糖尿病綜合管理

糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內(nèi)容內(nèi)

容1第一頁，共57頁。糖尿病管理是綜合管理內(nèi)分泌科醫(yī)生是管理團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，以及各方力量的協(xié)調(diào)者內(nèi)分泌科醫(yī)生2第二頁，共57頁。糖尿病團(tuán)隊(duì)的主要功能3第三頁，共57頁。及時(shí)雙向轉(zhuǎn)診4第四頁，共57頁。需充分讓患者參與進(jìn)來患者眼科醫(yī)生產(chǎn)科醫(yī)生血管外科醫(yī)生腎病醫(yī)生心血管醫(yī)生內(nèi)分泌醫(yī)生心理醫(yī)生其他醫(yī)務(wù)人員5第五頁，共57頁。自我管理在綜合管理中具有重要意義6第六頁，共57頁。重視誘導(dǎo)患者的主動(dòng)性7第七頁，共57頁。關(guān)注糖尿病患者的抑郁和焦慮2型糖尿病患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒者占32%糖尿病患者中29%具有明顯抑郁情緒糖尿病患者也存在明顯的焦慮癥狀糖尿病患者的抑郁癥患病率是普通人群的3倍患者符合重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn):8.5%-27.3%(平均14%)具有臨床意義的抑郁癥:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁癥美國我國另一項(xiàng)研究2004年我國研究8第八頁，共57頁。糖尿病患者抑郁或焦慮的表現(xiàn)9第九頁，共57頁。糖尿病患者產(chǎn)生情緒變化的原因10第十頁，共57頁。不可忽視潛在的器質(zhì)性病變或問題11第十一頁，共57頁。糖尿病心理減壓三療法12第十二頁，共57頁。給予關(guān)注并引導(dǎo)患者說出來13對于有抑郁經(jīng)歷的糖尿病患者，只是把抑郁經(jīng)歷表達(dá)出來，把它告訴給另一個(gè)人，其作用跟治療的效果差不多。一個(gè)擅長引導(dǎo)的人，能夠理解這些想法并幫助患者把抑郁的想法解決掉。第十三頁，共57頁。糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內(nèi)容內(nèi)

容14第十四頁，共57頁。糖尿病管理五方面內(nèi)容15第十五頁，共57頁。糖尿病教育的意義16第十六頁，共57頁。在實(shí)施糖尿病教育時(shí)，期望讓患者了解的內(nèi)容疾病的基本知識名稱、分型、疾病特征、自然進(jìn)程、并發(fā)癥的危害和防治等飲食、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)藥物治療個(gè)體化的治療目標(biāo)血糖監(jiān)測特殊情況的應(yīng)對當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對糖尿病婦女妊娠前后17第十七頁，共57頁。成人教育的特點(diǎn)18第十八頁，共57頁。了解患者行為特點(diǎn)，明確可以做的事情19第十九頁，共57頁。可以怎樣問？20第二十頁，共57頁。以患者為中心21人們會記住10％......他們讀的20％......他們聽到的30％......他們看到的50％......他們看到的和聽到的70％......他們說的90％......他們說的和做的第二十一頁，共57頁。糖尿病管理五方面內(nèi)容22第二十二頁，共57頁。血糖監(jiān)測的重要性血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測23第二十三頁，共57頁。糖尿病管理——血糖監(jiān)測長期血糖控制狀況的參考對調(diào)整治療后的評估存在“延遲效應(yīng)”不能反映低血糖的風(fēng)險(xiǎn)不能反映血糖波動(dòng)的特征自我血糖監(jiān)測（SMBG）能提供即時(shí)血糖，評估餐前及餐后高血糖及生活事件（鍛煉、用餐、運(yùn)動(dòng)及情緒的應(yīng)激等）和降糖藥物對血糖、心理滿足感及生活質(zhì)量的影響及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，提高治療的安全性和依從性，并通過及時(shí)調(diào)整降糖治療方案優(yōu)化治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）24第二十四頁，共57頁。指南強(qiáng)調(diào)SMBG的重要性SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者都進(jìn)行SMBG中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.25第二十五頁，共57頁。自我血糖監(jiān)測（SMBG）的使用條件26第二十六頁，共57頁。根據(jù)是否及使用何種胰島素治療方案確定SMBG監(jiān)測處方非胰島素治療基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素每日多次胰島素中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.27第二十七頁，共57頁。自我血糖監(jiān)測的頻率及方案非胰島素餐時(shí)配對每周1/3/6分別測2個(gè)時(shí)點(diǎn)分別監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖交替監(jiān)測每日測2個(gè)時(shí)點(diǎn)順序監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖短期強(qiáng)化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基礎(chǔ)胰島素已達(dá)標(biāo)每周3次空腹早餐后

晚餐后

未達(dá)標(biāo)每周3天空腹復(fù)診前一天測5個(gè)時(shí)點(diǎn)未達(dá)標(biāo)每2周復(fù)診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)每月復(fù)診1次預(yù)混胰島素已達(dá)標(biāo)每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未達(dá)標(biāo)每周3天空腹

晚餐前復(fù)診前一天測5個(gè)時(shí)點(diǎn)未達(dá)標(biāo)每2周復(fù)診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)每月復(fù)診1次多次胰島素已達(dá)標(biāo)每日2-4次空腹

晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前28中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.第二十八頁，共57頁。無論何種治療都可從SMBG獲益

HbA1c的改變與SMBG存在頻率相關(guān)性和收益遞減現(xiàn)象29每日使用試紙條數(shù)量A1C的改變沒有使用藥物N=7872只使用OADN=5546胰島素治療N=840每日試紙條增加，A1C下降增多，每日試紙條增加到2.5-3條以上時(shí)，A1C沒有進(jìn)一步改善KarterAJetal.DiabetesCare.2006Aug;29(8):1757-63.第二十九頁，共57頁。參考自Nomuraetal,2004收集信息評估結(jié)果設(shè)定目標(biāo)選擇方案1

收集病人資料(SMBG結(jié)果)；2

根據(jù)病人具體情況設(shè)定血糖控制目標(biāo)；3

選擇和修改合適的飲食、運(yùn)動(dòng)和治療方案4

應(yīng)用SMBG結(jié)果評估/調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和治療方案30有了SMBG結(jié)果需相應(yīng)調(diào)整治療方案

包括飲食和運(yùn)動(dòng)第三十頁，共57頁。HbA1c的監(jiān)測頻率和控制目標(biāo)治療之初：至少每3個(gè)月檢測1次達(dá)到治療目標(biāo)：每6個(gè)月檢查1次中國2型糖尿病防治指南2010年版中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識.AACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中華醫(yī)學(xué)會2007年ADA中華醫(yī)學(xué)會2010年HbA1c控制目標(biāo)<6.5%<7%31第三十一頁，共57頁。HbA1c監(jiān)測頻率增加，血糖控制改善32任衛(wèi)東等.山東醫(yī)藥2010,50:53-54.第三十二頁，共57頁。糖尿病管理五方面內(nèi)容33第三十三頁，共57頁。中國糖尿病患病率的持續(xù)增長

與總能量的增加及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)過去50年，我國先后進(jìn)行四次全國性營養(yǎng)調(diào)查：1959，1982，1992，2002，發(fā)現(xiàn)我國居民飲食結(jié)構(gòu)經(jīng)歷了三次變遷。特征各種食物（谷類、蔬菜、動(dòng)物性食品）的攝入量都在增加，總能量也在增加特征總能量和谷類不再增加，轉(zhuǎn)而開始下降，動(dòng)物性食品繼續(xù)增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加特征膳食能量密度增加，脂肪攝入量逐年增加，谷類攝入量急劇減少中國居民膳食結(jié)構(gòu)與營養(yǎng)狀況變遷的追蹤研究——中國健康與營養(yǎng)調(diào)查項(xiàng)目論文集34第三十四頁，共57頁。能量控制在糖尿病飲食管理中至關(guān)重要符合中國居民膳食推薦攝入量，滿足營養(yǎng)需求，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生控制相應(yīng)的能量攝入，以期達(dá)到良好的體重以及代謝控制中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)35第三十五頁，共57頁。評價(jià)體型BMI范圍評價(jià)BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖36第三十六頁，共57頁。體力勞動(dòng)類型體力勞動(dòng)類型舉例臥床休息輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師中體力勞動(dòng)學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動(dòng)、司機(jī)重體力勞動(dòng)農(nóng)民、建筑工37第三十七頁，共57頁。每日所需的總熱量總熱量=理想體重(公斤)×每日每公斤體重所需熱量體型臥床輕體力中體力重體力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤/日)38第三十八頁，共57頁。三大營養(yǎng)素需合理配比脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%中國2型糖尿病防治指南（2010）脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白質(zhì)：11%-15%WHO推薦39第三十九頁，共57頁。脂肪酸有好有壞：哪種是好哪種是壞？可顯著升高血LDL-C，并導(dǎo)致HDL-C水平降低與糖尿病發(fā)病之間有顯著相關(guān)性導(dǎo)致血LDL-C升高的主要因素改善脂代謝紊亂改善糖耐量多方面心腦血管保護(hù)作用調(diào)節(jié)血脂；改善胰島素抵抗飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸：ω-3/ω-6脂肪酸單不飽和脂肪酸反式脂肪酸中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)40第四十頁，共57頁。如何看待血糖生成指數(shù)（GI）5570低GI食物中GI食物高GI食物GI值反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。低GI食物（<55）能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果高血糖指數(shù)食品(指數(shù)>70)會引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應(yīng)只能維持較短的時(shí)間，身體很快又會感到饑餓乏力。加工越精細(xì)、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高：富強(qiáng)粉饅頭88、白面包87應(yīng)注意避免因GI低而不加控制地進(jìn)食最終導(dǎo)致過多的能量攝入。中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)41第四十一頁，共57頁。飲食控制：日常42第四十二頁，共57頁。飲食控制：外出就餐或赴宴43第四十三頁，共57頁。糖尿病管理五方面內(nèi)容44第四十四頁，共57頁。運(yùn)動(dòng)的好處促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝45第四十五頁，共57頁。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度46第四十六頁，共57頁。不同運(yùn)動(dòng)所消耗的熱量運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目每小時(shí)消耗的熱量（卡/小時(shí)）坐著100站著140整理床鋪135做家務(wù)150-250散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車66047第四十七頁，共57頁。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和年齡、病情

及身體承受力相適應(yīng)1運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖1有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)該在中等強(qiáng)度以上，快走是較好的形式，推薦進(jìn)行多種形式的運(yùn)動(dòng)2中國2型糖尿病防治指南（2010年版）ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.48第四十八頁，共57頁。何種運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為宜每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動(dòng)（如平均每天10分鐘）也是有益的如果患者覺得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有困難，應(yīng)鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)中國2型糖尿病防治指南（2010年版）49第四十九頁，共57頁。運(yùn)動(dòng)的三部曲5—10分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以使心血管適應(yīng)，并提高關(guān)節(jié)、肌肉的活動(dòng)效應(yīng)5—10分鐘如慢走、自我按摩等可促進(jìn)血液回流，防止突然停止運(yùn)動(dòng)造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常為低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、游泳、跳繩等123熱身活動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉放松活動(dòng)50第五十頁，共57頁。有助于堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的方法51第五十一頁，共57頁。運(yùn)動(dòng)有益因而百無忌禁嗎？運(yùn)動(dòng)的禁忌癥中國2型糖尿病防治指南（2010年版）52第五十二頁，共57頁。血糖控制不佳時(shí)可以運(yùn)動(dòng)嗎？高血糖低血糖ADA