我院胃腸外科抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用

1.原發(fā)性（自發(fā)性）細(xì)菌性腹膜炎：腸桿菌科細(xì)菌為主，包括產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌；其他有肺炎鏈球菌、腸球菌，厭氧菌少見首選：頭孢曲松、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南備選：頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、頭霉素類+阿米卡星

第一頁，共30頁。有胃腸道出血、炎癥引起休克癥狀、肝/腎功能惡化或肝性腦病的情況，伴或不伴肝硬化和腹水，若臨床判斷無法排除SBP，則應(yīng)對其進(jìn)行診斷性穿刺。診斷明確后，必須立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

所有患者在開始抗生素治療前，均應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)。

第二頁，共30頁。我國氟喹諾酮耐藥率較高，應(yīng)使用第三代頭孢菌素。若為醫(yī)院獲得性SBP以及之前住院曾用抗生素治療或長期使用抗生素預(yù)防，建議使用碳青霉烯類。應(yīng)避免間歇性應(yīng)用抗生素的方案（例如每周一次）。血培養(yǎng)陽性者需治療2周，肝病患者盡量不用氨基糖苷類第三頁，共30頁。2.繼發(fā)性腹膜炎：多菌種混合感染常見：腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；擬桿菌（尤其在下消化道穿孔）；銅綠假單胞菌；其他有腸球菌（無須覆蓋），不動(dòng)桿菌輕、中癥：頭孢他啶+甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、厄他培南重癥：碳青霉烯類、替加環(huán)素青霉素頭孢菌素過敏者：莫西沙星第四頁，共30頁。病例分析一14686男性，71歲

6月前于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院確診胃癌，6.21日予放療，于2016年10月—12月再行4周期化療，化療方案“紫杉醇脂質(zhì)體+替吉奧”，化療后未見明顯骨髓抑制，有I度胃腸道反應(yīng)，給予對癥治療好轉(zhuǎn)出院，2天前突發(fā)中上腹部疼痛，持續(xù)性疼痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，入新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院12.21日入我院。第五頁，共30頁。輔助檢查：（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）腹腔CT示：①賁門、胃底、胃體癌突破漿膜層，局部胃壁增厚；②病變胃壁賁門部包裹性積液，提示穿孔可能；③心包腔中-大量積液；④兩肺斑片影，考慮炎癥；⑤兩側(cè)胸腔少量積液；合并中度貧血。第六頁，共30頁。

查體：T36.7℃，P95次/分，R23次/分，BP110/70mmHg，腹肌緊張，全腹可觸及多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大直徑約2cm，質(zhì)硬，不伴觸痛，觸腹肌緊，呈板狀腹，全腹部壓痛陽性，反跳痛陽性，中上腹部為甚。既往史：2008年烏魯木齊軍區(qū)總院行膽囊切除術(shù)病史，2010年外院行眼部手術(shù)病史，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病史多年。患者消瘦體型，平素健康狀況良好，有藥物過敏史。第七頁，共30頁。

確定診斷：胃癌穿孔；急性彌漫性腹膜炎；賁門-胃底-胃體中-低分化腺癌cT4aNxM1Iv期；腹膜后淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤；肝繼發(fā)性惡性腫瘤；左側(cè)腎上腺繼發(fā)性惡性腫瘤；心包中-大量積液；心包繼發(fā)性惡性腫瘤；雙側(cè)甲狀腺囊腫；慢性病毒性乙型肝炎；中度貧血；雙肺肺炎；雙側(cè)胸腔積液；心律失常-竇性心動(dòng)過速；中量惡性腹水；急性不全性腸梗阻；胰腺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤第八頁，共30頁。第九頁，共30頁。不建議使用氨芐西林/舒巴坦，因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性大腸埃希桿菌對其耐藥率高由于大腸埃希桿菌對氟喹諾酮類耐藥率不斷增加，應(yīng)系統(tǒng)評價(jià)當(dāng)?shù)啬退幖八幟羟闆r不建議使用頭孢替坦和克林霉素，因?yàn)榇嗳躅悧U菌群對它們的耐藥檢出率正不斷升高不建議經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用氨基糖苷，毒性較大不覆蓋腸球菌及真菌社區(qū)獲得性腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用第十頁，共30頁?？鼓c球菌治療

有病原學(xué)結(jié)果者術(shù)后感染的患者；以前接受過頭孢菌素或其他選擇性作用于腸球菌屬的抗菌藥物治療患者；免疫功能受損的患者以及有血管性心臟病或有血管內(nèi)人工假體材料的患者。最初的經(jīng)驗(yàn)性抗腸球菌治療應(yīng)針對糞腸球菌。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇可能敏感的抗生素，包括氨芐西林、哌拉西林-三唑巴坦和萬古霉素。耐萬古霉素糞腸球菌選用利奈唑胺等第十一頁，共30頁。第十二頁，共30頁。第十三頁，共30頁。第十四頁，共30頁。初始抗菌藥物應(yīng)用選擇分析：患者情況：（1）有藥物過敏史，具體藥物不詳（2）存在胃惡性腫瘤及穿孔，應(yīng)覆蓋混合菌（2）有紫杉醇應(yīng)用史但未出現(xiàn)粒缺狀態(tài)（3）無反復(fù)感染及使用抗生素史（4）患者有乙肝病史，大肝(20161222):谷丙轉(zhuǎn)氨酶127↑U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶158↑U/L第十五頁，共30頁。兩藥比較：

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與頭孢唑肟鈉抗菌譜相似，前者對銅綠假單胞菌活性稍強(qiáng)，后者對肺炎鏈球菌活性稍強(qiáng)，后者的抗菌譜可覆蓋厭氧菌；肝功能損害時(shí)前者需酌情減量。相同點(diǎn)：同時(shí)兩藥都可能導(dǎo)致維生素K缺乏，慎用于惡病質(zhì)患者，同時(shí)該患者肝功較差，監(jiān)測凝血功能。凝血全套(20161221):凝血酶原時(shí)間14.6↑sec第十六頁，共30頁?；颊呷朐褐脸鲈焊腥局笜?biāo)變化趨勢第十七頁，共30頁。

存在問題：療程過短，腹膜炎確切感染的抗微生物治療應(yīng)限于4~7天（除非難以達(dá)到充分的感染源控制）；肺炎熱退后2~3天且主要呼吸癥狀明顯改善12.28日：心慌、胸悶癥狀加重01.12日：痰培養(yǎng)陰性第十八頁，共30頁。病例分析二229602男49歲

患者自訴12.23日12時(shí)開始無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈陣發(fā)性，伴有惡心，今早開始疼痛較前明顯，并有明顯腹脹感故來我院就診。查體：體溫:36.8℃，呼吸:23次/分，脈搏:115次/分，血壓:120/70mmHg，中腹部有深壓痛，右下腹部壓痛明顯，有反跳痛。檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.81x109/L，中性細(xì)胞比率：97.0%，腹部彩超提示：考慮腫大闌尾，腹部立位片提示：符合腸梗阻表現(xiàn)。第十九頁，共30頁。入院診斷：1.急性化膿性闌尾炎？2.急性不全性腸梗阻？3.急性局限性腹膜炎？入院后02.15日行“闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+剖腹探查術(shù)”，確定上述診斷02.16日肛門排氣，進(jìn)食后有間斷性腹脹感，有惡心02.17日膿液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，氨芐西林R，氨芐西林舒巴坦鈉S，頭孢唑林I，其余藥物均敏感第二十頁，共30頁。用藥：頭孢美唑鈉2gq1202.15-02.18+氨曲南初始用藥分析：結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)：革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑

頭孢美唑鈉選擇合理藥敏結(jié)果：提示ESBL肺炎克雷伯菌，可選擇β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑，次選頭霉素類，氨曲南起點(diǎn)過高第二十一頁，共30頁。3.胰腺感染：急性胰腺炎病人不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可發(fā)生腸源性細(xì)菌易位，可選擇氟喹諾酮類、頭孢菌素類、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染。根據(jù)本地流行病學(xué)考慮是否覆蓋MRSA第二十二頁，共30頁。疑似膿毒血癥經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。感染多發(fā)生在發(fā)病4周以后（后期），穿刺液證實(shí)感染，有抗菌藥物應(yīng)用指征?？咕V為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障，建議采用“降階梯”策略，療程建議1～2周?？股匾认賰?nèi)濃度：中等濃度：哌拉西林、頭孢他啶；高濃度：亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星。第二十三頁，共30頁。引流及手術(shù)：壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流，癥狀明顯、加強(qiáng)治療無效者/包裹性壞死感染需手術(shù)。防治腸屏障功能障礙及腸道衰弱：促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、補(bǔ)充益生菌、前列腺素E/丹參改善腸道微循環(huán)、膳食纖維促進(jìn)腸粘膜生長；服用腸道不吸收抗生素預(yù)防細(xì)菌易位，腸內(nèi)營養(yǎng)。長期廣譜抗生素應(yīng)用者需謹(jǐn)防真菌感染。感染防控第二十四頁，共30頁。病例分析三223324以“確診胃癌3月，腹脹1月。”入院，有間斷胸悶、氣短并雙下肢浮腫。確定診斷：胃竇腺癌cT4NxM1IV期、肝繼發(fā)性惡性腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤、腹腔大量惡性積液、急性腎功能不全、肝功能B級、重度低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂-低鈣血癥頭孢硫脒01.19日腎電：肌酐280umol/L，尿素氮36.27mmol/L，肌酐清除率：25ml/min，血鈣1.96mmol/L第二十五頁，共30頁。中性粒缺伴發(fā)熱定義：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5*10^9/L或預(yù)計(jì)48h后（ANC）＜0.5*10^9/L，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC）＜0.1*10^9/L+口腔單次溫度測定≥38.3~38℃/腋溫單次測定≥38~37.7℃，持續(xù)1h。第二十六頁，共30頁。病原菌：血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主；肺炎則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌第二十七頁，共30頁。低?；颊撸郝?lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀、左氧氟沙星或莫西沙星高危患者：靜脈應(yīng)用能覆蓋銅綠假單胞菌及其他嚴(yán)重革蘭陰性桿菌的抗菌藥；病情輕者選用升降梯療法，首選頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，病情重癥采用降階梯療法，既往有ESBL菌定植或感染者，可選用碳