神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件：癲癎（epilepsy）

西方“可能與人類本身一樣古老”古希臘2500年前即有記載中國2千年前中醫(yī)已有癲、癎、狂的描述癲癎發(fā)生于所有國家、種族許多著名歷史人物受癲癎折磨圣女貞德詩人拜倫小說家狄更斯羅馬凱撒大帝發(fā)明家諾貝爾軍事家拿破侖神經(jīng)系統(tǒng)最常見疾病之一年發(fā)病率：(50～70)/10萬年患病率：5‰我國有患者900萬以上每年新發(fā)癲癇患者65～70萬30%為難治性癲癎，我國至少200萬以上癲癎（epilepsy）是各種原因?qū)е碌拇竽X神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合癥，具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。異常放電神經(jīng)元所在位置及波及范圍的差異，導(dǎo)致患者的發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為運動、感覺、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之。癎性發(fā)作（seizure）臨床上每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癎性發(fā)作，一個患者可有一種或多種形式的癎性發(fā)作。不能稱之為癲癎發(fā)作：身體其他部位的神經(jīng)元（如三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元或脊髓前角神經(jīng)元）異常和過度放電者；正常人由于感冒、發(fā)熱、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒后的戒斷、睡眠不足和心理壓力等，有時也會引起單次發(fā)作，但上述情況都不能診斷為癲癎。

關(guān)于神經(jīng)元異常放電起源需區(qū)分的兩個概念癲癎病理灶（lesion）：是癲癎發(fā)作的病理基礎(chǔ)，指可直接或間接導(dǎo)致癎性發(fā)作的腦組織形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常致癎灶（seizurefocus）：是腦電圖上一個或多個最明顯的癎性放電部位。

（一）病因分類

1、特發(fā)性癲癎2、癥狀性癲癎（常見病因）3、隱源性癲癎約占全部癲癎的60～70%

特發(fā)性癲癇的特點發(fā)病與年齡相關(guān)性強，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對稀少腦電圖檢查背景活動正常一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神運動發(fā)育及智力正常神經(jīng)放射檢查無異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈

癥狀性癲癇的特點年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癇較為明確的病因發(fā)作相對較多，甚至癲癇連續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動欠正?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽性體征及影象學(xué)異常部分病人有精神運動障礙及智力異常部分病人難治（二）發(fā)病機制癲癎發(fā)作的發(fā)生機制十分復(fù)雜，迄今尚未完全闡明

電生理本質(zhì)：是神經(jīng)元過度同步放電的結(jié)果，離子通道異常所致。

（二）發(fā)病機制遺傳：可影響癲癇易患性，特發(fā)性癲癎患者近親中患病率為2～6%

特殊類型定位影響功能全身性癲癎伴發(fā)熱19q13.1鈉通道夜間額葉癲癎20q13.2鈣通道良性新生兒驚厥20q13.3鉀通道（二）發(fā)病機制軸突發(fā)芽：海馬硬化的病理改變中發(fā)現(xiàn)有苔鮮狀纖維發(fā)芽（MFSmossy-fibersprouting），軸突發(fā)芽可能是神經(jīng)元異常放電的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。（二）發(fā)病機制神經(jīng)遞質(zhì)：

氨基丁酸（GABA）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要抑制性遞質(zhì)，

谷氨酸是腦內(nèi)主要興奮性遞質(zhì)，腦內(nèi)這兩種神經(jīng)遞質(zhì)功能的失衡可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作。年齡：多種特發(fā)性癲癎的外顯率與年齡有密切關(guān)系。內(nèi)分泌改變：妊娠癲癎經(jīng)期性癲癇覺醒與睡眠周期：覺醒癲癎(GTCS)睡眠癲癎(伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇)。其它：過度換氣對失神發(fā)作；過度飲水對強直陣孿發(fā)作；閃光對肌陣孿發(fā)作均有誘發(fā)作用。癲癎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有多種分類方法：按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；按發(fā)病形式可分為全身性和部分性；按發(fā)作頻率可分為孤立性、反復(fù)性、持續(xù)性；1、全面性發(fā)作（generalizedseizures）2、部分性發(fā)作（partialseizures）3、難以分類的發(fā)作（1）強直-陣攣性發(fā)作（2）失神發(fā)作（3）強直發(fā)作（4）陣攣發(fā)作（5）肌陣攣發(fā)作（6）失張力發(fā)作（1）強直-陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）：（a）先兆期：有的患者可有先兆，在意識喪失前感到胃部不適、頭暈等。

（b）強直期：（c）陣攣期：（d）發(fā)作后期：（1）強直-陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）：（b）強直期：患者突然意識喪失，跌到在地，表現(xiàn)為全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮。眼肌收縮可上瞼抬起、眼球上竄；咀嚼肌收縮可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、口吐白沫，可咬破舌尖；喉肌和呼吸肌收縮可致患者尖叫一聲，呼吸停止；頸部和軀干肌肉強直性收縮致頸和軀干先屈曲后反張；上肢可上舉后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收屈前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持續(xù)10～20秒后進入陣攣期。（1）強直-陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）：（c）陣攣期：肌肉呈交替性收縮與松弛，一張一弛交替性抽動，陣攣頻率由快變慢，松弛期逐漸延長，本期持續(xù)約30～60秒或更長；最后一次強烈陣攣后，抽搐突然終止，所有肌肉松弛，進入發(fā)作后期。

以上兩期均可發(fā)生舌咬傷，并伴呼吸停止、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多、Babinski征可為陽性。（1）強直-陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）：（d）發(fā)作后期：尚有短暫陣攣，以面肌和咬肌為主，導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，可發(fā)生舌咬傷。后期全身肌肉松弛，括約肌松弛，尿液自行流出可發(fā)生尿失禁。呼吸首先恢復(fù)，隨后心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，意識逐漸蘇醒，自發(fā)作至意識恢復(fù)約歷時5～15分鐘；清醒后常感到頭昏、頭痛、全身酸痛和疲乏無力，對抽搐全無記憶。強直陣攣發(fā)作腦電圖

注：示全腦暴發(fā)性高幅棘慢波、多棘慢波

（2）失神發(fā)作（absenceseizure）：

(a)典型失神：通常稱為小發(fā)作。表現(xiàn)意識短暫中斷，病人停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，狀如“愣神”，約5～10秒，無先兆和局部癥狀；可伴有簡單的自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，一般不會跌倒，手中持物可能墜落，事后對發(fā)作全無記憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次；發(fā)作時EEG呈雙側(cè)對稱3Hz棘-慢波或多棘-慢波。

典型失神發(fā)作

注：示暴發(fā)性兩半球同步的高幅3Hz棘慢波（2）失神發(fā)作（absenceseizure）：

(b)不典型失神：起始和終止均較典型失神緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣攣；EEG示較慢2～2.5Hz不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波，背景活動異常。（3）強直性發(fā)作(tonicseizure)：（4）陣攣性發(fā)作(clonicseizure)：（5）肌陣攣發(fā)作（myoclonicseizure）：（6）失張力發(fā)作（atonicseizure）：

是姿勢性張力喪失所致。部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致點頭、張口、肢體下垂（持物墜落）或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘，時間短者意識障礙可不明顯，發(fā)作后立即清醒和站起。EEG示多棘-慢波或低電位活動。

（6）失張力發(fā)作（atonicseizure）：1、全面性發(fā)作（generalizedseizures）2、部分性發(fā)作（partialseizures）3、難以分類的發(fā)作（1）簡單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（complexpartialseizure,CPS）（3）繼發(fā)全面性發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)

a.運動性發(fā)作

b.感覺性發(fā)作

c.自主神經(jīng)性發(fā)作

d.精神性發(fā)作

①僅為局灶性運動發(fā)作：②杰克遜發(fā)作（Jacksonseizure）：③旋轉(zhuǎn)性發(fā)作：④姿勢性發(fā)作：為一側(cè)上肢外展、肘部屈曲、頭向同側(cè)扭轉(zhuǎn)、眼睛注視著同側(cè)⑤發(fā)音性發(fā)作：為不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制

Todd癱瘓：較嚴(yán)重的部分運動性發(fā)作后，發(fā)作部位可遺留暫時性的癱瘓。持續(xù)性的部分性癲癎持續(xù)狀態(tài)：局部抽搐偶然可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日甚至數(shù)周，則形成持續(xù)性部分性癲癎。

a.運動性發(fā)作

b.感覺性發(fā)作

c.自主神經(jīng)性發(fā)作

d.精神性發(fā)作

①軀體感覺性發(fā)作：②視覺性發(fā)作：③聽覺性發(fā)作：④嗅覺性發(fā)作：⑤味覺性發(fā)作：⑥眩暈性發(fā)作：a.運動性發(fā)作

b.感覺性發(fā)作

c.自主神經(jīng)性發(fā)作

d.精神性發(fā)作

癥狀復(fù)雜多樣：口角流涎、上腹部不適感或壓迫感，“氣往上沖”的感覺、腸鳴、嘔吐、尿失禁、面色或口唇蒼白或潮紅、出汗、豎毛極為少見，常常是繼發(fā)或作為復(fù)雜部分性發(fā)作一部分起源于島葉、間腦及其周圍（邊緣系統(tǒng)等）容易影響意識，繼發(fā)復(fù)雜部分性發(fā)作a.運動性發(fā)作

b.感覺性發(fā)作

c.自主神經(jīng)性發(fā)作

d.精神性發(fā)作

①發(fā)作性情感障礙：無名恐懼、猶豫、欣快、憤怒②發(fā)作性記憶障礙：如似曾相識、似不相識、快速回憶③發(fā)作性錯覺：視物變形、變大、變小④復(fù)雜幻覺等

病灶位于邊緣系統(tǒng)，可單獨出現(xiàn)，但常為復(fù)雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面強直-陣攣發(fā)作。精神運動型發(fā)作，右顳區(qū)單個低幅棘波及棘慢波放電（1）簡單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（complexpartialseizure,CPS）（3）繼發(fā)全面性發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)也稱精神運動性發(fā)作：

因其病灶大多在顳葉，又稱顳葉癲癎，但也可見于額葉、嗅皮質(zhì)等部位。以嗅覺先兆起始的復(fù)雜部分性發(fā)作又稱為鉤回發(fā)作。其主要特征是有意識障礙，多數(shù)自單純部分性發(fā)作開紿，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥。常見的自動癥包括：口咽自動癥：反復(fù)咀嚼、舔舌、吞咽等手足自動癥：反復(fù)搓手、不斷穿衣、脫衣等語言自動癥：自言自語、叫喊、唱歌等行為自動癥：游走、奔跑、無目的的開門、關(guān)門等

自動癥并非復(fù)雜部分性發(fā)作所特有，在其他癲癇發(fā)作類型中也可出現(xiàn)，機制可能為高級控制功能解除，原始自動行為的釋放。也稱精神運動性發(fā)作：因其病灶大多在顳葉，又稱顳葉癲癎。但也可于額葉等部位的病變。以嗅覺先兆起始的復(fù)雜部分性發(fā)作又稱為鉤回發(fā)作。其主要特征是有意識障礙，多數(shù)自單純部分性發(fā)作開紿，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥。（1）簡單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（complexpartialseizure,CPS）

（3）繼發(fā)全面性發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可范化為全面性強直陣攣發(fā)作1、全面性發(fā)作（generalizedseizures）2、部分性發(fā)作（partialseizures）3、難以分類的發(fā)作因資料不全而不能分類的發(fā)作,以及所描述的類型迄今尚無法歸類者癲癎綜合征：由一組具有相似癥狀和體征所組成的特定的癲癎現(xiàn)象伴中央-顳部棘波的良性兒童期癲癎伴枕區(qū)放電的良性兒童期癲癎West綜合征Lennox-Gastaut綜合征伴中央-顳部棘波的兒童良性癲癎（benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike）

是兒童期最常見的癲癎類型之一。3-13歲起病，9-10歲為發(fā)病高峰。大多數(shù)病例僅在睡眠中發(fā)作，并且發(fā)作稀疏，為部分性運動或者感覺發(fā)作，主要累及一側(cè)口面部、舌部以及上肢，偶爾全面化。預(yù)后良好，青春前期有自我緩解的趨勢。EEG的特征為一側(cè)中央顳部棘波，多為雙相形態(tài)，并且在睡眠中頻繁出現(xiàn)。兒童良性枕葉癲癎（benignchildhoodoccipitalepilepsy）

以視覺癥狀包括黑朦、閃光、視幻覺等為特征性發(fā)作表現(xiàn)，可以有嘔吐、頭痛以及頭眼的偏轉(zhuǎn)，并可以繼發(fā)復(fù)雜部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。根據(jù)發(fā)病年齡的不同，可以區(qū)分為早發(fā)型（earlyonset，Panayioltopoulos型）或者晚發(fā)型（lateonset，Gastaut型）。EEG顯示一側(cè)或者雙側(cè)枕區(qū)和后顳部高幅棘波或尖波，大多在閉目時出現(xiàn)，睜眼時消失。預(yù)后相對良好，有自限性。嬰兒痙攣（West綜合征）：出生后1年內(nèi)起病，3-7月為發(fā)病高峰，男孩多見。大多數(shù)可以找到明確的腦損傷因素，例如圍產(chǎn)期損傷、遺傳代謝疾病、發(fā)育異常等，結(jié)節(jié)性硬化是常見病因。臨床以頻繁的點頭發(fā)作為特征，多出現(xiàn)在覺醒后。EEG特征為高幅失律。本綜合征愈后差，精神運動發(fā)育遲滯，為難治性類型。West綜合癥6個月嬰兒有左后顱凹發(fā)育不良，肌張力降低和痙攣發(fā)作。EEG示高度失律（發(fā)作間期）高度失律被突然電壓的抑制（很低電壓的慢活動）所打斷，同時伴有上肢的屈曲痙攣。Lennox-Gastaut綜合征（LGS）也為年齡相關(guān)性癲癎。多發(fā)生于1-8歲兒童。病因與West綜合征類似，少部分由West綜合征演變而來?；純褐悄馨l(fā)育遲滯，發(fā)作形式多樣并且頻繁，包括強直發(fā)作、非典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作等多種形式發(fā)作，發(fā)作時容易猝倒。發(fā)作間歇期EEG表現(xiàn)為1-2.5Hz的棘慢復(fù)合波，睡眠中可有快波節(jié)律。預(yù)后差，也為兒童期的難治性類型。睡眠描記中出現(xiàn)高波幅快節(jié)律1-2.5Hz的棘慢復(fù)合波診斷包括：

1、是不是癲癎2、是哪一型癲癎3、查明引起癲癎的病因病史和體檢：完整和詳盡的病史對癲癇的診斷、分型和鑒別診斷具有非常重要的意義。輔助檢查：

1.腦電圖：常規(guī)頭皮腦電僅能記錄到49.5%的癇樣放電，重復(fù)3次可將陽性率提高到52%。

2.神經(jīng)影像學(xué)檢查按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；按發(fā)病形式可分為全身性和部分性；按發(fā)作頻率可分為孤立性、反復(fù)性、持續(xù)性；按對藥物治療的效果還有難治性等。病史：起病年齡，發(fā)作的詳細(xì)過程；既往史中母親妊娠是否異常、有無用藥，圍生期是否異常，過去是否換過重大疾??；有無家族史等。

查體：完善的全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體是必須的。輔助檢查：

實驗室檢查：如肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、腦脊液；

神經(jīng)電生理定位：EEG、video-EEG；

神經(jīng)影像學(xué)定位：CT、MRI、f-MRI、PET暈厥癔病性發(fā)作偏頭痛屏氣發(fā)作器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀

暈厥

癲癎誘因精神緊張、焦慮、疼痛等無上述誘因體位站立或坐位各種體位主要癥狀意識喪失，無明顯抽搐，肌張力不高意識喪失，強直陣攣發(fā)作，肌張力強直伴隨癥狀面色蒼白，兩眼微睜或閉著，大汗，心率減慢，舌咬傷及尿失禁罕見面色青紫，兩眼上翻，出汗不明顯，常伴舌咬傷及尿失禁EEG多正常,可又非特異性慢波癲癎樣放電

癔病

癲癎性別年齡青年女性各年齡激惹性格多見少見發(fā)作場合有精神誘因及有人在場任何情況下，白天或晚上發(fā)作多樣化、戲劇化刻板意識喪失無有伴隨癥狀兩眼緊閉，眼球亂動面色蒼白或發(fā)紅，無摔傷、舌咬傷及尿失禁兩眼上翻或斜向一側(cè)，面色青紫，有摔傷、舌咬傷及尿失禁持續(xù)時間長，可達數(shù)小時短，約1～2分鐘終止方式需安慰及暗示治療自行停止瞳孔正常，對光發(fā)射存在散大，對光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癲癎樣放電

偏頭痛

癲癎先兆癥狀持續(xù)時間較長相對較短視幻覺多為閃光、暗點、偏盲視物模糊除閃光、暗點外，有的為復(fù)雜視幻覺主要癥狀劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐強直陣攣發(fā)作意識喪失少見多見持續(xù)時間較長，幾小時或幾天較短，幾分鐘精神記憶障礙無或少見多見EEG非特異性慢波癲癎樣放電屏氣發(fā)作癲癎發(fā)作明顯誘因如驚嚇、疼痛或發(fā)怒無發(fā)作時間清醒時清醒、睡眠均可發(fā)生呼吸暫停均出現(xiàn)不一定紫紺與驚厥關(guān)系先紫紺后驚厥驚厥后紫紺角弓反張常見偶見EEG正常異常先天性心臟病引起的青紫發(fā)作：心臟的檢查等有助于鑒別嚴(yán)重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強直發(fā)作：表現(xiàn)為角弓反張樣；在臨床分析的基礎(chǔ)上，EEG能夠及時地排除鑒別破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作：病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價值癲癎是可治性疾病，預(yù)后大多良好

治療目的:

1.控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)；

2.長期治療無明顯不良反應(yīng)；

3.使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會功能。治療手段：藥物治療，手術(shù)治療明確病因者應(yīng)積極治療病因a.何時開始用藥b.合理選藥c.單藥治療d.合理的多藥治療e.給藥方法f.給藥方案個體化g.換藥、減停藥原則

2、藥物治療單次癎樣發(fā)作

人一生中偶發(fā)一次癲癇的幾率高達5%，且39%癲癇患者有自發(fā)性緩解傾向確定是否用藥

1.首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作一次者，可在告知抗癲癇藥的不良反應(yīng)和不經(jīng)治療的可能后果的情況下，根據(jù)患者和家屬的意愿，酌情選擇用藥或不用藥。

2.發(fā)作間期腦電圖明顯異常；影像學(xué)有明確病因；癲癇綜合癥等存在高復(fù)發(fā)率風(fēng)險時，可以選擇用藥。2次以上發(fā)作半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)治療但有明確促發(fā)因素如高熱驚厥、酒精或藥物戒斷性發(fā)作，一般不主張開始治療

根據(jù)發(fā)作類型和綜合征的選擇用藥

70-80%新發(fā)癲癇可以通過服用一種AED控制發(fā)作

全面性癲癎首選藥物為丙戊酸鈉部分性癲癇首選藥物為卡馬西平外傷性癲癎首選藥物為苯巴比妥

West綜合癥首選藥物為類固醇強調(diào)單藥治療的原則如果一種一線藥物已達最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可換另一種一線或二線藥物治療如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癎的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。最低有效劑量：從小劑量開始，緩慢增量至最大限度的控制癲癇發(fā)作而無不良反應(yīng)或反應(yīng)較輕。約20%患者經(jīng)過兩次單藥治療后仍不能很好控制

合理的多藥聯(lián)合治療

在最低程度增加不良反應(yīng)的前提下，獲得最大程度的發(fā)作控制不宜合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同、作用相似的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮盡量避開副作用相同的藥物合用，如苯妥英鈉與丙戊酸鈉合用會加重肝臟的損害合并用藥時要注意藥物的相互作用，如一種藥物的肝酶誘導(dǎo)作用可加速另一種藥物的代謝從小劑量開始，逐漸調(diào)整到既能控制發(fā)作又不產(chǎn)生中毒反應(yīng)的劑量--血藥濃度監(jiān)測為依據(jù)已有效控制發(fā)作，但血藥濃度在有效濃度之下,不需增加劑量未有效控制，濃度在有效藥濃度范圍下限，無毒性反應(yīng)—適當(dāng)增加劑量未有效控制，已達有效藥濃度高限—需換藥或加藥

出現(xiàn)不良反應(yīng)，無論血藥濃度是否超過有效藥濃度，均應(yīng)減量

1.充分了解病人的依從性；

2.根據(jù)不同的病人選擇；

3.盡量避免藥物的副反應(yīng)；

4.注意藥物的相互作用，調(diào)整用藥劑量f.給藥方案個體化確認(rèn)一種AED無效，需要換另一種AED時，宜遞減舊藥，遞增新藥至少有5-7天過渡一般3-5年沒有發(fā)作方可考慮減停AED，但仍然面臨停藥后再次發(fā)作的風(fēng)險，在決定是否停藥之前應(yīng)評估再次發(fā)作的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經(jīng)影像學(xué)異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者，復(fù)發(fā)率明顯升高，應(yīng)延長服藥時間。緩慢逐漸減量為宜：一般需1-1.5年卡馬西平（Carbamazepine－CBZ)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)苯妥英鈉（Phenytoin－PHT)撲癎酮（Primidone－PRM)丙戊酸鈉（Sodiumvalproate－VPA)非氨脂（Felbamate－FBM)加巴噴?。℅abapentin－GBP)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)奧卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加賓（Tiagabine－TGB)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）AED作用機制：

1.影響Na+、Cl-、Ca+等離子通道，影響神經(jīng)元細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，提高興奮閾，如卡馬西平、苯妥英鈉；2.促進GABA的分泌或與其結(jié)構(gòu)類似，如丙戊酸鈉、加巴噴丁發(fā)作類型

一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物強直陣攣VPALEV、TPMPB、PHT失神VPA、LTGCBZ、OXC、PB、GBP肌陣攣VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP強直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失張力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性（有/無繼發(fā)全面性）CBZ、VPA、OXC、LTGLEV、GBP、TPM、ZNSPHT、PB癲癎綜合征

一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物伴枕部爆發(fā)活動的兒童良性癲癎VPA、CBZ、LTG、OXCLEV、TPM伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癎VPA、CBZ、LTG、OXCLEV、TPM嬰兒痙攣類固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXCLennox-Gastaut綜合癥VPA、TPMLEV、CZPCBZ、OXCAED不良反應(yīng)的觀察

1.大多數(shù)AED都有不同程度的不良反應(yīng)，應(yīng)用抗癲癇藥物前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后還需每月檢測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能，至少持續(xù)半年。

2.不良反應(yīng)包括劑量相關(guān)性、特異性、慢性及致畸性。以劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見，通常發(fā)生于用藥初始或增量時，與血藥濃度有關(guān)。3.多數(shù)常見的不良反應(yīng)為短暫性，緩慢減量可明顯減少。

4.多數(shù)AED為堿性，飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。較大劑量于睡前服用可減少白天鎮(zhèn)靜作用。藥物劑量相關(guān)的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)副作用對妊娠的影響卡馬西平復(fù)視、頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、stevens－Johnson綜合征、肝損害FDA妊娠安全分級D級能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征肝毒性（尤其在2歲以下的兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸鈉腦病FDA妊娠安全分級D級能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及新生兒出血苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動、易激惹（見于兒童）、攻擊行為、記憶力下降少見皮膚粗糙、性欲下降、突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，焦慮、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝炎FDA妊娠安全分級D級能透過胎盤屏障，可發(fā)生新生兒出血藥物劑量相關(guān)的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)副作用對妊娠的影響苯妥英鈉眼球震顫、共濟失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨幼紅細(xì)胞性貧血齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎縮、性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)病、Stevens－Johnson綜合征、肝毒性FDA妊娠安全分級D級能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)致胎兒頭面部畸形、心臟發(fā)育異常、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血托吡酯厭食、注意力、語言、記憶障礙、感覺異常、無汗腎結(jié)石、體重下降急性閉角性青光眼（罕見）FDA妊娠安全分級C級拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激惹皮疹、Stevens－Johnson綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血FDA妊娠安全分級C級左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征較少無報告FDA妊娠安全分級C級肝酶誘導(dǎo)作用：苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥肝酶抑制作用：丙戊酸鈉、托吡酯藥物相互作用基礎(chǔ)AEDs添加AEDs相互作用結(jié)果建議LTGVPALTG半衰期延長、血漿濃度升高降低LTG的起始劑量，以免發(fā)生皮疹CBZVPA抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導(dǎo)致CBZ主要副作用的物質(zhì)）可能導(dǎo)致惡心、疲乏加重，尤其在兒童，如果出現(xiàn)，CBZ需減量PHTTPMTPM降低PHT的清除率，PHT濃度升高如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)，減少PHT劑量CBZPB增加CBZ的代謝，降低CBZ的濃度可能需要更大的劑量CBZLTG藥效學(xué)的相互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性（頭暈、惡心、復(fù)視等），可減少CBZ的劑量其它非AEDsAEDs相互作用潛在的臨床后果口服避孕藥肝酶誘導(dǎo)劑（卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比妥）加快口服避孕藥的代謝懷孕華法令肝酶誘導(dǎo)劑（卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥）增加華法令的代謝抗凝作用下降，如果撤掉AEDs物會導(dǎo)致華法令作用增加，導(dǎo)致出血，需密切監(jiān)測INR茶堿類卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯增加茶堿的代謝降低抗哮喘作用地高辛苯妥英鈉降低地高辛的血漿濃度降低治療心衰的療效難治性癲癎適宜手術(shù)20-30%癲癇，各種藥物難控制，治療兩年以上、血藥濃度正常范圍，每月發(fā)作4次以上手術(shù)適應(yīng)癥：主要是起源于一側(cè)顳葉的難治性復(fù)雜性部分性發(fā)作，如致癇灶靠近皮質(zhì)，手術(shù)切除后不會產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷。手術(shù)必定條件：1.癲癇灶定位需明確；2.切除病灶應(yīng)相對局限；3.術(shù)后無嚴(yán)重功能障礙的風(fēng)險。3、手術(shù)治療典型失神發(fā)作預(yù)后最好，兒童期失神治療2年可望停止發(fā)作，青春期失神發(fā)展成全身性發(fā)作多，治療需長無腦損傷的大發(fā)作預(yù)后好器質(zhì)性腦損傷、有神經(jīng)系統(tǒng)體征預(yù)后差發(fā)病早，病程長，發(fā)作頻繁，有精神癥狀者差預(yù)防應(yīng)從母親孕期開始，做好產(chǎn)前保健工作。特別要做好圍產(chǎn)期的工作，提倡優(yōu)生優(yōu)育，避免產(chǎn)傷、窒息各種年齡均應(yīng)避免顱腦外傷、預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒和傳染病的發(fā)生等傳統(tǒng)定義：指一次癲癎發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識未恢復(fù)至正常水平，是神經(jīng)科急癥，致殘率及死亡率高任何類型均可出現(xiàn)目前觀點認(rèn)為GTCS發(fā)作持續(xù)超過5分鐘即可發(fā)生神經(jīng)元損傷，需進行緊急處理

病因不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ肁EDs急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷等引起個別患者原因不明

誘發(fā)因素不規(guī)范AEDs治療、感染、精神因素、過度疲勞、懷孕、飲酒等不可逆的腦及其它系統(tǒng)損害大腦耗氧量、耗糖量急劇增加，低血糖、缺氧使神經(jīng)元ATP減少，離子轉(zhuǎn)運障礙，鈉、鈣流入細(xì)胞內(nèi)，鉀流出細(xì)胞，興奮性氨基酸及神經(jīng)毒性產(chǎn)物（花生四烯酸、白三烯等）增加，神經(jīng)元及軸突水腫死亡，缺氧使腦血流調(diào)節(jié)障礙代酸、高熱、低血糖、高血鉀、肌紅蛋白尿驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài)非驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài)單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)平均持續(xù)10小時常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥13小時可致死治療愈早，愈易控制1-2小時內(nèi)及時控制則預(yù)后較好選擇強有力、見效快、作用時間長、呼吸循環(huán)抑制小、不影響病人覺醒的足量藥物及時控制發(fā)作穩(wěn)定生命體