病理學淋巴造血系統(tǒng)疾病

第十三章

淋巴造血系統(tǒng)疾病

Lympho-hemopoieticsystemdiseases1精選課件第一節(jié)惡性淋巴瘤第二節(jié)白血病一、霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤一、分類二、急性白血病三、慢性白血病2精選課件

造血系統(tǒng)包括造血器官和血液。胚胎時期肝、骨髓、脾、淋巴結等都參與造血過程。出生后主要的造血器官為骨髓。在疾病或骨髓代償功能不足時，肝、脾、淋巴結可恢復胚胎時期的造血功能稱為髓外造血。造血系統(tǒng)的疾病種類繁多，包括淋巴造血系統(tǒng)各種成分的量和質的變化。量的減少—貧血、白細胞減少癥和血小板減少癥。量的增多—淋巴結反應性增生、白細胞增多癥。質的改變—造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。3精選課件第一節(jié)惡性淋巴瘤

malignantlymphoma

是原發(fā)于淋巴結和結外淋巴組織等處的惡性腫瘤。兒童和年輕人惡性淋巴瘤是最常見的惡性腫瘤之一。惡性淋巴瘤可看成是被阻斷在B細胞和T細胞分化過程中某一階段淋巴細胞的單克隆性增生所致。腫瘤性的B細胞和T細胞在形態(tài)學改變、免疫表型和基因型上，部分類似于其來源的相應正常細胞，因此可從這幾方面加以鑒定。4精選課件

大多數惡性淋巴瘤（80~85%）是B細胞起源，其余的多為T細胞起源，NK細胞性和組織細胞性腫瘤罕見。我國T細胞和NK細胞腫瘤的比例大于歐美。惡性淋巴瘤病因學研究表明，許多惡性淋巴瘤與病毒的潛伏感染有關。如EB病毒與Burkitt淋巴瘤和鼻腔NK/T細胞淋巴瘤、HTLV-1和日本成人T細胞淋巴瘤/白血病。近年來還發(fā)現幽門螺桿菌的感染可能和胃的低度惡性的粘膜相關淋巴組織來源的B細胞淋巴瘤有關。惡性淋巴瘤的診斷須作淋巴結或者其他受累器官的病理組織學檢查。根據瘤細胞的形態(tài)特點，可將惡性淋巴瘤分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。5精選課件一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymohoma,HL）

是惡性淋巴瘤的一個獨特類型。其特點為：①臨床上病變往往從一個或一組淋巴結開始，逐漸由鄰近的淋巴結向遠處擴散；②瘤組織成分多樣，含有一種獨特的瘤巨細胞即Reed-Sternberg細胞（R-S細胞）。瘤組織內常有大量的各種炎細胞浸潤和纖維化。隨著免疫學和分子生物學的進展，現已證實R-S細胞來源于B淋巴細胞，因此已將霍奇金病改為霍奇金淋巴瘤。6精選課件病理變化

霍奇金淋巴瘤累及的淋巴結腫大，病變從一個或一組淋巴結開始，以頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結最常見，其次為縱隔、腹膜后、主動脈旁等淋巴結，很少開始即為多發(fā)性。晚期可累及脾、肝、骨髓等處。M：m：本病由兩種成分：①腫瘤性成分；②反應性成份—炎細胞及間質7精選課件

腫瘤成分：①典型R-S細胞（診斷性R-S細胞或鏡影細胞）②單核R-S細胞（霍奇金細胞）③腔隙型細胞（陷窩細胞）—結節(jié)硬化型④“爆米花”細胞—淋巴細胞為主型⑤多型性或未分化R-S細胞—淋巴細胞減少型

反應性成分—炎細胞及間質①炎細胞：包括淋巴細胞、漿細胞、嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、上皮樣細胞、組織細胞等，數量隨著病程進展逐漸減少。8精選課件

②間質：包括纖維間質、嗜酸性無定型物質等，隨病程進展而增多。反應性成份組成的背景可反映機體對腫瘤的免疫狀態(tài)，與本病的分型和預后有十分密切的關系。9精選課件組織學分型根據腫瘤組織內瘤細胞成份與非腫瘤成分的不同比例，可將本病分四種組織學亞型。10精選課件霍奇金淋巴瘤的分期：11精選課件臨床病理聯系：本病的臨床表現最常見為無痛性淋巴結腫大（通常是頸部）。部分病人可有不規(guī)則的發(fā)熱、夜汗和體重下降。搔癢也是常見的癥狀之一。少數病人有飲酒后淋巴結疼痛。晚期病人可出現免疫功能低下、繼發(fā)感染、貧血、肥大性骨關節(jié)病、骨痛、神經癥狀、腹水和下肢水腫等。近年由于診斷和治療的進展，霍奇金淋巴瘤的預后有顯著改善。國外總五年生存率已達75%，部分病人已經達到治愈。12精選課件二、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’slymphoma,NHL）

㈠分類：本病分類最為復雜，從1966年Rappaport分類到1994的REAL（歐洲、美國）的分類，反映出從單純形態(tài)分類，到形態(tài)與功能結合分類，再到臨床、形態(tài)、免疫標記，細胞遺傳學和基因分析結合分類的演進過程。13精選課件

1、淋巴細胞轉化理論和Kiel分類：在淋巴細胞轉化過程的任何階段，都可發(fā)生惡變，形成腫瘤。14精選課件15精選課件16精選課件

2、REAL分類17精選課件

㈡惡性淋巴瘤的舉例1、濾泡型淋巴瘤（follicularlymphoma）來源于濾泡生發(fā)中心細胞的低度惡性B細胞腫瘤。常見于中年人。病理變化：腫瘤細胞形成明顯的結節(jié)狀，腫瘤性濾泡由中心細胞（小核裂細胞）和中心母細胞（無核裂細胞）以不同的比例混合組成。18精選課件免疫學標記和分子遺傳特點：濾泡型淋巴瘤的腫瘤細胞具有正常生發(fā)中心細胞的免疫表型。如SD19，CD20，CD10，以及單克隆性的表面免疫求蛋白。大多數病例的瘤細胞還表達bcl-2蛋白。這是由于腫瘤細胞的t（14：18）使14號染色體上的IgH基因和19號染色體上的bgl-2基因的拼接形成新的融合基因，導致bcl-2蛋白的高表達。由于bcl-2蛋白有阻止細胞凋亡的作用，使得瘤細胞長期存活。這可以解釋在濾泡型淋巴瘤的腫瘤性濾泡中為何凋亡細胞減少。19精選課件臨床特點：病人一般表現為反復的無痛性多個淋巴腫大，尤以腹股溝淋巴結受累為常見。脾臟常腫大。病人就診的多數是Ⅲ/Ⅳ期。濾泡性淋巴瘤是低度惡性，預后較好，五年存活率超過70%。30~50%的病人可轉化為彌漫型大細胞性B細胞淋巴瘤。20精選課件

2、彌漫型大細胞性B細胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBL）DLBL是形態(tài)范圍變化較大的，中度惡性的非霍奇金淋巴瘤亞型。由Kiel分類的中心母細胞性（無核裂細胞性）、B免疫母細胞性和B細胞性的間變性大細胞淋巴瘤組成。病人以老年人為主。除原發(fā)于淋巴結，也可原發(fā)于咽環(huán)淋巴細胞，胃腸道、皮膚、骨和腦等處。21精選課件病理變化：免疫表型和遺傳特點：瘤細胞表達B細胞標記CD19和CD20，由濾泡型淋巴瘤轉化來的病例有bc1～2蛋白表達。另外一些病例累及3號染色體上的bc1~6基因的轉位。臨床特點：病人長出現淋巴結迅速長大，或者結外組織的腫塊?？衫奂案?、脾。但骨髓受累少見，白血病像罕見。DLBL病人如不及時診治，可在短期內死亡，但加強聯合化療的完全緩解率可達60～80%，50%的病人可以治愈。22精選課件

3、Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤是一種可能來源于濾泡生發(fā)中心細胞的高度惡性的B細胞淋巴瘤。臨床上有非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關性三種形式。EB病毒的潛伏感染和非洲地區(qū)性的Burkitt淋巴瘤有密切關系。病理變化：免疫表型和分子遺傳學特點：本病瘤細胞為相對成熟的B細胞，表達單克隆性Sig，CD19，CD20和CD10。所有Burkitt淋巴瘤都發(fā)生與第8號染色體上的C-myc基因有關的易位，最常見的是t（8：14），還可發(fā)生t（8：22）。23精選課件臨床特點：本病多見兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和中樞神經系統(tǒng)，形成巨大的包塊。一般不累及周圍淋巴結，白血病像少見。臨床過程是高度侵襲性的，但病人對于大劑量化療反應好，部分病人可治愈。24精選課件

4、周圍T細胞淋巴瘤，非特指（perpheralT-celllymphoma,nnspecific）周圍T細胞腫瘤是一組異質性的腫瘤，在歐美少見，但在東亞國家相當多見。包括了以往分類的多形性周圍T細胞淋巴瘤和T免疫母細胞性淋巴瘤等亞型。本病雖然形態(tài)學改變多樣，但有以下共同特點：①淋巴結結構破壞；②腫瘤主要侵犯副皮質區(qū)；③常有血管增生；④瘤細胞由大不等的多形性細胞組成，常伴有眾多的非腫瘤性反應性細胞。⑤瘤細胞表達CD2、CD3、CD5等成熟T細胞標記。臨床上病人多為成人，有全身淋巴結腫大，有時還有嗜酸性粒細胞增多、皮疹、發(fā)熱和體重下降。病情進展快，是高度惡性腫瘤。25精選課件

5、NK/T細胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）為細胞毒性細胞（細胞毒性T細胞或者NK細胞）來源的侵襲性腫瘤，多數發(fā)生在結外，尤其是鼻腔和上呼吸道，在我國相當常見。此類腫瘤也是與EB病毒高度相關的。發(fā)生在鼻腔的NK/T細胞淋巴瘤常引起病人的鼻阻，鼻中隔穿孔，常伴有廣泛的壞死。26精選課件

組織學特點為：腫瘤細胞穿入血管壁，導致管壁呈蔥皮樣增厚、管腔狹窄、閉鏡和彈力膜的破裂，廣泛的凝固性壞死出現于腫瘤中和周圍組織。腫瘤細胞還具有嗜上皮性，可浸潤表皮或腺體。瘤細胞呈多形性，核不規(guī)則或圓形，染色質呈點狀或泡狀，有多個核仁，胞漿淺染。瘤細胞之間和壞死灶附近有明顯的急慢性炎細胞浸潤。腫瘤細胞常表達T細胞抗原CD2、胞漿型CD3，以及NK細胞標記CD56。大多數病例可檢出EB病毒，DNA的克隆性整合和EB病毒編碼的小分子量RNA。27精選課件第二節(jié)白血病

leukemia

白血病是骨髓造血干細胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內異常的白細胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結等全身各組織器官，造成貧血、出血和感染。骨髓中的多能干細胞可以向兩個方向分化。向髓細胞分化方向克隆性增生的形成粒細胞、紅細胞、巨核細胞和單核細胞系統(tǒng)的白血病，向淋巴細胞分化方向克隆性增生的形成淋巴樣腫瘤。28精選課件一、分類白血病可以按照以下幾種方法分類：①根據病情急緩和白血病細胞的分化程度：急性和慢性白血病。②據周圍血白細胞的數量分為白細胞增多性（周圍血白細胞計數≥15×109/L）和白細胞不增多性（周圍血白細胞計數不增多，甚至減少）③根據增生異常細胞的來源可分為淋巴細胞性和粒細胞性（髓細胞性）。④免疫學和細胞遺傳學分型29精選課件

對于淋巴細胞白血病，可以應用單克隆抗體、流式細胞術和分子生物學等技術鑒定白細胞來源和分化程度。目前國內外通用的是法、美、英協(xié)作組的FAB分類。

急性白血?。杭毙粤馨湍讣毎籽?/p>

急性粒細胞（髓細胞）白血病

慢性白血?。郝粤馨图毎籽÷粤＜毎ㄋ杓毎┌籽≡谖覈毙暂^慢性白血病多見。30精選課件二、急性白血?、寮毙粤＜毎籽。ˋML）多見于成人，兒童較為少見。骨髓涂片中的原始細胞（母細胞）大于30%。FAB分類根據白血病細胞的分化程度和主要的細胞類型分為M0至M7八個類型。

M0：急性粒細胞白血病，最少分化型，約占所有AML的2～3%。原始細胞無原粒細胞的形態(tài)學和細胞化學特點，但表達粒細胞系統(tǒng)的抗原。

M1：急性粒細胞白血病，未分化型約占所有AML的20%。僅3%的原始細胞為過氧化酶陽性，或者有胞漿顆?；駻uer小體。31精選課件

M2：急性粒細胞白血病，成熟型，約占30～40%。由原粒細胞到中幼粒細胞的各階段細胞組成，多數病例可見Auer小體。M3：急性早幼粒細胞白血病約占5~10%。以早幼粒為主，胞漿充滿粗大的顆粒，Auer小體多見。M4：急性粒單核細胞白血病，約占15～20%。瘤細胞向粒細胞和單核細胞兩種方向分化，粒細胞同M2，同時有多數非特異性酯酶陽性的幼單核細胞。M5：急性單核細胞白血病，約占10%，以原單核細胞為主（M5a）或以幼單核細胞為主（M5b）。32精選課件

M6：紅白血病約占5%。以病態(tài)的原幼樣、巨核和多核圓紅細胞為主，非紅細胞系統(tǒng)的細胞中，原粒細胞大于30%。M7：急性原核細胞白血病約占10%。多形性的原核細胞為主，常伴有骨髓纖維化。病理變化

各種急性白血病的器官浸潤基本相似，特點是骨髓內異常的原始細胞腫瘤性增生，進入周圍血病浸潤肝、脾、淋巴結等全身各組織和器官。同時抑制正常的骨髓造血細胞，造成貧血、成熟粒細胞減少、血小板減少、出血和繼發(fā)感染等。33精選課件

1、周圍血象：“三聯癥”：白細胞總數升高，可達100×109/L以上，但50%的病例在10×109/L以下；原始粒細胞>30%；伴有貧血和血小板減少。2、骨髓：原始粒細胞彌漫增生，紅細胞和巨核細胞減少。黃骨髓變成紅骨髓。3、淋巴結：AML侵犯淋巴結較ALL為少見。一般引起全身淋巴結腫大。淋巴結內成片原始粒細胞浸潤，并可累及結外脂肪組織。4、肝臟：中度腫大，表面光滑。白血病細胞主要沿肝竇在小葉內彌漫浸潤。5、脾臟：輕度腫大，暗紅色、質軟。紅髓中彌漫性原粒細胞浸潤，可壓迫白髓。34精選課件

6、其它：M4和M5還可浸潤皮膚和牙齦。AML還可浸潤腦、脊髓、周圍神經、心肌、腎、腎上腺、甲狀腺、睪丸等乃至全身各器官和組織，但不會徹底破壞原有結構。偶爾在白血病發(fā)生前，在骨、眼眶、淋巴結、胃腸道、睪丸、乳腺可出現局限性的原始粒細胞腫瘤，稱為粒細胞肉瘤或綠色瘤（chloroma）。35精選課件㈡急性淋巴母細胞白血病（ALL）ALL是由不成熟的前體B細胞（前B細胞）或前體T細胞（前T細胞）組成的一類高度侵襲性的腫瘤。臨床和病理上常常出現白血病和淋巴瘤相互重疊的表現，難以區(qū)別。因此可稱為急性淋巴母細胞白血病/淋巴瘤。按照FAB分類可以將ALL分為L1、L2、L3三種亞型。病人以兒童和青少年多見。36精選課件病理變化：ALL的器官浸潤與AML基本相似。不同之處在于：①周圍血像白細胞總數升高可達20~50×109/L，較AML為低。周圍血中出現多少不等的異常淋巴母細胞。同時伴有貧血和血小板減少；②ALL侵犯淋巴結較AML多見；③部分病人有縱隔腫塊；④脾臟一般呈中度腫大。鏡下見紅髓中大量淋巴母細胞浸潤，并可壓迫白髓。⑤肝臟受累時鏡下見淋巴母細胞主要浸潤于匯管區(qū)。⑥骨髓：37精選課件臨床特點：臨床特點為發(fā)熱、乏力、進行性貧血、出血傾向、肝脾和淋巴結腫大等。前-B細胞性ALL病人主要為10歲以內兒童，骨髓廣泛累及，周圍血出現異常細胞，出現肝、脾和淋巴結腫大。由于治療方案的不同，ALL必須和急性粒細胞白血?。ˋML）鑒別診斷。前-T細胞性ALL病人為青少年，常伴有縱隔腫塊，甚至可壓迫上腔靜脈和呼吸道。對于ALL的治療近年來有重大進展，90%以上的兒童病人可以達到完全緩解，2/3可治愈。38精選課件三、慢性白血病慢性白血病起病緩慢，病程長，早期多無明顯癥狀。有的病人在體格檢查或因其他疾病就診時才被發(fā)現。主要癥狀為乏力、消受、發(fā)熱、脾臟腫大等。㈠慢性淋巴細胞白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）CLL的病變是接近成熟的小淋巴細胞堆積形成的。⑴周圍血像：CLL病人的周圍血白細胞顯著增多，可達30~100×109/L。增多的白細胞絕大多數為接近成熟的小淋巴細胞。39精選課件⑵骨髓：骨髓內可見小淋巴細胞彌漫性或灶性的非旁骨小梁浸潤，正常造血組織減少。⑶淋巴結：全身淺表淋巴結呈中度腫大，切面呈灰白色魚肉狀。鏡下可見成熟小淋巴細胞成片浸潤，破壞原有的結構，其間可散在分布由體積較大的淋巴樣細胞組成的“假濾泡”。⑷脾臟：脾臟腫大明顯，可達2500g。腫大的脾臟包膜增厚，質地較硬，切面呈暗紅色，白髓不明顯。鏡下見腫瘤性淋巴細胞主要浸潤白髓，同時也可以侵犯紅髓。⑸肝臟：肝臟中度腫大，表面光滑。鏡下，瘤細胞主要浸潤匯管區(qū)及其周圍的肝竇。40精選課件臨床特點：CLL的病人通常在50歲以上，男女之比為2：1.一般無自覺癥狀，或出現疲乏、體重下降、厭食。肝脾腫大和淺表淋巴結腫大見于50～60%的病人。還可以出現低丙種球蛋白血癥和自身免疫異常等。CLL是低惡性的疾病，病人一般的中位生存期為6年。隨著病程的進展，約15~30%的病人可轉化為前淋巴細胞性白血病，約10%的病人可以轉化為