術(shù)前肝功能異常評(píng)估與其麻醉管理要點(diǎn)

講這個(gè)內(nèi)容的出發(fā)點(diǎn)麻醉醫(yī)生對(duì)肝功能異常，特別是術(shù)前會(huì)診發(fā)現(xiàn)ALT異常時(shí)，應(yīng)能作出初步判斷。要了解肝膽系統(tǒng)疾病麻醉的特殊性。第一頁，共19頁。血清肝細(xì)胞酶類的檢查肝細(xì)胞損傷時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)酶釋放入血以致血清中酶活性升高。不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起類似的肝細(xì)胞病變，但酶的變化規(guī)律不同。常用重要血清酶有：ALT—主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)中；AST—50%存在于肝細(xì)胞線粒體中，也存在于心、肝、骨骼肌、腦、腎細(xì)胞內(nèi)。第二頁，共19頁。術(shù)前會(huì)診發(fā)現(xiàn)ALT異常，首先想到病人是否存在病毒性肝炎？ALT升高是肝臟損傷的重要指標(biāo)，其原因：感染寄生蟲、病毒性感染（肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等）、藥物毒性作用、化學(xué)藥品中毒、免疫功能異常、膽道疾病、腫瘤、血液循環(huán)障礙、肝脂肪性變及肝豆?fàn)詈俗冃缘?。第三頁，?9頁。根據(jù)一項(xiàng)酶檢查結(jié)果，難于判斷引起肝損傷的可能原因。有主張查三種血清酶，可識(shí)別99%的肝膽疾病病人。ALT增高：常說明肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷。r-GT（血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)胺酶）增高：可說明膽汁淤積。CHE（假性膽鹼酯酶）增高，肝臟蛋白合成功能降低。第四頁，共19頁。又有學(xué)者主張比較不同血清酶變化結(jié)果來提高血清酶試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值。急性肝炎病人，AST/ALT<1，是由于ALT升高快，半衰期長(zhǎng)。慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化，該比值>1，是由于肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死。第五頁，共19頁。急性肝細(xì)胞損傷的檢驗(yàn)指標(biāo)原因：感染—如病毒性肝炎中毒—藥物及化學(xué)毒物中毒乙醇第六頁，共19頁。術(shù)前藥物治療可致肝損傷的有：致肝損傷及小葉中心壞死藥—撲熱息痛、異煙肼、甲基多巴。致細(xì)胞毒性藥—酚丁、異煙肼、罌粟堿、苯妥英鈉、吲哚美辛。致膽汁淤積藥—阿米替林、氯丙嗪、保秦松、紅霉素。第七頁，共19頁。檢驗(yàn)指標(biāo)：ALT、AST、LDH急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT最敏感正常人血清AST、ALT活性增高大正常20倍時(shí)；急性肝炎、藥物性肝損傷：AST/ALT<1重癥肝炎、乙醇性肝炎：AST/ALT>1第八頁，共19頁。急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎，AST/ALT比值為0.56。肝脂肪性變，慢性病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（3倍以內(nèi)）。急性肝炎和慢性肝炎急性發(fā)作時(shí)的轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（3-22倍）。慢性肝病病人，若出現(xiàn)線粒體AST（mAST）升高，提示活動(dòng)性肝細(xì)胞損傷。第九頁，共19頁。LDH活性增高，亦出現(xiàn)在許多肝外疾病。谷胱甘肽-s-轉(zhuǎn)氨酶（GST）用于檢測(cè)藥物引起的肝細(xì)胞損傷，具有較高的敏感性和特異性。也可以查尿葡萄糖二酸（U-GA），但時(shí)間長(zhǎng)可能查不出。藥物引起肝損傷，GST與轉(zhuǎn)氨酶的升高不成比例。堿性磷酚酶（ALP）對(duì)評(píng)估膽管系統(tǒng)疾病具有較高的敏感性，缺乏特異性。急性肝炎時(shí)，血清鐵增高，血清F抗原濃度升高。第十頁，共19頁。肝功能異常的無癥狀肝病病人及顯性肝病病人的術(shù)前評(píng)估病人無明顯臨床癥狀，術(shù)前檢查卻顯示一項(xiàng)或幾項(xiàng)肝功能異常，對(duì)這類病人應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)詳細(xì)詢問病史。單憑血清學(xué)檢查，診斷病毒性肝炎有其局限性。第十一頁，共19頁。根據(jù)可能引起ALT異常的原因，逐一排查。排除一些原因，如果ALT升高<正常3倍，AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1，有可能是急性病毒性肝炎。如果ALT高于正常3倍以上，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，延期手術(shù)和重復(fù)相關(guān)檢查。擇期手術(shù)應(yīng)取消。急性無黃疸肝炎，手術(shù)死亡率高，除非急癥，不宜手術(shù)。第十二頁，共19頁。顯性肝病病人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估很難十分精確，并發(fā)癥和死亡率依賴于：手術(shù)類型及潛在肝病嚴(yán)重程度。肝汁淤積性肝病病人，圍術(shù)期可能發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定。慢性活動(dòng)性肝炎或肝炎肝硬化，這類病人的病情較穩(wěn)定，圍術(shù)期注意護(hù)肝治療下，可行急癥，擇期手術(shù)，其預(yù)后與Child分級(jí)及護(hù)肝治療效果有關(guān)。第十三頁，共19頁。肺功能障礙程度（改良的Child-Pugh評(píng)分）分級(jí)A級(jí)=5-6分B級(jí)=7-9分C級(jí)=10-15分淤膽性肝病病人，1分=4mg/dl，2分=4-10mg/dl，3分≥10mg/dl第十四頁，共19頁。肝功能異常病人麻醉管理肝A提供25%的血流量，45%~50%的氧供。門靜脈提供75%的血流量，55%~45%的氧供。任何減少肝血流都可加重肝功能損害。無論全麻或硬麻，都可降低全肝血流量。減少肝血流量的有：低血容量、低碳酸血癥、正壓通氣、手術(shù)牽拉、β-受體激動(dòng)藥、病人體位等。第十五頁，共19頁。異氟烷、七氟烷有保護(hù)肝血流和氧供。恩氟烷、地氟烷均有降低肝血流和氧供。沒有肝缺氧情況下，N2O不會(huì)造成肝損傷。靜脈麻醉藥(異丙酚、咪唑安定、依托咪酯)不會(huì)明顯影響肝功能。阿片類藥物只要不影響肝血流的氧供，就基本對(duì)肝功能無影響。第十六頁，共19頁。全麻時(shí)選擇單用吸入麻醉(異氟烷、七氟烷)或與小劑量芬太尼聯(lián)合麻醉是合理的。淺麻醉或手術(shù)應(yīng)激可減少肝血流，這是由于交感、腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)被激活和血管加壓素的釋放，損害內(nèi)臟循環(huán)的結(jié)果。腹腔內(nèi)手術(shù)對(duì)內(nèi)臟的牽拉和操作，可降低腸道和肝臟血流，引起肝損傷和腸系膜血管收縮及肝和腸血流減少有關(guān)。第十七頁，共19頁。術(shù)中缺氧、淺麻醉、藥物毒性(恩氟烷)、輸血、感染等均可引起肝損傷?？刂菩越祲翰划?dāng)，血管擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)，降壓幅度大，降低灌