，洗手護士與主刀醫(yī)生確認不需送檢后方可丟棄。2、節(jié)假日的病理標本，由值班護士與助理護士共同以《病理標本送檢查對登記本》、《病理檢查單》和標本袋的信息為依據(jù)，共同清點核對標本并封存。同時在病理標本送檢查對登記本上簽名。

病理標本的核對由主刀醫(yī)生、手術(shù)護士、行政或值班護士、手術(shù)室助理護士和病理科人員完成。標準化海南省人民醫(yī)院手術(shù)室現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期五病理標本送檢流程常規(guī)病理快速病理攜帶標本及病理單到標本儲存處填寫