藥理學(xué)教學(xué)課件：心律失常藥和利尿藥

82心律失常的類型緩慢型（竇緩；房室傳導(dǎo)阻滯）快速型1.竇性心動過速2.房撲、房顫3.房性早搏4.室上性心動過速5.室性早搏6.陣發(fā)性室性心動過速7.室顫3一、心肌電生理學(xué)特性傳導(dǎo)性與自律性心肌的傳導(dǎo)性是什么因素決定?不同心肌細(xì)胞的動作電位快反應(yīng)細(xì)胞與慢反應(yīng)細(xì)胞的生理特征心房肌、心室肌細(xì)胞、普肯耶纖維竇房結(jié)和房室結(jié)速度快，振幅大速度慢，振幅小，易除極傳導(dǎo)速度不同分布部位不同房室結(jié)傳導(dǎo)速度慢的生理意義??鈉通道阻滯藥降低心室肌的傳導(dǎo)速度心室肌細(xì)胞速度快的生理意義心肌的自律性是什么因素決定?9參與竇房結(jié)自律性的電流起搏電流L-型鈣內(nèi)流鉀外流（漸少）與鈉鈣內(nèi)流決定了自律性的高低10起搏電流If內(nèi)向電流，具有鈉鉀通透性在超極化狀態(tài)下被完全激活在舒張末期不斷減少的內(nèi)流K+作用下激活，使竇房結(jié)由復(fù)極轉(zhuǎn)變?yōu)槌龢O狀態(tài)中受細(xì)胞內(nèi)cAMP的調(diào)節(jié)11降低自律性的途徑β腎上腺素受體阻斷藥鈣拮抗劑If拮抗劑？12二、心律失常發(fā)生機制131.自律性增高Increasedautomaticity14自律性增高原因交感神經(jīng)活性增高低血鉀心肌細(xì)胞受到機械牽張缺氧鈉通道阻滯藥導(dǎo)致心臟的自律性降低?162.后除極（形成的異常沖動）afterdepolarization17后除極類型★早后除極：2、3相除極earlyafterdepolarization★滯后除極：4相除極delayedafterdepolarization18心肌細(xì)胞的早后除極和遲后除極

泵出鈣離子時有3個鈉離子泵入形成內(nèi)向電流引起膜除極193.折返reentry折返形成機制正常傳導(dǎo)過程傳導(dǎo)阻滯反向?qū)ǚ聪驅(qū)?1解剖性折返發(fā)生條件存在解剖環(huán)路環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降部位預(yù)激綜合征（房室連接旁路）22心律失常機制

1.沖動形成障礙自律性增高后除極與觸發(fā)活動2.沖動傳導(dǎo)障礙單純性（傳導(dǎo)阻滯）折返23第二節(jié)抗心律失常藥的基本機制和分類24抗心律失常藥的基本作用機制1.降低自律性2.減少后除極3.取消折返①減慢傳導(dǎo)②延長ERP抗心律失常藥分類Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa類：適度阻滯Ⅰb類：輕度阻滯Ⅰc類：明顯阻滯Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥Ⅲ類延長動作電位時程藥Ⅳ類鈣拮抗劑鈉通道阻滯藥的作用抑制心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性抑制心肌細(xì)胞興奮性延長不應(yīng)期?鉀通道阻滯藥的作用抑制心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性增加心肌細(xì)胞興奮性、自律性延長不應(yīng)期?28第三節(jié)

常用的抗心律失常藥29奎尼丁quinidine低濃度抑制鈉通道(Ⅰa類),高濃度抑制鉀和鈣通道;對此外還能阻斷膽堿受體和α受體抑制心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性和興奮性;延長不應(yīng)期；降低浦肯野纖維自律性；廣譜抗心律失常藥，常用于房性心動過速金雞鈉反應(yīng)；心臟毒性30普魯卡因胺procainamide與奎尼丁相似，無抗M受體、α受體作用廣譜抗心律失常藥，靜脈注射用于室性心律失常過敏反應(yīng)可出現(xiàn)白細(xì)胞減少；狼瘡綜合癥31利多卡因lidocain鈉通道輕度阻滯藥（Ⅰb類）；促進(jìn)鉀外流縮短APD和ERP，ERP相對延長注射給藥心臟毒性低，常用于室性心律失常，是心梗后室性心律失常的首選藥32苯妥因phenytoin常用于室性心律失常，強心苷中毒患者的首選藥（恢復(fù)Na+-K+-ATP酶）美西律mexiletine口服，電生理作用與利多卡因相似33普萘洛爾propranololβ腎上腺素受體阻斷和膜穩(wěn)定作用降低起搏電流（鈉鉀電流）和L型鈣電流降低竇房結(jié)、普肯野纖維自律性；減慢房室傳導(dǎo)速度、延長有效不應(yīng)期用于治療室上性心律失常，對交感神經(jīng)興奮過高、甲亢引起的竇性心動過速效果好Ⅱ類34胺碘酮amiodarone阻滯鉀通道和鈉、鈣通道；非競爭性阻斷腎上腺素受體（Ⅲ類）廣譜抗心律失常藥口服吸收、消除緩慢，且有明顯個體差異，一周后出現(xiàn)作用，不良反應(yīng)表現(xiàn)為多方面35維拉帕米verapamil阻滯鈣通道和鉀通道（Ⅳ類）降低自律性；減慢房室結(jié)傳導(dǎo)、延長有效不應(yīng)期治療折返所致陣發(fā)室上性心動過速的首選藥物36腺苷ATP代謝產(chǎn)物，作用于G蛋白偶聯(lián)腺苷受體（咖啡因、茶堿是阻斷藥）激活KATP，超極化而抑制L型鈣通道，降低自律性注射治療折返性室上性心動過速，速度與缺氧“預(yù)實應(yīng)”的保護(hù)機制和針灸止痛作用有關(guān)37快速型心律失常的藥物選用1.竇性心動過速2.房撲、房顫3.房性早搏4.陣發(fā)性室上性心動過速5.室性早搏6.陣發(fā)性室性心動過速7.室顫胺碘酮、奎尼丁普萘洛爾、維拉帕米維拉帕米利多卡因、苯妥因鈉

Diuretics

第二十四章利尿藥

腎小管的轉(zhuǎn)運部位及利尿藥的作用部位①碳酸酐酶抑制劑②袢利尿藥③噻嗪類利尿藥④醛固酮利尿藥40髓袢升枝粗段的離子轉(zhuǎn)運1.Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)2.蓄積K+返回管腔形成正電位,驅(qū)動鈣鎂離子的重吸收411.袢利尿藥(高效利尿藥)42呋噻米furosemide抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)抑制氯化鈉和鈣鎂離子的重吸收，此外可直接擴張血管排泄可經(jīng)近曲小管有機酸分泌（丙磺舒、吲哚美辛）強大迅速的利尿作用用于急性水腫43呋噻米不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）耳毒性（氨基苷抗生素）高尿酸血癥；代謝變化（高血糖和血脂異常）過敏反應(yīng)442.噻嗪中效利尿藥thiazides45氫氯噻嗪H.C.T抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)溫和持久的利尿作用,減少血容量/血管張力，用于治療高血壓促進(jìn)鈣吸收(治療腎結(jié)石)和減少尿量(治療尿崩癥)不良反應(yīng)類似速尿(無耳毒性)463.保鉀利尿藥Potassium-sparingdiuretics47螺內(nèi)酯spironolactone競爭性對抗醛固酮，在遠(yuǎn)曲小管抑制Na+-K+交換，產(chǎn)生排鈉保鉀作用利尿作用弱，起效慢而持久用于心衰和肝硬化導(dǎo)致的頑固性水腫安體舒通antisterone48氨苯蝶啶與阿米洛利阻滯遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+通道間接抑制K+的分泌常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫494.碳酸酐酶抑制劑50乙酰唑胺碳酸酐酶抑制劑堿化尿液，糾正代謝性堿中毒，長期服用導(dǎo)致代謝型酸中毒減少房水和腦脊液的生成，可用于青光