半月板損傷的診斷與治療

MeniscusInjuryofTheKneeJoint運動醫(yī)學(xué)

——之半月板損傷精選課件Meniscus

位于脛股關(guān)節(jié)、分內(nèi)外兩側(cè)。直到人類半月板才發(fā)展完善。人類的半月板比低等脊柱動物寬，這與人類直立負(fù)重、膝關(guān)節(jié)完全伸直有關(guān)。

精選課件Anatomy內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。外側(cè)半月板呈“O”形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開，形成一個間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的。精選課件BloodSupply前后角附著處邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處中央2/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液精選課件Müller分區(qū)（三區(qū)）紅表示有血運，白表示無血運精選課件Müller分區(qū)（三區(qū)）紅表示有血運，白表示無血運差在無血管區(qū)域白－白強(qiáng)血管區(qū)的邊緣紅－白很強(qiáng)全部在血管區(qū)紅－紅愈合能力血管解剖區(qū)域精選課件半月板的活動度及形態(tài)內(nèi)側(cè)半月板后角既寬大又活動度小，最易受傷。精選課件半月板的矛盾運動在膝關(guān)節(jié)屈伸運動時，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運動，伸直時向前移動，屈曲時向后移動；在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動時，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運動,一側(cè)向前移動，一側(cè)向后移動。膝關(guān)節(jié)同時作屈曲旋轉(zhuǎn)運動時？當(dāng)有暴力發(fā)生時？經(jīng)常重復(fù)同一動作時？精選課件Functions減震緩沖作用：保護(hù)軟骨充填作用：穩(wěn)定關(guān)節(jié)分布滑液、潤滑關(guān)節(jié)和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力滾珠的作用：使關(guān)節(jié)易于伸屈旋轉(zhuǎn)復(fù)習(xí)：最美的半月板，哪側(cè)的？精選課件TearofMeniscus常見損傷的運動項目：足球、籃球、體操、舉重、武術(shù)、冰雪項目損傷側(cè)別：外側(cè)>內(nèi)側(cè)（中國）；內(nèi)側(cè)>外側(cè)（歐美）急性損傷：外側(cè)多見慢性損傷：內(nèi)側(cè)多見（OA，陳舊ACL斷裂）精選課件常見損傷動作屈膝加旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻動作精選課件TearofMeniscusTraumatictear多由間接暴力引起半月板矛盾運動Degenerativetear微小創(chuàng)傷（microtrauma)過勞傷（overuseinjury)

精選課件TypesofTearLongitudinal(縱向)Bucket-handle（桶柄式半月板破裂）Oblique（斜向）Radial（輻射狀）Horizontal（水平）MedialMeniscus（內(nèi)側(cè)半月板）LateralMeniscus（外側(cè)半月板）LongitudinalTear（縱向撕裂）是最常見的撕裂?？梢酝耆虿煌耆?。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延長則可形成桶柄狀撕裂（或稱提籃狀撕裂）。半月板后角是最常發(fā)生縱裂的部位。HYLRadialTear（TransverseTear）

橫向撕裂ObliqueTear（斜向撕裂）常常由一個全層的中間裂口，向前后延伸到體部，或向周邊延伸變成橫裂。HorizontalTear

（水平撕裂）

中老年患者中常見。多見于內(nèi)側(cè)半月板的后角，很多活瓣狀復(fù)合撕裂就是由層裂而來。ComplexTear（復(fù)合撕裂）包括了上述兩種以上撕裂類型，在半月板的慢性損傷中較常見。

HYL癥狀（Symptoms）Pain（疼痛）：牽扯滑膜引起，損傷側(cè)Swelling（腫脹）：創(chuàng)傷性滑膜炎Click（彈響）：損傷側(cè)Locking（絞鎖）：位置固定Givingway：脫膝感（打軟腿）精選課件體征Signs腫脹、關(guān)節(jié)積液股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛過伸痛、過屈痛K.S征搖擺試驗麥?zhǔn)险麝P(guān)節(jié)積液精選課件股四頭肌萎縮一般在髕骨上緣上方10cm處測量精選課件過屈、過伸試驗精選課件K.S.征陽性（凸，疼，響）精選課件搖擺試驗：陽性（凸，疼，響）精選課件麥?zhǔn)险魍?，疼，響輔助檢查關(guān)節(jié)造影（Arthrography）：膝關(guān)節(jié)后前位和前后位拍攝內(nèi)旋45°、中立、外旋45°位X線片。

MRI(90-98%accuracy)精選課件精選課件半月板MRI表現(xiàn)

半月板損傷的MRI分級(o-III級)和形態(tài)學(xué)特征

О級：為正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號且形態(tài)規(guī)則

（圖片1）Ⅰ級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號。（圖片2）精選課件正常外側(cè)半月板形態(tài)、信號均勻（0級）精選課件內(nèi)側(cè)半月板前后角內(nèi)灶性橢圓形信號（I級）精選課件半月板MRI表現(xiàn)

Ⅱ級：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。（圖片3）Ⅲ級：半月板內(nèi)高信號達(dá)一個或兩個關(guān)節(jié)面。Ⅲ級A型：線形高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。Ⅲ級B型：不規(guī)則高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。（圖片4、圖片5）精選課件內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)稍高信號未及關(guān)節(jié)面（II級）精選課件半月板內(nèi)Ⅲ級信號，后角內(nèi)稍高信號達(dá)及關(guān)節(jié)面未及關(guān)節(jié)囊精選課件半月板內(nèi)Ⅲ級信號，后角內(nèi)稍高信號達(dá)及關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)面

精選課件半月板MRI表現(xiàn)

Crues補充關(guān)于半月板損傷的MRI形態(tài)學(xué)特征：在矢狀面上，內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板的前后角接近一致

（圖片6）桶柄狀撕裂在矢狀面上不易顯示，但在冠狀面上顯示最佳，表現(xiàn)為半月板的游離緣變鈍，中央的“碎片”進(jìn)入髁間窩

（圖片7）精選課件內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板前后角大致相當(dāng)精選課件冠狀位見外側(cè)半月板移向髁間窩精選課件

TreatmentAcutestage急性期治療創(chuàng)傷性滑膜炎抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，制動，減少炎癥反應(yīng)理療邊緣分離的可愈合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)精選課件

保守治療部分切除（成形）全部切除縫合移植Treatment精選課件保守治療無癥狀的穩(wěn)定性半月板損傷：<10mm的穩(wěn)定半月板撕裂<50%垂直厚度的不完全撕裂深度<3mm的橫形撕裂不伴交叉韌帶等其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷無癥狀的退變撕裂精選課件半月板成形指征：不宜進(jìn)行半月板縫合或保守治療的患者原則：盡可能多的保留正常半月板組織盡可能少的損傷其它正常組織關(guān)節(jié)退變與半月板切除量成正比

精選課件半月板成形術(shù)后半月板功能缺失導(dǎo)致進(jìn)行性退化性關(guān)節(jié)病精選課件半月板切除脛股接觸面積75％最大負(fù)荷235％基本不做精選課件半月板切除后26年：內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎精選課件半月板修補理想的修補指征（馮華）半月板紅區(qū)或紅白區(qū)半月板組織質(zhì)量好，無退變時間越近越好運動損傷年輕患者（<45歲）合并ACL損傷裂口>1cm縱型撕裂精選課件三種方法:外－內(nèi)內(nèi)－外3.全內(nèi)半月板修補技術(shù)精選課件1.外－內(nèi):優(yōu)點：切口小無需專用器械適用：半月板前角撕裂2_Braided半月板修補技術(shù)精選課件半月板修補技術(shù)2.內(nèi)－外優(yōu)點：視野好縫合位置好缺點：神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險需要后側(cè)切口精選課件半月板修補技術(shù)3.全內(nèi)

半月板箭精選課件半月板修補技術(shù)3.全內(nèi)

UltraFast-Fix精選課件半月板切除的種類部分切除：半月板撕裂未到滑膜緣。如提藍(lán)狀撕裂、活瓣狀撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的優(yōu)點是——切除的部分較少，保存了半月板的穩(wěn)定性和平衡，也使其邊緣的組織得到了保護(hù)。全切除：撕裂由半月板游離緣延伸到半月板的滑膜緣。精選課件半月板切除原則

僅需切除不穩(wěn)定的半月板損傷部分，能部分切除的決不全切除，能少切的決不多切。盡量保留了一個完整的、平衡的半月板周圍緣，他有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨表面。切除的半月板邊緣要光滑，平整。精選課件半月板切除對關(guān)節(jié)的影響對關(guān)節(jié)負(fù)重的影響（能承擔(dān)膝關(guān)節(jié)40-70%負(fù)荷）研究1：關(guān)節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關(guān)節(jié)承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度對關(guān)節(jié)承重的影響，關(guān)節(jié)接觸面積減小10%，承重增加67%；減小75%，承重增加236%。而半月板修補縫合后，承重僅有4-13%的變化。對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分精選課件半月板塊取出Resection精選課件精選課件InjuryResectionOneyear精選課件半月板切除后的再生動物實驗：兔4天后，滑膜長出的纖維組織填充缺損，3周形成新的半月板。人的新生半月板：關(guān)節(jié)鏡復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，10周-12周可出現(xiàn)，再生半月板的質(zhì)量與正常的無法相比。周圍滑膜組織必須保持，否則不可能發(fā)生再生。精選課件術(shù)后康復(fù)計劃激進(jìn)的康復(fù)5/10失??？負(fù)重可能引起斷裂和失敗溫和的康復(fù)7/43失敗1，4周限制負(fù)重,可立即過伸，屈曲不要超過120度。2，1-2周后可進(jìn)行股四頭肌力練習(xí)3，3個月后可進(jìn)行40-過伸的開鏈練習(xí)4，4月避免蹲，可直前跑。4-5月靈活性操練。5，六個月左右劇烈運動。精選課件SummaryMeniscusinjuryisthemostcommonsportstrauma.It