臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料顱腦損傷教案

顱腦損傷

(craniocerebralinjury)廣東醫(yī)學(xué)院王東軍教授精選課件流行病學(xué)創(chuàng)傷性顱腦損傷(Traumaticbraininjury,TBI)的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)病率約為58.6/10人左右，死亡率高達(dá)30-50%，殘廢率達(dá)34%。是繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三位死亡原因；而在青壯年，則是第一位死亡原因，位居創(chuàng)傷首位，占全身各部位創(chuàng)傷的9%-21%，臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究“任重道遠(yuǎn)”！精選課件第一節(jié)概述一、損傷方式：1.直接損傷：加速性損傷：損傷主要發(fā)生在著力部位，即著力傷(coupinjury)。減速性損傷：損傷不僅發(fā)生在著力部位，也常常發(fā)生在著力部位的對(duì)側(cè)，即對(duì)沖傷(contrecoupinjury)。擠壓性損傷：如車輪壓軋傷和新生兒產(chǎn)傷等。精選課件2.間接損傷：雙足或臀部著地，引起顱底骨折和腦損傷。外力作用于軀干，引起顱頸交界處延髓與脊髓連接部的損傷，即揮鞭傷(whiplashinjury)。胸部突然遭受擠壓時(shí)，胸腔壓力增高，經(jīng)上腔靜脈逆行傳遞，使該靜脈所屬的上胸、肩頸、頭面部皮膚和粘膜及腦組織發(fā)生彌散點(diǎn)狀出血，稱為創(chuàng)傷性窒息(traumaticapnea)。精選課件二、分類方法：國(guó)際通用的方法是根據(jù)格拉斯哥昏迷計(jì)分(Glasgowcomascale,GCS)所做的傷情分類法。該方法是1974年由英國(guó)格拉斯哥顱腦損傷研究所的Teasdale和Jennet首先提出，分別將傷員的運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、睜眼反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，再累計(jì)后得分，作為判斷傷情的依據(jù)。

13~15分-輕型(一級(jí))，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘；9~12分-中型(二級(jí))，傷后昏迷時(shí)間20分鐘-6小時(shí)；

3~8分-重型(三級(jí))，傷后昏迷時(shí)間>6小時(shí)，或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷>6小時(shí)。；

精選課件★格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)精選課件第二節(jié)頭皮損傷

(scalpinjury)1)頭皮血腫(scalphematoma)2)頭皮裂傷(scalplaceration)3)頭皮撕脫傷

(scalpavulsion)精選課件一、頭皮血腫(scalphematoma)：

★頭皮分層:1)皮膚2)皮下組織3)帽狀腱膜4)帽狀腱膜下層5)骨膜精選課件

1.皮下血腫(subcutaneoushematoma)：位于皮下組織層之間，頭皮的皮下組織層是血管、神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易于出血。皮下組織層致密血腫不易擴(kuò)散，周圍組織腫脹增厚，觸摸中心有凹陷感，周邊隆起，極易誤認(rèn)為顱骨凹陷性骨折，需要CT或頭顱X光片鑒別血腫。血腫體積小，張力高，疼痛明顯，易吸收。精選課件2.帽狀腱膜下血腫

(subgalealhematoma)：

位于帽狀腱膜與骨膜之間，可蔓延及全頭，不受顱縫的限制，觸之較軟，有明顯波動(dòng)。較大的血腫常需穿刺抽除，同時(shí)局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開(kāi)引流。

精選課件3.骨膜下血腫

(subperiostealhematoma)：

位于骨膜與顱骨之間，血腫邊緣不跨越顱縫。要注意對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，不宜強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨縫流入顱內(nèi)，引起硬膜外血腫。

精選課件★頭皮血腫的比較精選課件二、頭皮裂傷(scalplaceration)：頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。由于頭皮外三層結(jié)合緊密，故帽狀腱膜層未破時(shí)傷口不易裂開(kāi)，只有上三層都破裂后傷口才裂開(kāi)。由于皮下血管被縱向纖維所牽拉致使頭皮裂傷時(shí)血管不易收縮止血，故頭皮裂傷時(shí)出血較多，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。精選課件頭皮裂傷處理原則：急救時(shí)可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷。對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對(duì)傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。精選課件三、頭皮撕脫傷

(scalpavulsion)：多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。損傷重，出血多，易發(fā)生休克。精選課件頭皮撕脫傷治療：無(wú)菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克。爭(zhēng)取12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，部分撕脫清創(chuàng)后皮瓣復(fù)位縫合，對(duì)全撕脫者血管吻合后縫合頭皮或皮片再植。傷口污染或植皮失敗導(dǎo)致頭皮缺損以及顱骨裸露，每隔1厘米鉆孔或鑿除顱骨外板，待肉芽生長(zhǎng)后植皮。精選課件★第三節(jié)顱骨骨折

(skullfracture)精選課件★

顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折。按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折。按與外界是否溝通：開(kāi)放性、閉合性。精選課件一、顱蓋骨折1.線型骨折(Linearfracture)：靠CT骨窗位和X線攝片確診。注意：腦膜外血腫、顱內(nèi)積氣的發(fā)生。精選課件2.凹陷性骨折(Depressedfracture)：顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，稱為凹陷骨折。確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。1)粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2)乒乓球樣骨折(depressed“ping-pong”fracture)：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。

精選課件

★陷入性骨折手術(shù)指征1)陷入深度超過(guò)1cm；2)位于重要功能區(qū)；3)骨折片刺入腦內(nèi)；4)骨折引起癱瘓、失語(yǔ)等功能障礙或局限性癲癇者，應(yīng)手術(shù)治療。5)位于大靜脈竇處的凹陷骨折：酌情處理。精選課件顱底內(nèi)面示意圖

精選課件二、顱底骨折(skullbasefracture)1.顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)：

可合并腦脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)。2.顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)：

可合并腦脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)及

腦脊液耳漏(CSFotorrhea)。3.顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa):精選課件精選課件★

顱底骨折臨床表現(xiàn)精選課件Battle征精選課件

★

顱底骨折的診斷特點(diǎn)：

1)靠臨床表現(xiàn)確診；

2)合并腦脊液漏(CSFleak)時(shí)須防止顱內(nèi)感染；

3)超過(guò)1個(gè)月漏未止者，須手修補(bǔ)；壓迫視神經(jīng)者，12小時(shí)內(nèi)要實(shí)施視神經(jīng)減壓術(shù)；精選課件★

顱底骨折治療1)顱底骨折本身無(wú)需特殊處理，注意觀察有無(wú)合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱神經(jīng)損傷以及腦脊液漏，

應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。

2)腦脊液漏者，局部消毒，不可填塞或沖洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。3)腦脊液漏持續(xù)1個(gè)月以上，宜手術(shù)修補(bǔ)。4)骨折片壓迫視神經(jīng)，應(yīng)12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)減壓術(shù)。5)嚴(yán)重鼻出血可導(dǎo)致休克或窒息而致死，立即氣管插管保證呼吸道通暢，鼻腔填塞止血，糾正休克。

精選課件★

第四節(jié)腦損傷(braininjury)開(kāi)放性腦損傷

（openbraininjury）閉合性腦損傷

（closedbraininjury）精選課件大

腦

底

面

示

意

圖

精選課件腦損傷(braininjury)一、閉合性腦損傷

(Closedcraniocerebralinjury)

由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。精選課件閉合性顱腦損傷機(jī)制

兩種作用力：1）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，顱骨急速內(nèi)凹和彈回而致的腦損傷。2）慣性力：來(lái)源于受傷瞬間頭部減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞或與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯而致的腦損傷。精選課件

★

兩個(gè)概念

沖擊傷(impactlesion)：

受力側(cè)的腦損傷。對(duì)沖傷

(contre-couplesion)：沖擊傷對(duì)側(cè)的腦損傷。精選課件★二、腦損傷(braininjury)（1）原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)：

1）腦震蕩(cerebralconcussion)

2）腦挫裂傷(cerebralcontusion)3）彌散性軸索損傷(diffusedaxonalinjury)4）腦干腦損傷(brainsteminjury)5）下丘腦損傷(hypothalamusinjury)（2）繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)：

顱內(nèi)血腫

(intracranialhematoma)

腦水腫(brainedema)精選課件★鑒別要點(diǎn)原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。如有癥狀和體征，傷時(shí)立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)：指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。特點(diǎn)：①同樣的癥狀和體征，不在受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，而是在傷后一段時(shí)間出現(xiàn)且進(jìn)行性加重；②或受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的癥狀和體征，在傷后呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。精選課件★腦震蕩(cerebralconcussion)1）意識(shí)障礙<30分鐘。2）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。3）可有“逆行性遺忘”(retrogradeamnesia)。4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。5）腦膜刺激征(-)，腰穿腦脊液無(wú)紅細(xì)胞。6）頭顱CT檢查(-)。精選課件精選課件★腦挫裂傷

(cerebralcontusionandlaceration)1）意識(shí)障礙>30分鐘。2）頭痛、頭昏、惡心、嘔吐。3）可有顱神經(jīng)廢損體征。4）腦膜刺激征（+），腰穿腦脊液呈血性。5）CT和/或MRI檢查示腦水腫、腦出血。精選課件★

彌散性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury,DAI)1)傷后持續(xù)昏迷，若累及腦干，瞳孔多變。2)四肢肌張力高，痛刺激呈伸直反應(yīng)。3)CT和/或MRI檢查示：大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊或三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶，可有腦室出血和腦腫脹。精選課件★腦干腦損傷(brainsteminjury)1)傷后立即深度持續(xù)昏迷，時(shí)間較長(zhǎng)。2)瞳孔大小多變，對(duì)光反射弱或消失。3)四肢肌張力高，病理反射陽(yáng)性，去腦強(qiáng)直。4)MRI檢查示：腦干點(diǎn)片狀水腫和出血灶。精選課件★下丘腦損傷

(hypothalamusinjury)

1)嗜睡，循環(huán)呼吸紊亂。2)高熱，尿崩癥(diabetesinsipidus)。3)高血糖，應(yīng)急性潰瘍，消化道出血或穿孔、急性肺水腫、頑固性呃逆、腹脹和嘔吐。4)MRI檢查示：三腦室附近，丘腦下部斑點(diǎn)狀出血、水腫。精選課件繼發(fā)性腦損傷

(secondarybraininjury)

本節(jié)討論外傷性顱內(nèi)血腫，其產(chǎn)生機(jī)理是顱傷骨折時(shí)硬腦膜動(dòng)脈(常見(jiàn)腦膜中動(dòng)脈及其分支)或靜脈竇撕破出血或板障出血所致硬腦膜外血腫；腦傷時(shí)皮層動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈損傷可致硬腦膜下血腫，皮層或腦內(nèi)動(dòng)靜脈破裂，或者室管膜下靜脈破裂均可致腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫。按引起癥狀所需時(shí)間，可分三型：急性、亞急性、慢性。精選課件★

第五節(jié)顱內(nèi)血腫

(intracranialhematoma)

（1）硬膜外血腫(epiduralhematoma)（2）硬膜下血腫(subduralhematoma)1)急性硬膜下血腫(acute~):<72h2)亞急性硬膜下血腫(subacute~):3d-3W3)慢性硬膜下血腫(chronic~):>3W（3）腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma)精選課件★硬膜外血腫

(epiduralhematoma)形成機(jī)理：

多發(fā)生在頭部直接損傷部位→顱骨骨折或顱骨變形→血管破裂(血液來(lái)源：硬腦膜血管、顱骨板障靜脈、導(dǎo)靜脈。以腦膜中動(dòng)脈破裂最常見(jiàn))，出血形成血腫，血腫位于顱骨與硬膜之間。絕大多數(shù)是急性型。

精選課件精選課件精選課件★

硬腦膜外血腫的治療硬腦膜外血腫量多，緊急手術(shù)清除血腫(占大多數(shù))。硬腦膜外血腫量少，可保守治療，但要密切觀察病情變化。

精選課件★硬腦膜下血腫

(Subduralhematomas)出血積聚于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，血液來(lái)源于腦挫裂傷引起皮層動(dòng)脈或靜脈、橋靜脈破裂，腦內(nèi)血腫破入。急性硬腦膜下血腫。亞急性硬腦膜下血腫。慢性硬腦膜下血腫。精選課件

★急性硬膜下血腫

(acutesubduralhematoma)1)意識(shí)障礙：多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重。2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可致腦疝。3)神經(jīng)受損體征，腦膜刺激征(＋)。4)CT檢查示：著力點(diǎn)附近或?qū)_側(cè)“新月形”高密度影，常伴蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)。5)MRI檢查示部位同CT所示，但T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)。精選課件

治療：

(1)緊急手術(shù)清除血腫，做到減壓徹底、

止血徹底、清創(chuàng)徹底。腦挫裂傷重者應(yīng)去除骨瓣作減壓。(2)其他治療參見(jiàn)腦挫裂傷的治療。精選課件亞急性硬腦膜下血腫

(Subacutesubduralhematoma)

1、臨床表現(xiàn)：腦挫裂傷的癥狀基礎(chǔ)上，因發(fā)生硬腦膜下血腫而繼發(fā)加重。與急性硬腦膜下血腫不同之處在于損傷較輕或出血較慢，因此癥狀相對(duì)較輕，出現(xiàn)也較晚。

2、治療：參見(jiàn)腦挫裂傷的治療，血腫較大者手術(shù)治療。精選課件★慢性硬膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)僅有輕微頭部外傷或沒(méi)有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。1)小兒、老人多見(jiàn)，且多無(wú)明確外傷史。2)小兒表現(xiàn)為嗜睡、抽搐、前囟突出；老人則以癡呆、精神異常和神經(jīng)受損征多見(jiàn)。3)CT示：“新月性”低或等密度影。4)MRI示：“新月型”T1、T2均呈高信號(hào)影，腦室受壓，中線移位。精選課件

治療：

鉆孔沖洗引流術(shù)。精選課件★腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫

(intracerebral/intraventricularhematoma)

頭傷后臨床表現(xiàn)同急性硬膜下血腫，但腦室內(nèi)血腫可并腦積水而引起急性顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙加重，并有高熱。1)傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)受損體征，可致腦疝。3)CT示：著力點(diǎn)附近或?qū)_側(cè)腦內(nèi)高密度影。精選課件★第六節(jié)

開(kāi)放性腦損傷

(Openbraininjury)

1)非火器所致開(kāi)放性腦損傷。2)火器所致開(kāi)放性腦損傷。精選課件★一、非火器性開(kāi)放性腦損傷

1.多由銳器或鈍器直接造成，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂(durallaceration)，有腦脊液漏(CSFleak)；特點(diǎn)：有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易出現(xiàn)感染，需清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷。精選課件2.臨床表現(xiàn)1)意識(shí)障礙：鈍器傷多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重。2)生命體征改變。3)腦局灶癥狀。4)腦脊液、腦組織外溢。5)腦部X-Ray正側(cè)位片。6)CT檢查精確定位。精選課件★開(kāi)放性腦損傷的處理原則①原則上須盡早清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。②應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6-8h以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。③在應(yīng)用抗生素的前提下，72h內(nèi)尚可進(jìn)行清創(chuàng)縫合。④徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物，碎骨片最易引起顱內(nèi)感染而形成外傷性腦膿腫，故必須徹底清除。⑤位置較深或分散存在的金屬異物可暫不取出。⑥硬腦膜外可放置引流。精選課件二、火器性顱腦損傷

(missilecraniocerebralinjury)分類：1.頭皮軟組織傷。2.非穿透?jìng)?.穿透?jìng)?)盲管傷；2)貫通傷；

3)切線傷。精選課件★腦損傷的處理精選課件★一、病情觀察1）意識(shí)狀態(tài)：清醒、模糊、淺昏迷、中昏迷和深昏迷五個(gè)階段。2）瞳孔變化：大小、形狀及對(duì)光反射。3）神經(jīng)受損體征：偏癱等局灶體征。4）生命體征變化：BP、P、R的改變呈“二慢一高”的Cushing氏改變。5）動(dòng)態(tài)CT檢查：視上述情況隨時(shí)CT檢查。6）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。7）腦誘發(fā)電位。精選課件★二、腦損傷的傷情分級(jí)與急診處理要求輕型(Ⅰ級(jí))：?jiǎn)渭兡X震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷<20分鐘，輕度頭痛、頭暈，NS(-)。觀察意識(shí)、瞳孔、生命征及體征變化24小時(shí)。對(duì)癥處理，必要時(shí)CT檢查。中型(Ⅱ級(jí))：指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折及SAH，昏迷<6H，NS(＋)。住院觀察治療，CT檢察檢查，有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，余同上。重型(Ⅲ級(jí))：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷>6H，NS(＋)。住院重癥監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，有腦疝時(shí)立即手術(shù)減壓。精選課件

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三、昏迷病人的護(hù)理與治療1）保證呼吸道通暢：吸痰，氣管插管或氣管切開(kāi)。2）頭位與體位：頭部升高15°。3）營(yíng)養(yǎng)：加強(qiáng)支持療法。4）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱造瘺術(shù)。5