神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：出血性腦血管病

出血性腦血管病

（腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）

第一節(jié)腦出血腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指原發(fā)性、非外傷性、腦實質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20%-30%。一.病因及發(fā)病機制1.病因:高血壓合并細小動脈硬化（60%）其它:動脈瘤、動靜脈血管畸形（30%）、腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病、等2.發(fā)病機制腦動脈特點：外彈力層缺失；外層結(jié)締組織、中層肌細胞較少長期高血壓：玻璃樣變性、纖維素樣壞死微小動脈瘤血管破裂出血

豆紋動脈二.病理出血部位:基底節(jié)區(qū)(殼核、內(nèi)囊)70%

腦葉、腦干、小腦各占10%好發(fā)的血管:豆紋動脈（大腦中動脈）42%

腦橋支（基底動脈）16%

丘腦支（大腦后動脈）15%

小腦上動脈（基底動脈）12%

其它15%病理檢查可見：出血側(cè)半球腫脹、充血；出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液或血塊，周圍是壞死腦組織及炎性細胞浸潤

血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，甚至引起腦組織和腦室移位、變形，形成腦疝。小腦幕疝中心疝枕骨大孔疝

急性期后血塊溶解，膠質(zhì)增生，出現(xiàn)膠質(zhì)瘢痕/中風囊三.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血

1.多見于50-70歲、男性

2.冬春季、活動或激動時

3.突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高，數(shù)分鐘/數(shù)小時達高峰，甚至昏迷。

常見臨床特點：

基底節(jié)出血：三偏癥，失語、體象障礙，等腦橋出血：量少且一側(cè)者出現(xiàn)交叉癱；量大波及雙側(cè)者迅速出現(xiàn)昏迷、死亡。腦葉出血：頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，各葉的局灶征，意識障礙少見。

小腦出血：突發(fā)眩暈，頻繁嘔吐，持續(xù)枕部疼痛，眼震，行走不穩(wěn)。腦室出血：量少僅部分腦室出血，癥狀酷似SAH。

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動/感覺障礙偏盲癲癇殼核最常見正?？床≡顐?cè)偏癱、偏感常見/丘腦常見小，遲鈍看鼻尖偏感短期/腦葉少見正常正常//病灶側(cè)偏癱//偏感常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣看患肢四肢癱//小腦延遲出現(xiàn)小晚期受損共濟失調(diào)/

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腦室可見正常正常///四.輔助檢查

1.CT檢查首選

2.MRI檢查隨出血時間變化；可鑒別陳舊性出血

3.DSA檢查血管異常，判斷出血原因

4.CSF檢查應(yīng)注意有腦疝風險

5.其他檢查血液生化、凝血功能等檢查五.診斷及鑒別診斷1.診斷：中老年高血壓患者；活動或激動時;

突然出現(xiàn)局灶癥狀；伴有頭痛、嘔吐、意識障礙；CT檢查2.鑒別診斷：（1）梗死后出血;（2）外傷性腦出血（3）腦出血昏迷與全身性疾病所至昏迷的鑒別（如糖尿?。?）其它原因所致的出血（如血液?。┝?治療挽救病人生命降低殘疾程度減少復(fù)發(fā)率1.內(nèi)科治療（1）一般處理：監(jiān)測生命體征:T、P、R、Bp、瞳孔、意識營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡：（2）降低顱內(nèi)壓：甘露醇、利尿劑、甘油果糖、人血白蛋白（3）止血:3小時內(nèi)，6-氨基己酸、止血芳酸（4）亞低溫治療：（5）防治并發(fā)癥：感染：應(yīng)激性潰瘍：稀釋性低鈉血癥：抗利尿激素分泌減少腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過高癇性發(fā)作：中樞性高熱：下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞：2.外科治療：去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)3.康復(fù)治療：七.預(yù)后死亡率40%

與出血量、部位、病因、全身情況有關(guān)腦干、丘腦、大量腦室出血預(yù)后差第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。又稱原發(fā)性SAH。占急性腦卒中的10%左右。一.病因及發(fā)病機制

1.病因（1）顱內(nèi)動脈瘤：50-80%

先天性粟粒樣動脈瘤(75%)

（2）血管畸形：10%

動靜脈畸形（AVM,80%）（3）其它：Moyamoya病、瘤卒中、血液病、抗凝治療并發(fā)癥，等2.發(fā)病機制粟粒樣動脈瘤：與遺傳及發(fā)育缺陷有關(guān)

>5-7mm易出血動靜脈畸形：胚胎期發(fā)育異常腫瘤：侵蝕血管所致二.病理及病理生理1.病理:80-90%的粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)，多為單個；20%為多個。40%30%20%

1.病理：出血沉積于腦底池，呈紫紅色，蛛網(wǎng)膜及軟腦膜增厚，腦白質(zhì)水腫，皮質(zhì)可見斑塊狀缺血灶。2.病理生理（1）頭痛：血液刺激、顱內(nèi)高壓（2）意識障礙：腦血流急劇下降（3）腦積水：阻塞性、交通性（4）顱內(nèi)壓增高：（5）局灶性腦功能障礙：血管痙攣（6）下丘腦功能紊亂：發(fā)熱、心律失常、高血糖等三.臨床表現(xiàn)

1.誘因：激動、用力、排便等

2.年齡：10-40歲多為動靜脈畸形破裂；

40-60歲多為粟粒樣動脈瘤破裂

3.劇烈頭痛:伴嘔吐、短暫意識喪失。“刀劈樣”

4.腦膜刺激癥：

5.眼部癥狀：玻璃體下出血、眼瞼下垂

6.精神癥狀：譫妄、幻覺7.其他：腦心綜合征、消化道出血、等8.局灶性神經(jīng)癥狀，提示出血部位：大腦前動脈瘤—精神癥狀大腦中動脈瘤—偏癱、偏感、癇性發(fā)作后交通動脈瘤——

單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹9.60歲以上老年人，癥狀不典型10.常見并發(fā)癥：（1）再出血：20%動脈瘤破裂后10-14日再出血（2）腦血管痙攣：早發(fā)性：出血后即出現(xiàn)，數(shù)小時內(nèi)緩解遲發(fā)性：出血后3天-3周，10-14天為高峰期（3）急性或亞急性腦積水1周內(nèi)；數(shù)周后（4）其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥四.輔助檢查1.頭顱CT：首選2.頭顱MRI：3.腰椎穿刺：均勻一致血性腦脊液4.頭部DSA：5.頭部TCD：6.其他：五.診斷及鑒別診斷1.診斷：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸強、意識障礙、無局灶神經(jīng)體征；CT檢查2.鑒別診斷（1）高血壓性腦出血（2）顱內(nèi)感染（3）瘤卒中六.