無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用

概念機(jī)械通氣是借助人工裝置—呼吸機(jī)的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。第一頁，共42頁。具體適應(yīng)癥：肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇第二頁，共42頁。禁忌證：1、大咳血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未經(jīng)處理的氣胸4、心梗繼發(fā)呼吸衰竭5、呼吸道傳染病6、大量胸腔積液7、支氣管胸膜瘺8、血容量不足

第三頁，共42頁。連接方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)面罩或鼻罩使用方便，對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求較低，可作為過渡治療易漏氣，壓迫過緊易產(chǎn)生疼痛，易引起腹脹，無效腔較大，影響二氧化碳的排出，咳嗽，吸痰時(shí)需中斷通氣。經(jīng)口氣管插管插管迅速、可使用較粗的插管病人不易耐受、插管不易固定、導(dǎo)管較長、吸痰不易徹底經(jīng)鼻氣管插管耐受比經(jīng)口插管好插管直徑最大與鼻孔相同、不能使用較粗的插管、吸痰不易徹底、易堵經(jīng)氣管切開耐受好,、吸痰容易徹底,不易堵塞、可長期使用經(jīng)過一次手術(shù)呼吸機(jī)與病人呼吸道第四頁，共42頁。氣管插管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：22-24cm女性：20-22cm兒童：雙唇12cm+(年齡/2)第五頁，共42頁。呼吸機(jī)的準(zhǔn)備連接管路檢查管路模式、參數(shù)、報(bào)警系統(tǒng)注水、調(diào)節(jié)溫濕度第六頁，共42頁。通氣模式分類依據(jù)病人有無自主呼吸，機(jī)械通氣有：控制通氣：（麻醉病人、完全無自主呼吸病人）病人完全被動接受，整個(gè)控制全部由呼吸機(jī)來完成輔助通氣：（對于有部分自主呼吸的病人）由病人觸發(fā)的呼吸機(jī)控制通氣支持通氣支持通氣：由病人觸發(fā)，由病人完成切換。自主呼吸病人可以按自己的需要進(jìn)行呼吸第七頁，共42頁。通氣模式的選擇呼吸機(jī)為病人提供支持的程度。部分完全選擇原則：減少肺損傷的程度；避免過高的壓力引起的氣壓傷；避免過高的容量引起的容量傷（彈性回縮力降低）第八頁，共42頁。

常用呼吸模式

1、間歇正壓通氣（IPPV)

※通過設(shè)置潮氣量VT和頻率f，利用固定的強(qiáng)制分鐘通氣量MV進(jìn)行容量控制通氣，呼吸機(jī)提供全部呼吸功?！m用于自主呼吸消失或很微弱的患者，應(yīng)用于自主呼吸較強(qiáng)患者，則很難達(dá)到自主呼吸的協(xié)調(diào)。第九頁，共42頁。常用呼吸模式2、同步間歇指令通氣(SIMV)

※SIMV是自主呼吸和機(jī)械通氣混合的呼吸模式，由指令呼吸來保證患者的部分通氣量或最低通氣量。

※若在SIMV觸發(fā)窗內(nèi)有自主吸氣并達(dá)到觸發(fā)靈敏度，呼吸機(jī)則同步輸送一次指令通氣。

※若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí)，在觸發(fā)窗結(jié)束后呼吸機(jī)自動給予一次指令通氣。

※呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率、潮氣量或／和壓力進(jìn)行通氣，在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸。

※適用于自主呼吸不足的患者以及在逐漸脫離呼吸機(jī)時(shí)用。第十頁，共42頁。常用呼吸模式3、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

※呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣，使患者在提高的氣道壓力水平下自主呼吸，以便增加功能殘氣量(FRC)

※在脫機(jī)前使用。第十一頁，共42頁。常用呼吸模式4、輔助自主呼吸(ASB)

※病人呼吸觸發(fā)機(jī)器,機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定?！鶎ψ灾骱粑蛔悴∪说膲毫χС帧Ｓ糜谧灾骱粑玫睔饬坎粔虻牟∪?。第十二頁，共42頁。常用呼吸模式5、雙相氣道正壓（BIPAP)

※在整個(gè)呼吸周期中壓力控制通氣和自主呼吸相結(jié)合，并在低壓水平上疊加一個(gè)可調(diào)的支持壓力?？偯糠滞饬縈V中指令通氣部分由吸氣壓Pinsp、PEEP和頻率f設(shè)置。

適用范圍廣泛，從完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均適用。

※在此模式中，患者始終可以自主呼吸。第十三頁，共42頁。常用參數(shù)設(shè)置一、潮氣量VT

按8～10ml/kg設(shè)置。注意：按理想體重而不是實(shí)際體重肺保護(hù)性通氣策略中選擇小潮氣量通氣

6--8ml/kg甚至4--6ml/kg二、吸氣時(shí)間Tinsp按0.8～1.2s設(shè)置。三、呼吸頻率f按10～20次/分設(shè)置。第十四頁，共42頁。

常用參數(shù)設(shè)置四、吸入氧濃度O2※

初始設(shè)置100%，根據(jù)SpO2及血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在60%以下,以免發(fā)生氧中毒。※在急救中如果需要在60%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過24小時(shí)。第十五頁，共42頁。

常用參數(shù)設(shè)置六、自主呼吸壓力支持△Pinsp平臺壓不超過30～35cmH2O；峰壓不超過40cmH2O。七、吸氣壓力Pinsp

設(shè)定應(yīng)在35cmH2O以下，實(shí)際還需要看病人的潮氣量。

第十六頁，共42頁。

常用參數(shù)設(shè)置五、呼氣末氣道正壓PEEP※常用范圍：3～15cmH2O※作用：增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡，改善通氣/灌流比減少分流量

提高血氧分壓第十七頁，共42頁。PEEP的應(yīng)用PEEP是指呼氣末壓力高于外界環(huán)境壓力低水平PEEP：1~5cmH2O，用于存在PEEPi的COPD患者；使用低頻IMV機(jī)械通氣時(shí)中等水平PEEP：5~20cmH2O，用于肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量減少和肺內(nèi)分流增多的ALI/ARDS患者的治療高水平PEEP：>20cmH2O，對少數(shù)ALI/ARDS患者有效第十八頁，共42頁。PEEP的應(yīng)用絕對禁忌證：1、未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸2、其他各種類型的氣壓傷3、支氣管胸膜瘺相對禁忌證：低血容量狀態(tài)單側(cè)肺損傷近期內(nèi)行肺切除顱內(nèi)高壓第十九頁，共42頁。

1.心理護(hù)理2.人工氣道的護(hù)理（1）氣囊管理：a.氣囊壓力一般維持在25~30cmH2Ob.交接班檢查一次，之后4~6h檢查氣囊壓力一次

（2）吸痰:b.吸痰前后給予純氧c.吸痰時(shí)要密切觀察病人的生命體征等情況e.根據(jù)痰液的粘稠度，調(diào)節(jié)濕化強(qiáng)度d.氣囊上滯留物的清除：（1）聲門下吸引術(shù)

（2）氣流沖擊術(shù)e.對于使用PEEP和呼吸道傳染性疾病的患者，最好使用密閉式吸痰管

a.吸痰順序：氣切口——?dú)夤軐?dǎo)管——口鼻腔

應(yīng)用呼吸機(jī)病人的護(hù)理第二十頁，共42頁。

（3）霧化：注意霧化裝置要與吸氣端連接（4）防脫管：

4.呼吸管路的管理（1）呼吸管路每周更換一次。（2）及時(shí)清除呼吸管路4的冷凝水（集水杯要放在呼吸管路的最低位),處理后及時(shí)洗手（3）保持好呼吸管路的密閉性，防漏氣。

*營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對及早撤機(jī)有利，因此應(yīng)及早給予安置保留胃管，管喂流質(zhì)。

應(yīng)用呼吸機(jī)病人的護(hù)理a.妥善固定b.評估患者是否有拔管傾向c.翻身，擦浴等操作時(shí)注意管道安全d.加強(qiáng)巡視，定時(shí)檢查氣管導(dǎo)管插入深度，氣囊壓力

第二十一頁，共42頁。最小閉合容量（MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT）定義：氣囊充氣后吸氣時(shí)無氣體漏出方法：1.將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲2.抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲3.在緩慢注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲優(yōu)點(diǎn)：1.不易發(fā)生誤吸2.不影響潮氣量缺點(diǎn)：比MLT易發(fā)生氣道損傷氣囊充氣后吸氣時(shí)有少量氣體漏出1.同MOV2.抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣聲減少潛在氣道損傷1.易發(fā)生誤吸2.有少量漏氣，可影響潮氣量3.氣囊上氣道粘膜干燥

氣囊的充氣技術(shù)第二十二頁，共42頁。

5.防止誤吸：6.口腔護(hù)理：

7.眼睛的護(hù)理：清潔眼內(nèi)分泌物，每日用金霉素眼膏涂于眼瞼內(nèi)，每日2~3次，然后用保鮮膜覆蓋眼睛8.注意皮膚的護(hù)理、手衛(wèi)生

a.床頭高度保持在30°~45°，防止嘔吐誤吸b.鼻飼前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)c.每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物，注意觀察是否有胃潴留d.有條件的情況下，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵a.每天3~4次b.選擇合適的口腔清洗液c.口腔護(hù)理前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)d.根據(jù)病人的皮膚狀況，選擇合適的固定方式e.每一次口腔護(hù)理后，都要調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管和牙墊的位置

應(yīng)用呼吸機(jī)病人的護(hù)理第二十三頁，共42頁。9.機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)：

b.注意通氣機(jī)的報(bào)警，如有報(bào)警，應(yīng)迅速查明原因及時(shí)排出故障10.撤機(jī)的護(hù)理：在撤機(jī)的過程中鼓勵(lì)患者多做自主呼吸，鍛煉呼吸肌，增強(qiáng)自信告知患者倘在這個(gè)過程中出現(xiàn)困難，一定會有相應(yīng)的呼吸支持，以確保足夠的供氧及通氣。11.氣管插管拔出的護(hù)理：b.先徹底清除氣管及口腔分泌物,然后重新更換吸痰管伸進(jìn)氣管導(dǎo)管繼續(xù)吸引，醫(yī)生放氣囊后，邊拔邊吸c(diǎn).拔管后立即給予吸氧，密切觀察是否有喉梗阻征象出現(xiàn)，包括異常的喘鳴音、吸氣性呼吸困難、呼吸和心率的加快d.告知病人2小時(shí)后才可說話a.備好氣管插管物品a.密切觀察生命體征，神志變化、SPO2、尿量，血?dú)夥治?、通氣模式、參?shù)等，并認(rèn)真做好記錄

應(yīng)用呼吸機(jī)病人的護(hù)理第二十四頁，共42頁。（1）原發(fā)病已基本控制或病情穩(wěn)定（2）營養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開呼吸機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無輔助呼吸機(jī)參與呼吸現(xiàn)象（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml（4）神志清楚、反應(yīng)良好，有咳嗽反射（5）肺部感染控制或基本控制，無痰或少痰（6）氧合良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時(shí)，動脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內(nèi)撤機(jī)指證第二十五頁，共42頁。常見并發(fā)癥及處理（一）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥。

1、導(dǎo)管阻塞

常見原因：A、分泌物、痰、血或異物侵入導(dǎo)管。B、導(dǎo)管折曲、壓扁。C、頭頚扭曲、頭過度后仰，可使導(dǎo)管斜口貼向氣管壁。D、牙墊過細(xì)或堅(jiān)硬度不夠?qū)е鹿芮槐灰П?。呼吸機(jī)表現(xiàn)吸氣峰壓高限報(bào)警。潮氣量、每分通氣量不足。

處理：清除管腔內(nèi)異物、痰痂或更換導(dǎo)管第二十六頁，共42頁。2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管

氣管插管后一般都經(jīng)過兩肺聽診而證明導(dǎo)管前端位于氣管內(nèi)。在使用呼吸機(jī)的過程中，由于固定用的膠布被分泌物弄濕或脫落，使氣管進(jìn)入一側(cè)總支氣管。病人表現(xiàn)有缺O(jiān)2和CO2潴留的征象，聽診兩側(cè)呼吸音不一樣，檢查導(dǎo)管深度與剛插好時(shí)有改變。

處理：將導(dǎo)管向外拔至氣管內(nèi)重新固定牢靠。關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)。注意觀察，插管完后做一標(biāo)記。3、導(dǎo)管脫出

由于固定不牢或病人頭頸活動幅度大、翻身不注意、燥動、嗆咳等，使導(dǎo)管脫出。燥動病人不合作，有時(shí)自己將導(dǎo)管拔出。一旦發(fā)生對于有第二十七頁，共42頁。

處理：若發(fā)生于有自主呼吸的病人危險(xiǎn)性不太大，但若無自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停。應(yīng)立即用面罩或簡易人工呼吸器，準(zhǔn)備重新氣管插管。對于氣管切開的病人。若迅速經(jīng)切開口插入導(dǎo)管困難，也應(yīng)立即用面罩或簡易人工呼吸器緊閉給氧，為防止且開口漏氣，可暫時(shí)用紗布壓住切口，待缺氧緩解后再插入導(dǎo)管，必要時(shí)先從口腔插入氣管導(dǎo)管人工通氣，再從切開口插管，然后拔除經(jīng)口氣管導(dǎo)管。

4、氣管粘膜潰瘍

發(fā)生原因：A.最常見為氣囊充氣過多。壓力太高，壓迫氣管壁形成缺血性粘膜潰瘍或壞死，嚴(yán)重者可累及環(huán)狀軟骨,穿透氣管壁，甚至侵蝕大血管,造成致命出血。第二十八頁，共42頁。B.導(dǎo)管固定不牢。呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力變化引起管道伸縮,牽動氣管導(dǎo)管上下移動，發(fā)生物理摩擦，造成粘膜損傷。C.導(dǎo)管固定不正，尖端頂住局部粘膜，引起潰瘍壞死，日后形成疤痕，致聲音撕啞，D.吸痰不當(dāng)：吸引負(fù)壓過大，吸痰次數(shù)過頻，抽動過快。濕化不足等可使粘膜損傷。F.粘膜繼發(fā)感染。

應(yīng)針對以上原因進(jìn)行預(yù)防。5、氣囊漏氣表現(xiàn)為潮氣量每分通氣量的低限報(bào)警，患者表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2儲留。原因?yàn)闅饽覊毫Σ粔蚧驓饽移茡p。

處理：壓力不夠，可經(jīng)氣囊內(nèi)再少量注氣。如果是氣囊破損，即更換插管或切開導(dǎo)管。應(yīng)急措施，可暫時(shí)增加通氣量。第二十九頁，共42頁。6.食管氣管瘺（二）機(jī)誡通氣直接引起的并發(fā)癥

1.氣壓傷

由于氣道壓力和潮氣量過高,吸氣流速過快,吸氣時(shí)間過長,未發(fā)現(xiàn)的肺大泡,導(dǎo)致肺泡過度膨脹,甚至破裂,臨床以氣胸,縱膈氣腫,皮下氣腫等形式出現(xiàn).如發(fā)現(xiàn)患者突然大汗淋漓,焦慮不安,呼吸急促,頸靜脈怒張,血壓降低等時(shí),需立即通知醫(yī)生,準(zhǔn)備好搶救物品,閉式引流用物等。

2.通氣不足

a.氣囊漏氣、呼吸機(jī)管道連接不緊b.呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或出現(xiàn)故障c.明顯人機(jī)對抗,影響通氣效果。

處理:

針對原因進(jìn)行預(yù)防處理。第三十頁，共42頁。3.通氣過度或呼吸性堿中毒

a.控制呼吸時(shí),每分通氣量(MV)過大,大于12L/分。b.輔助呼吸時(shí)自主通氣增多,而機(jī)械輔助量又沒有及時(shí)減少,使總的通氣量增多。

處理:

根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整通氣量,尤其是對于自主呼吸漸加強(qiáng)的病人。己發(fā)生通氣過度,應(yīng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量,或適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑以抑制自主呼吸。4.低血壓、休克、心輸出量減少(三).肺部感染長時(shí)間呼吸機(jī)治療,常發(fā)生呼吸道和肺部感染。一方面,患者機(jī)體衰弱,抵抗力下降。第三十一頁，共42頁。

另一方面,氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道屏障,削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動,損傷上皮導(dǎo)致炎癥反應(yīng),抑制吞咽,惡化口腔衛(wèi)生等不利影響均增加氣道細(xì)菌定植和感染機(jī)會,吸痰時(shí)無菌操作不嚴(yán),呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán),廣譜抗生素的應(yīng)用等均可導(dǎo)致肺部感染。

第三十二頁，共42頁。

常見報(bào)警原因---氣道壓力偏高病人因素原因措施氣道阻力增加、分泌物增多、氣道痙攣、異物、氣道內(nèi)腫瘤，狹窄有效吸痰、加強(qiáng)氣道護(hù)理，減少對氣道的刺激、予平喘治療導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出，病人自行拔管妥善固定、每班記錄氣管導(dǎo)管深度、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥、使用約束帶人機(jī)對抗使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑氣管導(dǎo)管被咬扁，氣囊疝，肺情況的改變針對原因處理第三十三頁，共42頁。

常見報(bào)警原因---氣道壓力高呼吸機(jī)因素原因措施呼吸機(jī)管道折疊、受壓、管道內(nèi)有積水選擇長度、軟硬度合適的管道、調(diào)整導(dǎo)管位置、及時(shí)清倒管路內(nèi)積水呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)根據(jù)病人情況設(shè)置報(bào)警限值吸氣或呼氣活瓣故障常見于為病人進(jìn)行霧化吸入時(shí)，藥物可以在呼氣閥或吸氣管內(nèi)的過濾器上積聚，使流經(jīng)此回路的氣體受阻及時(shí)更換呼吸機(jī)保證患者安全、霧化時(shí)關(guān)閉濕化器,必要時(shí)關(guān)閉流量傳感器第三十四頁，共42頁。常見報(bào)警原因---氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等病人因素原因措施氣囊漏氣氣囊充氣不足或破裂套囊適量充氣或更換導(dǎo)管面（鼻）罩密閉不嚴(yán)（見于無創(chuàng)性機(jī)械通氣病人）選擇適合的面（鼻）罩，密封氣囊適度充氣保持臉部的清潔，對有義齒的病人，應(yīng)當(dāng)佩戴義齒。采用三點(diǎn)或四點(diǎn)固定方法。做好病人解釋、教育工作第三十五頁，共42頁。常見報(bào)警原因---氣道壓偏低、分鐘通氣量低、泄漏等呼吸機(jī)因素原因措施呼吸機(jī)管道脫離將通氣系統(tǒng)重新接上病人回路的漏氣（管道、濕化器、呼出閥）檢查漏氣部位并接好低壓報(bào)