特殊類型動脈瘤影像學診斷與治療

特殊類型（自創(chuàng)）：一、解剖學形態(tài)特殊二、多發(fā)動脈瘤三、巨大動脈瘤等等第一頁，共58頁。一、解剖學特殊1、梭形動脈瘤2、夾層動脈瘤3、外傷性動脈瘤4、感染性動脈瘤5、帶子瘤動脈瘤6、巨大蛇形動脈瘤第二頁，共58頁。1、梭形動脈瘤大部分梭形動脈瘤由動脈硬化引起。因為動脈硬化血管壁中層和內彈力層受累，導致動脈的橢圓形擴張。通常沒有癥狀，幾乎不破裂，有時會壓迫損害周圍結構或使其移位扭曲DSA：不增長的呈圓形或單邊的短節(jié)段的梭形膨大，壁光滑、膨大處陡峭

增長的瘤壁不規(guī)則，節(jié)段長，膨大處變化平緩有人認為進行性增大的具有更大的危害性，死亡率高第三頁，共58頁。

梭形動脈瘤動脈內彈力層薄弱，具有形成夾層的潛在性。有人提出即使是偶然發(fā)現(xiàn)也應進行治療可自發(fā)形成血栓，提示有自發(fā)性閉塞的可能第四頁，共58頁。支架+彈簧圈是比較理想的方法DSA證實：

側支代償良好者，直接栓塞動脈瘤或閉塞載瘤動脈也可達到治療目的。栓塞后梭形動脈瘤對周圍組織的搏動性壓迫消除，同時，隨著瘤腔內血栓的機化、吸收，瘤體的體積不同程度地縮小，其占位效應也在一定程度上得到緩解或消除。第五頁，共58頁。手術包括：動脈瘤夾閉、包裹、動脈瘤切除載瘤動脈吻合第六頁，共58頁。無論哪種方法，要注意：評估是否有充分的側支代償閉塞段的動脈可能存在重要的穿支血管第七頁，共58頁。第八頁，共58頁。第九頁，共58頁。第十頁，共58頁。第十一頁，共58頁。第十二頁，共58頁。2、夾層動脈瘤動脈壁內膜和中層之間發(fā)生剝離，發(fā)生缺血動脈壁中層和外膜之間發(fā)生剝離，或在中層內剝離，發(fā)生破裂和SAH第十三頁，共58頁。DSA：雙腔狀征（最典型）一個是動脈真腔，另一個是壁間剝離形成的并與真腔相溝通的假腔，二者之間有一內膜瓣珠線征MRI：壁間血腫或內膜瓣第十四頁，共58頁。第十五頁，共58頁。第十六頁，共58頁。第十七頁，共58頁。第十八頁，共58頁。第十九頁，共58頁。第二十頁，共58頁。第二十一頁，共58頁。3、外傷性動脈瘤

分類：（1）、真性動脈瘤

（2）、假性動脈瘤

（3）、混合性動脈瘤

臨床特點：（1）、頭部外傷史，有的有顱骨骨折

（2）、年輕的男性病人

（3）、絕大多數(shù)位于周圍支，在穿透傷

的傷道附近或顱骨骨折處

（4）、以假性動脈瘤居多，外形不規(guī)則，

瘤頸不明顯

治療：有自愈性

瘤壁不牢固，瘤頸不明顯，夾閉較困難第二十二頁，共58頁。第二十三頁，共58頁。第二十四頁，共58頁。第二十五頁，共58頁。第二十六頁，共58頁。4、感染性動脈瘤（炎性動脈瘤）因各種病原菌引起的炎癥破壞了腦動脈壁所形成的動脈瘤。常來源于感染的心臟瓣膜或肺靜脈。常見：細菌性、霉菌性臨床表現(xiàn)：先有全身或局部感染癥狀，繼之以神經(jīng)癥狀或SAH。DSA：周圍支上有小而圓形的動脈瘤。常見于MCA分支；多發(fā)性

發(fā)生在大動脈上而又未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性感染灶者，與一般動脈瘤鑒別較困難第二十七頁，共58頁。手術適應癥：（1）、動脈瘤破裂（2）、有明顯占位效應（3）、經(jīng)抗生素治療動脈瘤無改變或有長大（4）、單發(fā)性動脈瘤而手術又易于達到對于多發(fā)性動脈瘤或手術難以達到部位的動脈瘤，應首選藥物治療。動脈瘤形成早期，炎癥性的動脈瘤壁非常脆弱，分離時容易破裂不能使用動脈瘤包裹術第二十八頁，共58頁。霉菌性動脈瘤：與細菌性動脈瘤不同多侵犯近側段動脈，如頸內和基底動脈預后差第二十九頁，共58頁。5、帶子瘤動脈瘤動脈瘤是動脈某一部分的局限性或彌漫性擴張。子瘤是從動脈瘤瘤體上二次突起的血管壁，是帶一個小于瘤體最大徑的囊或泡狀結構。影像學發(fā)現(xiàn)子瘤是一種危險信號第三十頁，共58頁。（1）、血管壁的薄弱處不能承受瘤內壓力→子瘤像氣球樣膨出→減少了薄弱點的局部拉應力→形成暫時的平衡子瘤持續(xù)增大→平衡被打破→破裂出血（2）、破裂出血后→破口周圍形成血腫→血腫逐漸液化→載瘤動脈與動脈瘤持續(xù)搏動壓力的沖擊下→液化血腫通過破口與真性動脈瘤相通→形成子瘤（假性動脈瘤）第三十一頁，共58頁。第三十二頁，共58頁。6、巨大蛇形動脈瘤Sadik于1965年在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)。Segal于1977年將其命名為“巨大蛇形動脈瘤”（giantserpentineaneurysms,GSA)在DSA上表現(xiàn)為迂曲、擴張的血管影，形狀如蛇。臨床報道少男女比約2：1發(fā)病年齡1~73歲，以20~50歲多見主要發(fā)生在MCA及其分支第三十三頁，共58頁。影像學特點：GCS囊性動脈瘤梭形動脈瘤位置分布主要在MCA及其分支動脈分叉處ICA和椎基底動脈解剖學瘤頸無有獨立的入口和出口有，且殘存血流通道很不規(guī)則、形狀奇特無有，但管腔較為典型、一致第三十四頁，共58頁。X線：顱底骨質破壞或顱內異常鈣化CT：邊界清楚的高密度占位病變，但密度不均勻，多呈圓形或類圓形，伴周邊水腫、中線移位。增強見強化不均勻，與腫瘤極為相似。有時可見GSA中有一異常、帶狀增強影，即GSA異常血流通道。MR：

T1：混雜高信號，增強顯示不均勻強化，未機化的管腔不強化。

T2：可證實血栓的存在，并能更好地顯示周圍腦組織水腫。DSA：鄰近血管移位明顯、蛇形、不規(guī)則管腔穿經(jīng)這一非血管占位區(qū)遠端延續(xù)為供應正常腦組織的動脈異常的循環(huán)時間明顯延遲第三十五頁，共58頁。治療原則：去除GSA的同時保留遠端動脈的血液循環(huán)。歷史方法：動脈瘤切除、顳淺動脈-大腦中動脈血管搭橋后再行動脈瘤切除等。目前：可脫性球囊、NBCA、GDC經(jīng)血管內栓塞供血動脈輔助性診斷措施包括臨時球囊阻斷和腦電監(jiān)測是必須的，以確定是否供應重要功能區(qū)組織未處理的GSA預后難估計第三十六頁，共58頁。第三十七頁，共58頁。第三十八頁，共58頁。第三十九頁，共58頁。二、多發(fā)動脈瘤兩個或兩個以上動脈瘤同時存在破裂的機會及其自然死亡率明顯高于單發(fā)動脈瘤臨床特點：手術風險大、要求條件高、術后并發(fā)癥多多發(fā)生在雙側頸內動脈系統(tǒng)的對稱部位，最易發(fā)生在頸內動脈和大腦中動脈治療：根據(jù)具體情況第四十頁，共58頁。第四十一頁，共58頁。第四十二頁，共58頁。三、巨大動脈瘤最大外徑超過2.5cm，發(fā)生率占3-13.5%多見于海綿竇段頸內動脈、床突旁段頸內動脈、頸內動脈分叉部、大腦中動脈分叉部、基底動脈干及其分叉部好前交通動脈區(qū)。臨床表現(xiàn)：1、占位病變

2、SAH（20-70%）

3、腦缺血約4%第四十三頁，共58頁。X線：異常發(fā)現(xiàn)占36-45%

局部顱骨被侵蝕和瘤壁鈣化CT：鈣化的瘤壁、層狀的血栓、有血流的中心部位—不同密度的同心圓形（靶環(huán)征）MR：瘤中心的流空現(xiàn)象和多層的高、低信號腫塊DSA：主要診斷方法但不能代表瘤體的真實大小第四十四頁，共58頁。后循環(huán)常見由于顱內巨大動脈瘤持續(xù)的占位效應、破裂出血的危險及腦缺血等不良后果,其預后較差無論是外科手術直接瘤頸夾閉、切除或動脈瘤孤立、血管內栓塞等都難以處理所有類型顱內巨大動脈瘤,并有引起術中、術后腦缺血、腦梗死的危險。第四十五頁，共58頁。

切除巨大動脈瘤后再造載瘤動脈，適用于瘤蒂可以辨認用有窗式成角動脈瘤夾再造載瘤動脈，適用于無蒂、動脈瘤內無血栓者頸內動脈分期結扎，二期手術行動脈瘤孤立減壓術，適用于頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤，瘤壁與海綿竇硬腦膜合二為一，無法分離直接夾閉者。外科手術的困難有：暴露巨大動脈瘤瘤蒂保持載瘤動脈通暢解除巨大動脈瘤的占位效應。第四十六頁，共58頁。血栓性動脈瘤主要位于：頸內動脈海綿竇段、床突上段、前交通動脈復合體部、大腦中動脈分叉處、基底動脈干及分叉處。國外報道大或巨大血栓性動脈瘤約占其總數(shù)的83%左右,而巨大動脈瘤中約60%伴有血栓形成。第四十七頁，共58頁。診斷主要依賴于影像學檢查。腦血管造影是診斷動脈瘤的金標準,對于判斷動脈瘤的位置、大小、載瘤動脈與瘤頸的關系、了解側支循環(huán)和制定周密的手術方案都必不可少。但對于血栓性動脈瘤而言,僅行腦血管造影有時可能無法顯示動脈瘤的真實形態(tài),甚至因不能顯影而出現(xiàn)假陰性結果。應結合CT和MRI進行進一步的檢查。CT和MRI能夠觀察顱內血栓性動脈瘤的實際大小、瘤內血栓情況,并能提供動脈瘤與周邊腦組織的解剖學關系。此外,磁共振血管造影(MRA),尤其是CT血管造影(CTA)能發(fā)現(xiàn)瘤頸是否伴有鈣化,這對手術方案的選擇具有重要意義。第四十八頁，共58頁。顱內血栓性動脈瘤由于體積相對較大,多可出現(xiàn)類似顱內腫瘤的占位效應和缺血癥狀第四十九頁，共58頁。與無血栓的巨大動脈瘤相比,動脈瘤內血栓形成并不降低蛛網(wǎng)膜下腔出血的風險(約30%~40%)第五十頁，共58頁。約1/3的顱內血栓性動脈瘤可通過傳統(tǒng)的動脈瘤夾閉術得到成功治療,而且其臨床預后明顯優(yōu)于其他治療方式第五十一頁，共58頁。對于手術無法夾閉或無瘤頸的血栓性動脈瘤,建立血管旁路并聯(lián)合載瘤動脈球囊閉塞是一種有效的處理方法。最常見的方式是顳淺動脈-大腦中動脈旁路術第五十二頁，共58頁。外科醫(yī)生追求的目標是去除血栓和切除動脈瘤,因此血栓切除術+血管重建術是一種理想的手術方式。盡管它看起來適用于絕大多數(shù)顱內血栓性動脈瘤,但在實際操作中往往會出現(xiàn)意想不到的情況,充滿了不確定性和風險。第五十三頁，共58頁。大型血栓性動脈瘤行血管內栓塞治療時,不僅完全栓塞率較低,而且復發(fā)率和再治率也很高,因此不主張采用。也有一些學者認為,對于那些直接手術風險太高的動脈瘤患者,介入治療仍不失為一種相對有效的治療方法。單獨采取血管內介入治療顱內血栓性動脈瘤有很大的局限性,可采用手術和介入聯(lián)合治療的方式,而且臨床上已取得了不錯的效果第五十四頁，共58頁