卡泊芬凈血液科經(jīng)驗性抗真菌治療藥物

卡泊芬凈血液科經(jīng)驗性抗真菌治療藥物第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四血液科真菌感染特點骨髓抑制重，粒細胞極度缺乏；免疫功能極度低下；感染率高、死亡率高；臨床診斷率低、實驗室診斷率低；易合并多重感染；病情惡化快；嚴重的貧血、血小板低下加速病情進展第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四血液病患者發(fā)生侵襲性真菌感染的(高)危險人群急性白血病/MDS亞型急性髓性白血病(復(fù)發(fā))高危ALL造血干細胞移植(HSCT)清髓和非清髓(包括低強度預(yù)處理)慢性白血病CML急變期晚期CLL(單克隆抗體治療)淋巴瘤和骨髓瘤：多次復(fù)發(fā)重型再生障礙性貧血第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四

診斷手段：特異性/敏感性確診時間延遲

治療藥物：毒副作用/價格

藥物劑量Dr.BendePauw深部真菌感染診斷和治療的存在的問題第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四血液/腫瘤疾病侵襲性真菌感染的預(yù)防和治療原則真菌定植

（無疾?。┌l(fā)熱、抗生素治療無效確診治療微生物/組織學確診經(jīng)驗性治療搶先治療預(yù)防治療HRCT/GMHRCT/GM第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四Kaplan-Meier曲線顯示，經(jīng)驗性治療（虛線）與搶先治療（實線）對所有397例患者組（A）和321例一線治療AML的患者組（B）的90天死亡率的影響。A組和B組的P都＝0.002。如圖A顯示，經(jīng)驗性治療90天的總生存率要明顯高于搶先治療。圖B顯示，在侵襲性真菌病發(fā)病率較高的接受一線誘導(dǎo)化療的急性髓性白血病亞組中證實，搶先治療的總生存率顯著較低。經(jīng)驗性抗真菌治療比搶先治療的總生存率要高PaganoL,etal.Haematologica.2011Sep;96(9):1366-1370.第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四

移植類型用藥方案異體造血干細胞移植氟康唑400mgiv/poqd伊曲康唑200mgivqd+200mgpo混懸液bid，需監(jiān)測伊曲康唑血藥濃度自體造血干細胞移植或急性白血病氟康唑50～400mgiv/poqd伊曲康唑po混懸液2.5mg/kgbid兩性霉素B脂質(zhì)體低劑量兩性霉素B干細胞移植后GVHD免疫抑制治療或急性白血病/骨髓增生異常綜合癥誘導(dǎo)化療

泊沙康唑200mg口服tid2007ECIL(歐洲白血病感染會議)指南推薦意見

—預(yù)防性用藥第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四侵襲性念珠菌病治療首選備選備注疑似念珠菌病(經(jīng)驗性抗真菌治療)非粒缺患者氟康唑首日負荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學檢測顯示陰性時則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日負荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見

—疑似念珠菌病第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四臨床上，90%侵襲性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起，特別是近年來非白色念珠菌比例呈上升趨勢?？ú捶覂魧Π咨钪榫哂辛己玫目拐婢钚?。對其它念珠菌，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等的最低抑菌濃度（MIC）也多數(shù)在1mg/L以下，作用明顯優(yōu)于吡咯類抗真菌藥和氟胞嘧啶，與兩性霉素B相似?？ú捶覂魧熐?、黃曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉屬也具有良好的抗真菌活性。對頂孢霉屬、擬青霉屬等的作用優(yōu)于兩性霉素B。對組織胞漿菌和卡氏肺孢菌也有一定作用。陳軼堅,等.中國抗感染化療雜志.2004;4(5):313-16.卡泊芬凈廣譜的抗真菌活性第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四病例1患者，男，61歲于今年1月29日無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，伴有牙齦腫痛，伴有頭昏、乏力，活動后氣促、呼吸困難，伴有間斷咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無鼻衄、皮膚青紫，無黑便、血尿，無骨痛、肌肉痛等，于2月6日到中山大學附屬第五醫(yī)院門診查血常規(guī)提示三系減少，白細胞1.03×10^9/L，血紅蛋白84g/L，血小板11×10^9/L，后住院治療，行骨髓細胞學示：早幼粒細胞占90%，考慮急性早幼粒細胞白血病。給予維A酸誘導(dǎo)分化治療第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四PML/RAR融合基因陽性；骨髓細胞學及免疫分型示：AML-M3；染色體示：46，XY，t（15；17）（q22；q12）[15]/46，XY[5]。胸片示：心影增大，主動脈迂曲，雙肺未見實質(zhì)性病變第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四2月16日雙肺CT示：1、雙下肺感染，建議治療后復(fù)查。2、雙肺多發(fā)纖維增殖灶。3、支氣管炎。4、右側(cè)胸膜輕度肥厚粘連。于2.17-2.23予美羅培南0.5q8h，去甲萬古霉素0.4q12h；2.19-2.28氟康唑0.2bid。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四2月24日雙肺CT示：較前片（2012-02-16），雙肺感染病灶較前略增多。1、考慮雙肺感染，建議治療后復(fù)查。2、考慮雙肺多發(fā)纖維增殖灶。3、支氣管炎。4、右側(cè)胸膜輕度肥厚粘連。于2.24-3.4兩性霉素B，從5mg逐漸加量至25mg/日；3.1-3.4環(huán)丙沙星0.4qd；患者出現(xiàn)肝腎功能損害，遂停藥。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3月5日雙肺CT示：較前片，雙肺感染病灶明顯吸收。1.雙肺感染，吸收好轉(zhuǎn)。2.雙肺增殖灶。3.支氣管炎。4.右側(cè)胸膜輕度增厚。3.5-3.12斯皮仁諾0.2q12h2天，隨后0.2qd；3.6-3.15頭孢吡肟0.2q12h；3.9-3.12去甲萬古霉素0.4q12h；第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3月12日雙肺CT示：較前片，肺內(nèi)病灶與前大致相仿。1.雙肺感染，病灶與前大致相仿。2.雙肺增殖灶。3.支氣管炎。4.雙側(cè)胸腔積液伴右側(cè)胸膜輕度增厚。于3.13-3.26卡泊芬凈首劑70mgqd，隨后50mgqd?？诜燎颠蚓S持第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3月30日雙肺CT示：病灶明顯吸收

第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四病例2患者男45歲于2011年5月因體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（221.2umol/L)，骨髓細胞學檢查示異常漿細胞25%，血清免疫球蛋白固定電泳示IgA+κ型，IgA定量為27.80g/L，κAP為18.00g/L，F(xiàn)ish檢測示p53位點擴增，陽性率為30%；1q21位點擴增，陽性率為30%。7月2日、7月22日、8月19日、9月10給予VD方案化療，于10月2日出現(xiàn)左下肢皮膚劇烈疼痛，伴皰疹，雙腳掌疼痛，查肌酐(CREA)181.8umol/L；免疫球蛋白正常；血β2微球蛋白6.25ug/mL；尿β2微球蛋白0.44ug/mL；血清蛋白電泳未見異常M蛋白。11、12月檢查均提示緩解（未見資料）。2012.1血免疫固定電泳：可見M帶，為IgA+k型。再以“多發(fā)性骨髓瘤IgA型”收入院。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四免疫球蛋白G(IgG):7.43g/L免疫球蛋白A(IgA):10.46g/L補體C4(C4):0.44g/L免疫球蛋白M(IgM):0.43g/L尿酸(UA):529.3umol/L尿素氮(BUN):16.58mmol/L肌酐(CREA):385.7umol/L球蛋白(GLO):41.02g/L；凝血功能示：凝血酶時間:22.9秒；血β2微球蛋白:10ug/mL；尿β2微球蛋白:10ug/mL血常規(guī)示：白細胞:6.35x10^9/L血紅蛋白:110g/L血小板:311x10^9/L中性粒細胞計數(shù):3.35x10^9/L血沉:56mm/h；第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四化療方案如下：地塞米松40mg靜滴d1-4；沙利度胺200mg口服維持；阿霉素18mg靜滴d1-4；順鉑15mg靜滴，持續(xù)d1-4；環(huán)磷酰胺720mg靜滴，持續(xù)d1-4；依托泊苷70mg靜滴，持續(xù)d1-4第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3.3白細胞:0.20x10^9/L血紅蛋白:69g/L血小板:46x10^9/L中性粒細胞計數(shù):0.02x10^9/L；生化示：尿素氮(BUN):25.20mmol/LC-反應(yīng)蛋白(CRP):21.76mg/L肌酐(CREA):444.9umol/L。最高體溫達39.1℃，伴咽痛不適，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音?？垢腥舅幬铮ɡ芜虬芳懊懒_培南液）第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3.9體溫下降。白細胞:0.26x10^9/L血紅蛋白:68g/L血小板:14x10^9/L胸部CT示：1.考慮雙肺感染并雙側(cè)胸腔積液，雙下肺膨脹不全。2.肝囊腫。血培養(yǎng)示無細菌生長。痰霉菌（-）。痰抗酸桿菌（-）第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3.93.143.22第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3.14白細胞:5.13x10^9/L血紅蛋白:68g/L血小板:94x10^9/L中性粒細胞計數(shù):2.02x10^9/L。復(fù)查胸腔B超示：右側(cè)胸腔大量積液（已定點）。左側(cè)胸腔中-大量積液（已定點）CT：雙側(cè)胸腔積液有所增多3.15卡泊芬凈3.22較2012.3.12日片，雙肺感染略有吸收，雙側(cè)胸腔積液稍增多第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四病例3患者男74歲，99年因乏力，雙下肢腫痛、麻木，于上海長征醫(yī)院就診，診斷為巨球蛋白血癥，經(jīng)過多次化療后于2000年行自體干細胞移植，移植后除腳背皮膚感染外無其他不良反應(yīng)，后使用干擾素治療至05年，停用干擾素后IgM再次升高。2010年4月、5月曾于我院行兩療程萬珂，治療期間出現(xiàn)四肢麻木、胸腔積液、腹瀉便秘等不適，IgM稍下降但未至正常，遂自行服用中藥，至24/8、24/9、24/10日于同濟醫(yī)院行化療（美羅華0.6，氟達拉賓40mg，D1-D3，CTX400mg），23/11查白細胞1.0*109/L，Hb87g/L，中粒0.5*109/L，4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高37.8℃，伴咳嗽，咳白色粘痰，伴咽痛，自行服用“羅紅霉素”，無明顯緩解，伴間斷氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咯血，無胸痛，為求進一步診治，遂來我院，以“巨球蛋白