原發(fā)性肝癌早期診斷新進(jìn)展西安講課

原發(fā)性肝癌早期診斷新進(jìn)展西安講課第1頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容一、疾病背景介紹二、目前的診斷技術(shù)及臨床應(yīng)用概況三、當(dāng)前腫瘤標(biāo)志物的新進(jìn)展四、診斷中幾個(gè)關(guān)鍵中醫(yī)體征第2頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、疾病背景介紹第3頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新發(fā)病例：發(fā)展中國(guó)家占83.7%死亡病例：發(fā)展中國(guó)家占83.4%發(fā)展中國(guó)家肝癌發(fā)病率和死亡率都較高AhmedinJemal,DVM,PhDl,etal.GlobalCancerStatistice.CACANCERJCLIN.2011;61:69-90第4頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中國(guó)是肝癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一2008年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)資料顯示東亞男女患者的肝癌發(fā)病率均居全球首位。東亞包括：中國(guó)、日本、韓國(guó)、蒙古AhmedinJemal,DVM,PhD1，etal.GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011;61:69–90第5頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)-危險(xiǎn)因素常見因素病毒性肝炎、肝硬化飲用水污染酒精黃曲霉素寄生蟲口服避孕藥等協(xié)同因素糖尿病和肥胖DavilaJA.AmJGastroenterol.2010Mar;105(3):632-4.第6頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.JosepMLlovet,etal.Hepatocellularcarcinoma.Lancet2003;362:1907–17RiskfactorsforHCCworldwide,bygeographicalarea,2000InAsiaandAfrica,hepatitisBvirusinfectioniscommon.1InChina,PatientswithHCChavethehighrateofhepatitisBvirusinfectionbetween60.0%and94.4%.2IntheWestandJapan,hepatitisCvirusinfectionisthemainriskfactor.12.肖開銀.原發(fā)性肝癌流行病學(xué)研究進(jìn)展.

中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志2000年第4期第7卷綜述第7頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中國(guó)主要癌癥的死亡情況肝癌居我國(guó)惡性腫瘤死亡原因的第二位第8頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早期手術(shù)效果較好湯釗猷：963例小肝癌早期切除患者的5年生存率達(dá)65.1%;第9頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三主要入組條件晚期HCC患者ChildPughAstatusECOGPS:0,1,2分層大血管（門脈）侵潤(rùn)和/或肝外轉(zhuǎn)移

ECOG評(píng)分地域索拉非尼

400mgbid安慰劑SHARP研究中位TTP中位OS5.5月10.7月2.8月7.9月P=0.000007p=0.00058隨機(jī)化（1:1）N=602晚期預(yù)后極差，應(yīng)重視早期診斷LlovetJM,RicciS,MazzaferroV,HilgardP,GaneE,BlancJF,etal.Sorafenibinadvancedhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed.2008Jul24;359(4):378-90.第10頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三我國(guó)早期肝癌的診斷率逐步提高

60年代0%70年代末17.8%80年代末24.1%2000年初有人估計(jì)約30%第11頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、目前的診斷技術(shù)及臨床應(yīng)用第12頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三目前的診斷技術(shù)和應(yīng)用高危人群的監(jiān)測(cè)篩查臨床表現(xiàn)輔助檢查肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝癌致病因素肝炎病毒感染食物黃曲霉毒素污染長(zhǎng)期酗酒農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等其他肝臟代謝疾病自身免疫性疾病隱原性肝病或隱原性肝硬化篩查血清甲胎蛋白(AFP)肝臟超聲檢查（US）肝癌早期診斷對(duì)有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要高危人群的監(jiān)測(cè)篩查第14頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三高危人群一般每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。高危人群指≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)我國(guó)的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國(guó)家HCC致病因素不同。結(jié)合國(guó)內(nèi)隨機(jī)研究(RCT)結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP高危人群的監(jiān)測(cè)篩查第15頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三極高危人群（乙型或丙型肝硬化患者）間隔3至4個(gè)月超聲檢查間隔3至4個(gè)月AFP/PIVKA-II/AFP-L3檢測(cè)間隔6至12個(gè)月CT/MRI檢查(可選)高危人群（慢性乙型、丙型慢性肝炎和非病毒性肝硬化患者）間隔6個(gè)月超聲檢查間隔6個(gè)月AFP/PIVKA-II/AFP-L3檢測(cè)日本HCC監(jiān)測(cè)方案(極高危、高危)**TheJapanSocietyofHepatology.HepatologyResearch2010;40(Suppl.1):6–7第16頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)亞臨床前期無(wú)癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常約10個(gè)月亞臨床期（早期）瘤體約3～5cm大多沒有癥狀，多為AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均約8個(gè)月，少數(shù)可出現(xiàn)上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等中、晚期出現(xiàn)典型癥狀病情發(fā)展迅速,共約3～6個(gè)月根據(jù)病變發(fā)展過程，肝癌可分為如下幾個(gè)階段：第17頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)——常見癥狀肝區(qū)疼痛，右上腹疼痛最常見。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛,隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)食欲減退，飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀,因缺乏特異性,容易被忽視消瘦，乏力，全身衰弱;少數(shù)晚期患者可呈惡液質(zhì)狀

發(fā)熱，常見，多為持續(xù)性低熱,37.5～38℃，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或馳張型高熱,表現(xiàn)可似肝膿腫，但發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，抗生素治療無(wú)效第18頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)——常見癥狀

肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀

晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)，即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥

第19頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)——體征肝臟腫大：呈進(jìn)行性、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣整齊，常有程度不等的觸壓痛血管雜音：約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音。此體征有重要診斷價(jià)值黃疸：晚期出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染門靜脈高壓征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)第20頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)——浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最初是在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最多見淋巴轉(zhuǎn)移，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見種植轉(zhuǎn)移，比較少見第21頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)——常見并發(fā)癥上消化道出血：常為食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便肝病性腎病和肝性腦病（肝昏迷）：肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征

(HRS)。肝性腦病往往是肝癌終末期的表現(xiàn)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床體檢時(shí)宜手法輕柔，不可用力觸壓繼發(fā)感染：如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等第22頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輔助檢查——血液生化檢查可出現(xiàn)AST↑、ALT

↑、血清堿性磷酸酶(AKP)

↑、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素↑,

白蛋白↓等肝功能異常淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性或“二對(duì)半”五項(xiàng)定量檢查陽(yáng)性和/或丙肝抗體陽(yáng)性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBVDNA和HCVmRNA可以反映肝炎病毒載量第23頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輔助檢查——腫瘤標(biāo)志物檢查對(duì)于AFP≥400μg/L超過1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)高度懷疑肝癌；同期還要進(jìn)行影像學(xué)檢查確認(rèn)(CT/MRI)是否有肝癌特征性占位30%～40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察，并要借助影像學(xué)檢查或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等明確診斷其他HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）等。部分HCC患者，可有CEA和CA19-9等異常增高第24頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輔助檢查——影像學(xué)檢查腹部超聲(US)

檢查操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉。為肝臟檢查最常用的重要方法可以確定肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但受儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制第25頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三實(shí)時(shí)US造影（超聲造影CEUS）可動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但對(duì)于ICC患者可呈假陽(yáng)性術(shù)中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶輔助檢查——影像學(xué)檢查第26頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CT檢查目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無(wú)侵犯。

輔助檢查——影像學(xué)檢查動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，具有高度特異性HCC影像學(xué)典型表現(xiàn)第27頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三磁共振（MRI）檢查對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT無(wú)需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CTMR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析)以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率US/CT/MRI各有特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)綜合檢查全面評(píng)估輔助檢查——影像學(xué)檢查第28頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）目前多采用數(shù)字減影血管造影，可明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療肝癌DSA的主要表現(xiàn)為：腫瘤血管，早期動(dòng)脈相腫瘤染色，實(shí)質(zhì)相較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等肝內(nèi)動(dòng)脈可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺

輔助檢查——影像學(xué)檢查第29頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)PET-CT既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，同時(shí)全身掃描以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，還可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法

輔助檢查——影像學(xué)檢查第30頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌

輔助檢查——影像學(xué)檢查第31頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輔助檢查——肝穿刺活檢肝穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢或細(xì)針穿刺，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要局限性和危險(xiǎn)性：肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植禁忌證：有明顯出血傾向，患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者第32頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)——病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC金標(biāo)準(zhǔn)（詳細(xì)內(nèi)容見病理學(xué)診斷）第33頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)HCC臨床診斷慢性肝病背景影像學(xué)檢查結(jié)果AFP水平上述三要素學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求不同，實(shí)際應(yīng)用時(shí)有誤差，應(yīng)從嚴(yán)掌握、聯(lián)合分析第34頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)⑵典型的HCC影像學(xué)特征：a.肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征b.肝臟占位直徑為1～2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征⑶AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)滿足下列條件可以確立HCC的臨床診斷第35頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三AFP用于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AFP500g/l，持續(xù)4周；

AFP由低濃度逐漸升高；

AFP在200g/l以上中等水平，持續(xù)8周。第36頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血清酶譜對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值A(chǔ)LP-I、GGT-II對(duì)AFP陰性具有較好的互補(bǔ)作用-L-巖藻糖苷酶(AFU)、同工鐵蛋白等：需進(jìn)一步證實(shí)第37頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

原發(fā)性肝癌的診斷（分期）

全國(guó)肝癌會(huì)議擬訂的分期標(biāo)準(zhǔn)

I期--無(wú)明顯癥狀和體征，又稱亞臨床期；

II期--出現(xiàn)臨床癥狀/體征，但無(wú)III期表現(xiàn)者；

III期--有明顯的惡液質(zhì)、黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者；

小肝癌：腫瘤直徑小于5CM；

第38頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三我國(guó)的HCC中：5%～20%的患者并沒有肝硬化背景約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)約30%的患者血清AFP始終<200μg/L影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)尚缺乏監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及評(píng)估預(yù)后的有力指標(biāo)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)——注意事項(xiàng)和說明第39頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、當(dāng)前腫瘤標(biāo)志物的新進(jìn)展第40頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.對(duì)HCC篩查聯(lián)合應(yīng)用可提高早期HCC的診斷率AFPPIVKA-IIAFP-L3

KudoM.JGastroenterolHepatol.2010Mar;25(3):439-52.第41頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.針對(duì)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及預(yù)后的標(biāo)志物診斷方面，病理診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。但已經(jīng)不再停留于形態(tài)學(xué)，基因和蛋白的表達(dá)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后是未來研究的方向第42頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PIVKA-II國(guó)內(nèi)外的準(zhǔn)入和應(yīng)用情況國(guó)外國(guó)內(nèi)在日本，已將PIVKA-II檢測(cè)項(xiàng)目列入《日本肝癌學(xué)會(huì)肝癌診療規(guī)范》（2009年版）中，用于肝細(xì)胞癌高危人群的篩查及原發(fā)性肝癌的輔助診斷對(duì)PIVKA-II作了大量研究，并已發(fā)表論文千余篇?dú)W盟CE認(rèn)證、日本厚生勞動(dòng)省認(rèn)證衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2011年版）中用于肝細(xì)胞癌輔助診斷的標(biāo)志物包括PIVKA-II東方肝膽外科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、西南醫(yī)院等已開展相關(guān)研究，并發(fā)表若干文獻(xiàn)中國(guó)CFDA上市許可目前PIVKA-II檢測(cè)在日本、韓國(guó)、美國(guó)為保險(xiǎn)適用項(xiàng)目。○日本對(duì)肝硬化、慢性肝炎的肝細(xì)胞癌篩查：每月一回AFP或者PIVKA-II。肝臟腫瘤的輔助診斷：以確證肝細(xì)胞癌為目的的AFP和PIVKA-II可同時(shí)檢測(cè)。AFP-L3組合AFP或者AFP-L3組合PIVKA-II只以一項(xiàng)為主。肝細(xì)胞癌的治療效果判定和復(fù)發(fā)指標(biāo)：

AFP和PIVKA-II可同時(shí)檢測(cè)?！痦n國(guó)PIVKA-II檢測(cè)保險(xiǎn)適用?！鹈绹?guó)CPTcode83951，在參比試驗(yàn)室保險(xiǎn)適用可能。第43頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝細(xì)胞內(nèi)英文名稱：ProteinInducedbyVitaminKAbsenceorAntagonist-II,PIVKA-II中文名稱：維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)-IIWhatisthePIVKA-II?＜正常異常DCP（Des-gamma-CarboxyProthrombin）脫-γ-羧基凝血酶原（異常凝血酶原）DCP即PIVKA-IIInagakiY,LiverInt.2011Jan;31(1):22-35.第44頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分。為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號(hào)，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ,ⅩⅢ等，其中凝血因子Ⅱ即為凝血酶原（1）。凝血酶原的前體經(jīng)過γ-羧化酶的羧化作用后，轉(zhuǎn)變?yōu)檎５哪冈茨蜃英?。而?dāng)維生素K缺乏或者使用拮抗劑如華法林時(shí)，由于該羧化過程受抑制，凝血酶原前體不能轉(zhuǎn)化為正常的凝血酶原（凝血因子Ⅱ），而產(chǎn)生異常的凝血酶原（2）。因此PIVKA-II本質(zhì)是異常的凝血因子II。PIVKA-II是一種異常的凝血因子II(1)周勝利等，醫(yī)師進(jìn)修雜志1983年第6期：1-2

(2)InagakiY,LiverInt.2011Jan;31(1):22-35第45頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三為肝臟疾病提供有價(jià)值的解決方案四、診斷中幾個(gè)關(guān)鍵中醫(yī)體征第46頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷中幾個(gè)關(guān)鍵中醫(yī)體征肝癭線青紫舌舌下脈絡(luò)耳穴異常體征第47頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝癭線

肝癭線是指舌兩側(cè)邊緣呈紫色或青色,并呈條紋狀,或舌兩側(cè)出現(xiàn)不規(guī)則形狀的斑狀黑點(diǎn),境界分明,易于辨認(rèn)。肝癭線主要見于原發(fā)性肝癌,由童國(guó)泉氏于1962年首先報(bào)道,原發(fā)性肝癌陽(yáng)性率為77.93%(59例/76例)

肝癭線可出現(xiàn)于原發(fā)性肝癌的早期階段,亦可散見于各個(gè)不同的病期中,但以中、晚期肝癌更多見。AFP陰性的原發(fā)性肝癌病人,其臨床診斷常常缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物,易導(dǎo)致誤診、漏診。而研究證實(shí),此類病人肝癭線的發(fā)生率卻高達(dá)40%。由此提示,肝癭線對(duì)AFP陰性肝癌病人診斷的確立,有更重要的參考價(jià)值。肝癭線還可見于轉(zhuǎn)移性肝癌病人。如胃癌病人發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移后,亦可出現(xiàn)類似原發(fā)性肝癌的肝癭線現(xiàn)象。肝癭線的發(fā)生可能與病人的血液流變學(xué)的變化有關(guān)。第48頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝癭線第49頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三青紫舌青紫舌是指舌質(zhì)發(fā)青而晦暗,或呈紫色,常常伴舌體胖大,并有瘀斑、瘀點(diǎn),舌苔呈白膩色。青紫舌常見于肺癌、食管癌、胃癌、淋巴瘤等多種惡性腫瘤的晚期,各種腫瘤的肺轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響肺功能者,亦可出現(xiàn)青紫舌。大量臨床研究證實(shí),腫瘤病人的舌象有一定的變化規(guī)律。淡紅、紅絳、暗紅、青紫是腫瘤病人常見的四種舌象,其中,尤以青紫舌為多見。腫瘤病人的青紫舌常常與病情進(jìn)展程度相關(guān)。病期越晚,出現(xiàn)青紫舌的機(jī)率越高,而早期病人,青紫舌通常少見。據(jù)報(bào)道,在所有的上消化道疾病中,癌癥組與炎癥組、潰瘍組相比,青紫舌的出現(xiàn)有非常顯著性差異,這提示對(duì)于良、惡性疾病的鑒別診斷有積極意義。青紫舌最常見于食管癌與肺癌病人。劉嘉湘氏觀察596例癌癥患者舌象發(fā)現(xiàn):青紫舌中癌癥患者為正常人的2.8倍。其中食道癌最高,占80%。第50頁(yè)，共58頁(yè)，2023年，2月20日，星期三青紫舌需要加以注意的是,某些治療可以引起腫瘤病人青紫舌的出現(xiàn),或加重青紫舌的嚴(yán)重程度。最常見的是腫瘤化療,可使大部分病人出現(xiàn)上述現(xiàn)象,放射治療也是引起青紫舌的一個(gè)重要原因。青紫舌屬于中醫(yī)的血瘀證范疇,同時(shí)還提示病人有陽(yáng)虛以及正氣大虧的病機(jī)存在。臨證時(shí),可據(jù)此分析疾病的治療、預(yù)后,提供一些有積極意義的幫助。多數(shù)情況下,如青紫舌轉(zhuǎn)向淡紅舌,常預(yù)示病