常見皮膚病的診斷和治療

常見皮膚病的診斷和治療第1頁/共165頁內(nèi)容簡介皮炎濕疹類疾病淺部真菌病第2頁/共165頁簡介皮膚是人體最大的器官之一約占總體重的16%成人皮膚面積約1.5～2.0m2厚度一般1～4mm第3頁/共165頁學(xué)習(xí)皮膚病學(xué)的重要性皮膚病是常見病和多發(fā)病，在綜合醫(yī)院中約占門診量的10%左右性傳播感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢人們對皮膚美容保健要求更高：美容皮膚病學(xué)、皮膚整形手術(shù)皮膚腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢第4頁/共165頁皮膚是人體健康的一面鏡子皮膚上出現(xiàn)的變化可以是全身性疾病的先兆或指征學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)時(shí)，一定要有整體觀念第5頁/共165頁副腫瘤天皰瘡第6頁/共165頁砷角化癥第7頁/共165頁皮膚病的命名與分類首先是從形態(tài)學(xué)的描述來命名：如銀屑病、多形紅斑等逐漸從病因及發(fā)病機(jī)制的角度對皮膚病進(jìn)行分類至今尚無一理想分類方法第8頁/共165頁皮膚病大致分以下幾大類感染性皮膚?。喝绮《拘浴⒓?xì)菌性、真菌性皮膚病及性傳播感染等變態(tài)反應(yīng)相關(guān)皮膚?。喝缙ぱ?、濕疹、藥疹等自身免疫性皮膚?。航Y(jié)締組織病及獲得性大皰性皮膚病皮膚腫瘤：良性及惡性腫瘤遺傳性皮膚?。喝玺~鱗病、掌跖角化病等不明原因：如銀屑病、白癜風(fēng)、扁平苔蘚等第9頁/共165頁皮膚科中處方機(jī)會最大的疾?。瓭裾睿ぱ?51%)Resource:BJ23HospitalIn2004皮膚科處方分析第10頁/共165頁皮炎濕疹類皮膚病Dermatitisandeczema第11頁/共165頁定義濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一類皮膚炎癥性疾病的總稱發(fā)病原因常不明確，但由于具有相似的臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)特征，所以稱為濕疹主要臨床特征是瘙癢，皮膚表現(xiàn)包括紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、脫屑等，有滲出傾向是一個(gè)形態(tài)學(xué)描述性名稱，而非病因?qū)W診斷第12頁/共165頁皮炎和濕疹的關(guān)系？皮炎與濕疹是等同的？皮炎泛指皮膚的炎癥，故皮炎可以包含濕疹，而濕疹不能包含皮炎？真正的濕疹并不存在，因?yàn)橐坏┟鞔_了病因，就不能再籠統(tǒng)地診斷濕疹了？濕疹似應(yīng)指那些臨床上具有濕疹特點(diǎn)而又找不到原因的皮膚炎癥第13頁/共165頁病因機(jī)械物理環(huán)境紫外線各種射線摩擦冷熱變化干燥與潮濕改變等化學(xué)環(huán)境環(huán)境中有超過幾萬種化合物，幾乎每一種物質(zhì)在適當(dāng)條件下都可能成為刺激物其中4000多種物質(zhì)被證明是接觸變應(yīng)原第14頁/共165頁病因生物及微生物因素環(huán)境中充滿了多種生物及微生物它們或是皮炎濕疹的病因或是加重因素飲食營養(yǎng)環(huán)境人的飲食營養(yǎng)狀況會引發(fā)或加重皮炎濕疹遺傳因素機(jī)體遺傳與某些皮炎濕疹確實(shí)有關(guān)其他疾病狀態(tài)及藥物人類某些疾病及治療的藥物均可以引發(fā)或加重皮炎濕疹精神心理因素可以通過影響機(jī)體的免疫功能，加重皮炎濕疹第15頁/共165頁機(jī)械物理因素生物因素化學(xué)因素社會因素精神心理遺傳免疫代謝生活習(xí)慣皮炎濕疹飲食營養(yǎng)藥物治療皮炎濕疹病因圖第16頁/共165頁流行病學(xué)美國：各型濕疹在一般的人群中的患病率為18%英國：濕疹在全部皮膚病患者中的構(gòu)成比為17～30%第17頁/共165頁濕疹皮疹呈多形性，按皮損表現(xiàn)特點(diǎn)分為急性、亞急性和慢性濕疹三種皮疹可發(fā)生在任何部位，但以外露部位及曲側(cè)為多見皮疹往往對稱性分布自覺瘙癢劇烈病程不規(guī)則，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈第18頁/共165頁急性濕疹多數(shù)粟粒大紅色丘疹、丘皰疹或水皰點(diǎn)狀或小片狀糜爛、滲液、結(jié)痂損害境界不清第19頁/共165頁亞急性濕疹皮損以紅色丘疹、斑丘疹、鱗屑或結(jié)痂為主間有少數(shù)丘皰疹、水皰及糜爛滲液第20頁/共165頁慢性濕疹皮損為暗紅或棕紅色斑或斑丘疹，常融合增厚呈苔蘚樣變，表面有鱗屑、抓痕和血痂周圍散在少數(shù)丘疹、丘皰疹等第21頁/共165頁實(shí)驗(yàn)室檢查斑貼試驗(yàn)用于檢測速發(fā)型接觸性反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)光斑貼試驗(yàn)變應(yīng)原體外檢測試驗(yàn)變應(yīng)原定性及定量測定試驗(yàn)口服激發(fā)試驗(yàn)敏感者體內(nèi)變應(yīng)原濃度測定第22頁/共165頁系統(tǒng)性接觸性皮炎第23頁/共165頁常用輔助檢查血尿常規(guī)免疫球蛋白免疫功能檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)檢查：CRP、補(bǔ)體、C1酯酶抑制物自身免疫病：RF、ANA譜、CIC、ACA等RPR第24頁/共165頁治療原則病因治療原則安全原則皮損分期處理原則外用藥劑型使用原則：干性皮損用干的藥物；濕性皮損用濕性藥物隨訪原則第25頁/共165頁皮損分期處理原則急性期：無水皰、糜爛或滲出者，用粉劑或洗劑，也可選用霜?jiǎng)?、乳劑或糊劑；有糜爛滲出者，用濕敷或油劑亞急性期：水皰滲出已很少，可選用糊劑、油劑或乳膏慢性期：可選用軟膏、糊膏、硬膏、乳劑、酊劑等第26頁/共165頁局部用藥糖皮質(zhì)激素外用免疫調(diào)節(jié)劑：他克莫司、匹美莫司非甾體類抗炎藥物：氟氛那酸丁酯保濕劑與保濕化妝品物理治療：紫外線等第27頁/共165頁系統(tǒng)用藥抗組胺藥物糖皮質(zhì)激素抗菌藥物抗病毒藥物免疫抑制藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、胸腺素、干擾素中藥第28頁/共165頁弱至中效外用糖皮質(zhì)激素和/或外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）中至強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素和/或外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(TCI）系統(tǒng)性治療如：環(huán)孢素A或UV治療基礎(chǔ)治療潤膚劑/保濕劑，避免刺激，明確和避免特異性促發(fā)因素第4步第3步第2步第1步疾病嚴(yán)重程度頑固的重度AD中至重度AD輕至中度AD僅有皮膚干燥特應(yīng)性皮炎(AD)階梯式治療模式（歐美專家共識）第29頁/共165頁基礎(chǔ)治療--恢復(fù)皮膚的屏障功能洗澡次數(shù)：隔日或每日一次洗澡時(shí)間：每次時(shí)間不宜太長水溫：調(diào)節(jié)合適，不可太熱洗滌劑：溫和，無刺激性，pH值合適

(pH5.5～6.0)洗浴方式：洗浴時(shí)勿劇烈搓擦皮膚，浴后宜用純棉毛巾輕輕“蘸”干AkdisCA，etal.Allergy2006;61:969-987.AkdisCA，etal.JAllergyClinImmunol2006;118:152-169.第30頁/共165頁基礎(chǔ)治療--常規(guī)使用潤膚劑/保濕劑作用：修復(fù)皮膚屏障功能，減輕皮膚干燥，緩解瘙癢癥狀選用原則：根據(jù)個(gè)體皮膚情況、季節(jié)、氣候條件及一天中不同時(shí)間等選擇合適潤膚劑使用方法：洗浴后即刻使用適當(dāng)?shù)臐櫮w劑，應(yīng)持續(xù)使用，即使在無明顯皮膚急性炎癥病變時(shí)也不可停用第31頁/共165頁潤膚劑的選擇劑型“油包水”或“水包油”型乳劑可交替使用，以改善皮膚屏障功能成份聚桂醇400外用尿素制劑水楊酸有效減輕瘙癢癥狀優(yōu)化皮膚保濕效果有助于治療慢性過度角化病變作用AkdisCA，etal.Allergy2006;61:969-987.AkdisCA，etal.JAllergyClinImmunol2006;118:152-169.清潔的棉織品和真絲織品第32頁/共165頁糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用抗過敏作用免疫抑制作用抗增生作用第33頁/共165頁外用糖皮質(zhì)激素的用藥原則肥厚角化皮損：選強(qiáng)效激素，明顯消退改中效皮膚薄部位（面部、間擦部位、眼周、陰囊、皺折處）、輕度皮損：用弱效其它選中效兒童外用藥物時(shí)更易經(jīng)皮吸收，其吸收量是成人的3倍第34頁/共165頁外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度的分類四級分類法：最常用同一激素，濃度不同，則強(qiáng)度可能不同同一激素，濃度相同，基質(zhì)不同可能強(qiáng)度不同由于個(gè)體差異，同一藥物在不同患者中應(yīng)用的效果可能不同第35頁/共165頁外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度的分類超強(qiáng)效：丙酸倍他米松、二氟拉松、氯倍他索、鹵倍他索強(qiáng)效：丙酸倍他米松、去羥米松、二氟拉松、氟輕松、哈西奈德(氯氟舒松)、鹵米松、糠酸莫米松中效：戊酸倍他米松、氟輕松、丁酸氫化可的松、戊酸氫化可的松、糠酸莫米松、潑尼卡酯、曲安奈德弱效：雙丙酸阿氯米松、地奈德、氫化可的松、甲潑尼龍、潑尼松龍、地塞米松第36頁/共165頁外用糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑加角質(zhì)松解劑：尿素、維甲酸等加抗菌藥物：新霉素、桿菌肽等加抗真菌藥物：制霉菌素、克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑等加抗病毒藥物：阿昔洛韋第37頁/共165頁外用糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸醫(yī)源性庫欣綜合征嬰兒及兒童生長發(fā)育遲滯矮小癥升高血糖第38頁/共165頁外用糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)皮膚萎縮：毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜、紫紋、星狀假瘢痕、色素減退等脂肪或肌肉萎縮激素依賴反跳綜合征口周皮炎激素皮炎難辨認(rèn)癬、毛囊炎痤瘡、疥瘡加重眼部反應(yīng)接觸性皮炎急性耐受毛發(fā)改變誘發(fā)毛囊炎、粟丘疹、潰瘍等第39頁/共165頁濕疹分類脂溢性濕疹（皮炎）干性濕疹錢幣狀濕疹手部濕疹瘀滯性濕疹（皮炎）白色糠疹代謝性濕疹或系統(tǒng)疾病相關(guān)性濕疹口周濕疹（皮炎）創(chuàng)傷后濕疹未定類濕疹第40頁/共165頁脂溢性皮炎第41頁/共165頁干性濕疹又稱脫脂性濕疹皮脂減少、皮膚干燥、干裂及細(xì)小脫屑多見于冬季老年人和洗浴過頻者好發(fā)四肢，尤其小腿伸側(cè)多發(fā)第42頁/共165頁錢幣狀濕疹又稱盤形濕疹好發(fā)于手部及肢體的伸側(cè)圓形錢幣型損害第43頁/共165頁手部濕疹角化性掌濕疹斑片性水皰脫屑性濕疹第44頁/共165頁手部濕疹第45頁/共165頁瘀滯性皮炎

是繼發(fā)于下肢靜脈高壓的一種濕疹第46頁/共165頁創(chuàng)傷后濕疹可能與創(chuàng)傷造成神經(jīng)受損有關(guān)系第47頁/共165頁尿布皮炎發(fā)生于尿布區(qū)的化學(xué)刺激性皮炎嬰兒陰部、臀部紅斑、丘疹，界限清楚第48頁/共165頁第49頁/共165頁第50頁/共165頁特應(yīng)性皮炎(AD)第51頁/共165頁接觸性皮炎變應(yīng)性刺激性第52頁/共165頁淺部真菌病superficialmycosis第53頁/共165頁真菌(fungi)屬于真核生物以腐生、寄生、共生或超寄生方式吸收養(yǎng)料僅少數(shù)為單細(xì)胞，其他都有分支或不分支的絲狀體細(xì)胞壁含幾丁質(zhì)(chitin)和葡聚糖(glucan)第54頁/共165頁真菌的特性喜溫暖潮濕不耐高溫耐低溫紫外線和X線難以殺滅對化學(xué)藥物敏感(2.5%碘酊、來蘇兒、甲醛等)第55頁/共165頁真菌病的分類淺部真菌病

常見病和多發(fā)病防治重點(diǎn)皮下組織真菌病系統(tǒng)性真菌病

少見危害大第56頁/共165頁淺部真菌病指限于皮膚最外層、毛發(fā)、甲板和黏膜的感染包括皮膚癬菌病、淺表念珠菌病、馬拉色菌相關(guān)疾病等感染大多輕微，容易診斷，療效良好第57頁/共165頁淺部真菌病皮膚癬菌病頭癬須癬體癬和股癬疊瓦癬手癬和足癬甲癬和甲真菌病馬拉色菌相關(guān)疾病花斑癬馬拉色菌毛囊炎淺表念珠菌病皮膚念珠菌病口腔念珠菌病生殖器念珠菌病第58頁/共165頁真菌病的診斷臨床表現(xiàn)真菌鏡檢真菌培養(yǎng)Wood’s燈檢查藥物敏感性試驗(yàn)組織病理學(xué)檢查血清學(xué)檢查分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用等第59頁/共165頁直接鏡檢簡便易行，可確定真菌是否存在鏡檢陽性，結(jié)合臨床可以初步確定診斷，一般不能確定菌種鏡檢陰性，也不能除外真菌病的診斷必要時(shí)多次取材或多部位取材檢查有條件者，鏡檢同時(shí)最好作真菌培養(yǎng)第60頁/共165頁真菌鏡檢—取材第61頁/共165頁直接鏡檢—皮膚癬菌皮屑或甲屑內(nèi)可見到分隔、分枝菌絲，也可見到關(guān)節(jié)型分生孢子第62頁/共165頁毛發(fā)可見到寄生于毛干周圍的發(fā)外菌或寄生于毛干的毛小皮下及毛皮質(zhì)的發(fā)內(nèi)菌直接鏡檢—皮膚癬菌第63頁/共165頁直接鏡檢—馬拉色菌可見到成群厚壁圓形或卵圓形芽生孢子和彎曲似S形的菌絲第64頁/共165頁真菌鏡檢—念珠菌存在酵母細(xì)胞和假菌絲第65頁/共165頁真菌培養(yǎng)確定致病菌菌種提供關(guān)于感染來源的信息有助于選擇合適的治療

第66頁/共165頁紅色毛癬菌第67頁/共165頁須癬毛癬菌第68頁/共165頁絮狀表皮癬菌第69頁/共165頁犬小孢子菌第70頁/共165頁馬拉色菌第71頁/共165頁念珠菌念珠菌顯色培養(yǎng)基API—20C酵母鑒定系統(tǒng)第72頁/共165頁濾過紫外線檢查（伍德燈）

在紫外線燈上面裝上一種含氧化鎳的紫色石英玻璃，獲得320～400nm的長波紫外線在暗室中用這種光線照射某些皮膚病的頭發(fā)、皮損等，可以產(chǎn)生特殊的熒光有助于這些皮膚病的診斷和治療第73頁/共165頁Wood’s燈檢查呈亮綠色熒光第74頁/共165頁紅癬第75頁/共165頁組織病理學(xué)一般不需要做此項(xiàng)檢查第76頁/共165頁血清學(xué)試驗(yàn)－抗原和代謝物檢測檢測新生隱球菌抗原的乳膠凝集試驗(yàn)檢測念珠菌和曲霉抗原的ELISA試驗(yàn)檢測雙相真菌的外抗原試驗(yàn)檢測真菌細(xì)胞壁?-葡聚糖，D-阿拉伯糖醇等成分的試驗(yàn)第77頁/共165頁新生隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)第78頁/共165頁檢測曲霉GM抗原的ELISA試驗(yàn)第79頁/共165頁半乳甘露聚糖Galactomannan(GM)第80頁/共165頁分子生物學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)真菌領(lǐng)域的應(yīng)用菌種鑒定分析不同種屬間的差別菌株分型揭示種內(nèi)不同菌株間的細(xì)微差異研究親緣關(guān)系：判斷復(fù)發(fā)和再感染RAPDRFLPSSCPPFGEDNAsequence第81頁/共165頁種特異引物巢式PCR擴(kuò)增煙曲霉rRNA基因JunZhaoetal.JCM2001第82頁/共165頁P(yáng)CR擴(kuò)增ITS及18S區(qū)基因片段700bp500bp300bp臨床株參考株臨床株參考株ITS18S對我國首次分離的奔馬赭霉的生物學(xué)特性研究（Ochroconisgallopava）第83頁/共165頁真菌病的診斷感染病學(xué)家臨床醫(yī)師真菌學(xué)家生產(chǎn)研發(fā)者病理學(xué)家第84頁/共165頁抗真菌藥敏試驗(yàn)的意義評價(jià)新型抗真菌藥物的體外抗菌活性，開發(fā)新藥監(jiān)測臨床病原真菌對不同抗真菌藥物的體外敏感性指導(dǎo)臨床用藥的選擇發(fā)現(xiàn)新型耐藥株

第85頁/共165頁微量稀釋法第86頁/共165頁紙片擴(kuò)散法第87頁/共165頁E-test檢測曲霉的MIC第88頁/共165頁系統(tǒng)抗真菌藥物多烯類兩性霉素B制霉菌素丙烯胺類特比萘芬咪唑類酮康唑伊曲康唑氟康唑伏力康唑泊沙康唑雷夫康唑第89頁/共165頁系統(tǒng)抗真菌藥物棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈安杜拉芬凈其他灰黃霉素5氟胞嘧啶第90頁/共165頁局部抗真菌藥物酸類藥水楊酸冰醋酸苯甲酸等咪唑類克霉唑咪康唑益康唑酮康唑聯(lián)苯芐唑舍它康唑異康唑第91頁/共165頁局部抗真菌藥物丙烯胺類萘替芬特比萘芬布替萘芬嗎啉類阿莫洛芬硫脲類利拉萘酯其它環(huán)吡酮胺第92頁/共165頁預(yù)防消滅傳染源切斷傳播途徑去除易感因素第93頁/共165頁預(yù)防良好的健康教育，對預(yù)防淺表真菌病、降低復(fù)發(fā)，減少傳播至關(guān)重要注意公共衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生經(jīng)常保持手足干燥，減少各種化學(xué)物質(zhì)對手的損傷應(yīng)避免穿不透氣鞋襪或合成纖維衣服第94頁/共165頁預(yù)防積極治療自身或家庭成員或?qū)櫸镆鸦嫉臏\表真菌病為預(yù)防在治療后再感染，應(yīng)教育患者在洗澡后徹底擦干腹股溝、足和趾間皮膚一旦癥狀消除，在足和鞋內(nèi)使用抗真菌粉劑如果患者肥胖，降低體重對減少摩擦和出汗是有益的第95頁/共165頁改變治療環(huán)境有益足癬的治療藥物治療特比萘芬：250mg/dx1周伊曲康唑：400mg/dx1周氟康唑：150mg，1次/wx3周咪康唑：外用，每天2次x4周試驗(yàn)組：從治療之日起采取預(yù)防真菌再感染措施，更換新鞋、襪及鞋墊，不與他人共用浴具等生活用品對照組：足癬治療環(huán)境無特殊要求吳冰，等.中國真菌學(xué)雜志，2006，1（8）：235-236第96頁/共165頁應(yīng)用抗真菌藥物治療的同時(shí)，改變患處皮損周圍真菌的生存環(huán)境，有助于足癬徹底治愈治愈率P<0.05第97頁/共165頁頭癬皮膚癬菌感染頭皮和毛發(fā)所致的感染根據(jù)致病菌和宿主反應(yīng)性不同分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬和無癥狀感染直接接觸患者或染病的動物感染；間接接觸受污染的物品如帽子、枕巾、梳子或剃刀等感染第98頁/共165頁流行病學(xué)常見于6個(gè)月以上至青春期前兒童成人一般不易感染頭癬，可能因?yàn)榍啻浩诤笤谄ぶ挟a(chǎn)生具有抑制作用的甘油三脂絕經(jīng)后的女性因頭皮中甘油三脂產(chǎn)生減少易感免疫低下患者易感一般為散發(fā)特殊情況下可以出現(xiàn)暴發(fā)（在短期內(nèi)突然出現(xiàn)很多同類疾病的病人，這些病人大多是經(jīng)同一傳染源或同一傳播途徑而獲得感染）第99頁/共165頁白癬—臨床表現(xiàn)一個(gè)至數(shù)個(gè)灰白色鱗屑斑片，基底可輕微發(fā)紅，或毛囊突起如雞皮狀頭發(fā)在距頭皮2～4mm處折斷殘留的發(fā)干上圍繞白色菌鞘愈后不留瘢痕和禿發(fā)第100頁/共165頁真菌學(xué)檢查病發(fā)為發(fā)外鑲嵌狀孢子或成堆孢子有時(shí)在毛發(fā)根部可見少量菌絲病原菌為小孢子菌屬，如犬小孢子菌等武德燈下呈亮綠色熒光第101頁/共165頁黑點(diǎn)癬—臨床表現(xiàn)一個(gè)至數(shù)個(gè)灰白色鱗屑斑點(diǎn)頭發(fā)在頭皮表面即折斷，形成黑色點(diǎn)狀愈后留小片狀瘢痕病原菌為毛癬菌屬，如紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、須癬毛癬菌、紅色毛癬菌和疣狀毛癬菌等第102頁/共165頁真菌學(xué)檢查病發(fā)為發(fā)內(nèi)關(guān)節(jié)孢子呈鏈狀排列，充滿發(fā)內(nèi)，為斷發(fā)毛癬菌和紫色毛癬菌毛發(fā)為發(fā)外型孢子，孢子較大，排列成串，為須癬毛癬菌和疣狀毛癬菌武德燈下無熒光第103頁/共165頁

黃癬—臨床表現(xiàn)在毛干周圍形成碟狀黃色結(jié)痂毛發(fā)參差不齊，無光澤萎縮性瘢痕及禿發(fā)病原菌為許蘭毛癬菌武德燈下亮綠色熒光第104頁/共165頁真菌學(xué)檢查可見發(fā)內(nèi)菌絲，與長軸平行，分散于發(fā)內(nèi)，整根毛發(fā)從毛根到毛干都可以有菌絲存在。有時(shí)菌絲分隔似關(guān)節(jié)孢子，呈鏈狀排列，可有或無氣泡、氣溝黃癬痂上充滿孢子，有不規(guī)則突起，形成許多長短不一及粗細(xì)不一的、彎曲的、形似鹿角形的菌絲，有診斷意義第105頁/共165頁膿癬—臨床表現(xiàn)少見多由親動物性或親土性真菌引起典型損害是化膿性毛囊炎愈后常有瘢痕形成第106頁/共165頁無癥狀攜帶狀態(tài)無頭癬癥狀，但真菌培養(yǎng)陽性常由親人性菌引起不治療可持續(xù)存在6周~6月常為學(xué)校學(xué)生或患者家庭成員被病發(fā)污染的用具常為傳染源第107頁/共165頁綜合治療系統(tǒng)抗真菌治療灰黃霉素伊曲康唑特比萘芬氟康唑酮康唑局部處理局部抗真菌治療洗頭剃頭煮沸消毒第108頁/共165頁系統(tǒng)治療灰黃霉素兒童：15～20mg/kg,d(微粒體15～25mg/kg,d)成人：0.6～0.8g/d分3～4次口服，同時(shí)進(jìn)高脂餐療程：3～4周或更長特比萘芬可用于2歲以上兒童體重>40kg者：口服250mg/d體重在20～40kg者，口服125mg/d體重<20kg者，口服62.5mg/d療程2～6周第109頁/共165頁系統(tǒng)治療伊曲康唑成人：100～200mg/d兒童：3～5mg/kg,d療程：4～6周氟康唑3～6mg/kg,d療程：3周酮康唑40kg以下者，2.5mg/kg,d療程同灰黃霉素第110頁/共165頁須癬（tineabarbae）面部胡須區(qū)皮膚和須毛的皮膚癬菌感染，在兒童有時(shí)可感染眉毛常見于歐洲、美國，中國少見感染多為理發(fā)店剃須時(shí)所致接觸動物如牛亦可感染局部外用糖皮質(zhì)激素是重要的誘因第111頁/共165頁臨床表現(xiàn)又叫毛囊性體癬皮疹可以表現(xiàn)為伴有毛囊性丘疹或膿皰的紅色斑塊紅斑的深度較經(jīng)典的體癬要深治療同頭癬第112頁/共165頁體癬和股癬

（tineacorporis&cruris）體癬：指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖、甲板以外的平滑皮膚上的一種皮膚癬菌感染股癬：指發(fā)生于腹股溝、會陰部和肛門周圍的皮膚癬菌感染，是體癬的一種特殊類型第113頁/共165頁流行病學(xué)最常流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)通過直接接觸患者、患癬家畜或間接接觸被患者污染的衣物而引起；也可由自身感染而發(fā)生中青年男性為主夏季發(fā)病率70%第114頁/共165頁臨床表現(xiàn)環(huán)形的紅色鱗屑斑，邊緣可見到丘疹和小水皰，具有活動性，中央退行性變第115頁/共165頁難辨認(rèn)癬外用糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)真菌的致病力，降低機(jī)體的免疫功能，而使皮損失去了原有的典型損害以面部多見皮損界限不清，無中央消退傾向等第116頁/共165頁疊瓦癬(tineaimbricata)由同心性毛癬菌引起的一種特殊類型的體癬多見于熱帶及亞熱帶地區(qū)在我國的分布，向北可達(dá)北緯420左右，在長江和黃河下游、江淮之間的地區(qū)發(fā)病率尤高男性青壯年占多數(shù)，女性少見傳染力很低，夫妻間一方患病而另一方可終生不受染第117頁/共165頁臨床表現(xiàn)一種特殊類型的體癬同心圓狀的重疊環(huán)紋，大多環(huán)紋有白色翹起的鱗屑，向心緣游離，圓環(huán)一般不超過10環(huán)奇癢，終身不愈第118頁/共165頁直接鏡檢第119頁/共165頁局部治療首選局部治療各種外用抗真菌藥物，每天外用1～2次，療程2～4周對股癬、嬰幼兒體股癬患者宜選用較溫和的藥物第120頁/共165頁系統(tǒng)治療

對頑固性、泛發(fā)性體癬、皮膚癬菌肉芽腫、疊瓦癬（真菌可深達(dá)棘層，療程2～3個(gè)月以上）選用系統(tǒng)治療伊曲康唑：200mg/dx1w特比萘芬：250mg/dx1～2w氟康唑：150mg/wx2～4w第121頁/共165頁手癬和足癬

（tineamanus&pedis）手癬：發(fā)生在手掌和指間的皮膚癬菌感染足癬：發(fā)生于足跖部及趾間的感染第122頁/共165頁流行病學(xué)手癬發(fā)病率低于足癬與手部皮膚經(jīng)常保持干燥有關(guān)某些行業(yè)的從業(yè)人員，如洗衣工、印刷工人、礦工、鞋匠等，手癬發(fā)病率高于其它人群第123頁/共165頁流行病學(xué)足癬是所有皮膚癬菌病中發(fā)病率最高的在皮膚科門診患者調(diào)查顯示足癬患病率為45.2%；在某些人群如運(yùn)動員和長時(shí)間穿不透氣膠鞋的礦工、軍人等，其發(fā)病率可高達(dá)80%熱帶、亞熱帶地區(qū)發(fā)病率高于寒冷地區(qū)夏季高于冬季青壯年男性多見，兒童和老年人初發(fā)者少見，說明發(fā)病與活動多少有關(guān)第124頁/共165頁流行病學(xué)在公共浴室洗澡、穿公用拖鞋、用公用毛巾、使用患病者的腳盆、拖鞋、襪子等均易感染此病大多患者對足癬常不重視，因此病變常遷延不愈，并可自身傳染為體股癬、手癬、甲癬等第125頁/共165頁臨床分型根據(jù)皮損表現(xiàn)丘疹鱗屑型水皰型浸漬糜爛型角化過度型根據(jù)感染部位趾間型足跖型混合型第126頁/共165頁水皰型原發(fā)損害以小水皰為主成群或散在分布皰壁厚，內(nèi)容物澄清干燥吸收后出現(xiàn)脫屑瘙癢或刺痛感易繼發(fā)細(xì)菌感染和引起癬菌疹等

第127頁/共165頁丘疹鱗屑型開始為丘疹或水皰皰壁易破而形成鱗屑癢感較輕起病較慢，較少被細(xì)菌感染第128頁/共165頁浸漬糜爛型第4～5趾間最常見皮疹初起為浸漬，常因瘙癢揉擦致表皮破損、糜爛，可伴滲液，常發(fā)出難聞惡臭易繼發(fā)細(xì)菌感染，引起丹毒或蜂窩織炎第129頁/共165頁角化過度型頗為常見，好侵犯足底、足側(cè)緣和足跟皮膚增厚、脫屑、粗糙，冬季易發(fā)生皸裂常合并手癬，單手受累，呈現(xiàn)特殊的兩足一手型第130頁/共165頁濕疹化或細(xì)菌感染丹毒足癬常見合并癥第131頁/共165頁直接鏡檢第132頁/共165頁局部治療首選各種外用抗真菌藥物，每天外用1～2次，療程4～6周對角化過度型可聯(lián)合應(yīng)用角質(zhì)剝脫劑合并細(xì)菌感染：先控制細(xì)菌感染合并濕疹化：抗過敏同時(shí)，抗真菌治療第133頁/共165頁復(fù)方制劑復(fù)方制劑中的糖皮質(zhì)激素可加快炎癥明顯者癥狀的改善，但這種組合有其潛在的副作用如患處有炎癥反應(yīng)的征兆，可酌情使用含弱效糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑對足癬而言，外用時(shí)間不應(yīng)超過4周，一旦癥狀減輕，改用單一的抗真菌藥物第134頁/共165頁系統(tǒng)治療對慢性角化增厚型及外用藥療效欠佳者；浸漬糜爛嚴(yán)重，使用外用藥刺激性強(qiáng)，容易繼發(fā)細(xì)菌感染者；對外用藥依從性差，不能堅(jiān)持用藥者。沒有禁忌證的情況下，可給予口服藥治療伊曲康唑：400mg/dx1w特比萘芬：250mg/dx1～2w氟康唑：150mg/wkx4～6w第135頁/共165頁甲真菌?。╫nychomycosis）甲真菌病：泛指由任何真菌所致的甲感染甲癬：特指由皮膚癬菌引起的甲感染第136頁/共165頁甲結(jié)構(gòu)與甲真菌病甲溝炎PSO(近端甲下型)SWO(表淺型)EO(甲板內(nèi)型)DSO(遠(yuǎn)端甲下型)第137頁/共165頁遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（DLSO）第138頁/共165頁近端甲下型（PSO）第139頁/共165頁淺表白甲型（SWO）第140頁/共165頁甲內(nèi)型（EO）第141頁/共165頁全甲破壞型（TDO）第142頁/共165頁甲真菌病的臨床演化遠(yuǎn)端、側(cè)位甲下型

(DSO、DLSO)

淺表型

(WSO)全甲破壞型（TDO）近端甲下型

(PSO)甲板內(nèi)型

(EO)第143頁/共165頁直接學(xué)檢查第144頁/共165頁局部治療除甲治療外科拔甲化學(xué)拔甲

外用藥物8%環(huán)吡酮甲涂劑5%阿莫羅芬甲涂劑28%噻康唑溶液第145頁/共165頁系統(tǒng)治療灰黃霉素酮康唑

治療甲真菌病治愈率低、復(fù)發(fā)率高、副作用大伊曲康唑特比萘芬氟康唑

治療甲真菌病起效快、療程短、治愈率高、依從性好、安全性高第146頁/共165頁聯(lián)合治療局部+

系統(tǒng)系統(tǒng)+系統(tǒng)系統(tǒng)+外科局部+外科第147頁/共165頁花斑癬(tineaversicolor)由馬拉色菌侵犯皮膚角質(zhì)層所致的淺部真菌病，因臨床上表現(xiàn)為局部的色素加深或減退斑故名，皮損多位于汗腺豐富部位，俗稱汗斑在真菌學(xué)中，癬專用于表示由皮膚癬菌所引起的感染引起花斑癬的病原體非皮膚癬菌，而是一種酵母菌，加之皮損表面覆蓋有細(xì)小的糠狀鱗屑，故正確的命名應(yīng)為花斑糠疹第148頁/共165頁流行病學(xué)在寒冷的北歐患病率僅0.3～0.5%，而在熱帶地區(qū)患病率可達(dá)30%以上男性明顯多于女性，大多數(shù)患者年齡在20～45歲之間有遺傳傾向，有陽性家族史者為12.9%～18.8%已婚夫婦中的發(fā)病率并不高于一般人群，不是一種傳染病第149頁/共165頁臨床表現(xiàn)軀干脂溢性部位好發(fā)，熱帶地區(qū)常累及面部，嬰兒常以額面部皮損首發(fā)皮損特征為色素沉著和/或色素減退斑，上覆少許細(xì)糠狀鱗屑，形態(tài)可為點(diǎn)狀、錢幣狀