胸腹主動脈瘤麻醉演示文稿

男性，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)降主動脈瘤2周余”入院患者2周前體檢B超發(fā)現(xiàn)腹部陰影，進一步CT檢查提示：降主動脈局部管腔擴張，擴張段自主動脈弓至腹腔干以上，最寬徑約5.4cm，擴張段見附壁血栓系統(tǒng)回顧老慢支，肺氣腫病史無冠心病史第一頁，共39頁。體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)術(shù)前實驗室檢查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指標均在正常范圍內(nèi)診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)第二頁，共39頁。胸腹主動脈瘤TAA病因解剖分型手術(shù)治療方式并發(fā)癥和死亡率術(shù)前準備和監(jiān)測器官保護脊髓保護腎臟保護第三頁，共39頁。主動脈瘤的病因粥樣硬化變性樣病變（80%）慢性主動脈夾層（17%）其它（3%）創(chuàng)傷感染（梅毒、真菌）炎癥（Takayazu'sarteritis）動脈囊性中層壞死累及主動脈壁的結(jié)締組織疾?。∕arfan'ssyndrome）第四頁，共39頁。TAA的crawford分型第五頁，共39頁。TAA的手術(shù)治療手術(shù)指征瘤體直徑大于5cm發(fā)生（下肢、內(nèi)臟）缺血內(nèi)科治療反應(yīng)不佳手術(shù)方式OpenSurgery

EndovascularInterventionVisceralHybridProcedure第六頁，共39頁。第七頁，共39頁。第八頁，共39頁。第九頁，共39頁。第十頁，共39頁。第十一頁，共39頁。第十二頁，共39頁。完成遠端吻合口第十三頁，共39頁。吻合完成了第十四頁，共39頁。并發(fā)癥和死亡率SafiHJ,JVascSurg,1998第十五頁，共39頁。術(shù)后并發(fā)癥和死亡率死亡率20%術(shù)后截癱或輕癱5~40%術(shù)后6%需要透析，需要透析的患者死亡率30~60%術(shù)后肺功能不全接近50%，8~14%需要行氣管造瘺。心臟并發(fā)癥高第十六頁，共39頁。術(shù)前準備：討論重點TAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病動脈瘤的范圍和擬采用的手術(shù)修補方式主動脈阻斷遠心側(cè)灌注計劃脊髓缺血的監(jiān)測腎臟和脊髓的保護血流動力學監(jiān)測和通氣策略第十七頁，共39頁。主動脈阻斷遠心側(cè)灌注單純主動脈阻斷體外循環(huán)支持部分轉(zhuǎn)流（左房——股動脈轉(zhuǎn)流）股靜脈——股動脈轉(zhuǎn)流（需要使用膜肺）

DeepHypothermicCirculatoryArrest（DHCA）順行性灌注逆行性灌注

第十八頁，共39頁。第十九頁，共39頁。術(shù)前準備和監(jiān)測血庫足夠的血制品擬單肺通氣，放置雙腔氣管導管放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）右側(cè)橈動脈穿刺測壓、股動脈穿刺測壓TEECVP、肺動脈壓、心排量監(jiān)測腦脊液引流體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）第二十頁，共39頁。脊髓保護的策略體外轉(zhuǎn)流肋間動脈重建腦脊液引流（CSFDrainage）脊髓低溫保護（冰鹽水灌注）脊髓神經(jīng)功能監(jiān)測Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)Motor-evokedpotentials(MEPs)第二十一頁，共39頁。第二十二頁，共39頁。脊髓保護的實施以SSEPs、MEPs監(jiān)測結(jié)果決定血管重建方式分段阻斷，主動脈遠端灌注腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg全身輕度低溫：32℃~33℃全身低溫優(yōu)于局部（4℃NS硬膜外灌注）目標脊髓溫度：25℃降低室溫第二十三頁，共39頁。腦脊液引流第二十四頁，共39頁。腦脊液引流是否還有風險？腦脊液引流潛在的風險HeadacheMeningitischronicCSFleakagespinalorepiduralhematomasubduralhematoma第二十五頁，共39頁。CinaCSetal.Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JVascSurg2004;40;36-44第二十六頁，共39頁。

第二十七頁，共39頁。腎臟保護策略術(shù)前評估腎血管解剖及病變腎功能術(shù)前優(yōu)化避免腎毒性藥物（糖苷類，ACEI類，NSAIDS）靜脈水化，堿化晶體液水化術(shù)前12h0.45%NS1.5ml/kg/h堿化尿液術(shù)中NaCO32~5mmol/kg第二十八頁，共39頁。腎臟缺血和保護策略腎功能為壓力依賴性術(shù)后急性腎衰的主要風險因素術(shù)前腎功能減退阻斷時缺血腎血流中血栓形成及栓塞低血容量和低血壓第二十九頁，共39頁。腎臟保護策略術(shù)中措施分段阻斷，缺血時間<30min遠端主動脈灌注/全身低溫（33℃）腎動脈灌注（60~70mmHg）/局部低溫（4℃NS）阻斷前使用甘露醇開放后及術(shù)后維持血容量及心功能第三十頁，共39頁。診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)第三十一頁，共39頁。術(shù)前輔助檢查冠脈CTA：左前降支近端非鈣化斑塊，左前降支中段心肌橋根大動脈CTA：左側(cè)T3-4，T9-10椎間隙水平似可見相對粗大血管，以左側(cè)T9-10椎間隙水平明顯，似走形入脊髓，未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)。腹主動脈擴張，最大徑約56mm,內(nèi)見低密度血栓形成，開放管徑約40mmCT：兩側(cè)慢性支氣管炎，肺氣腫改變伴左上肺大皰；雙腎囊腫肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血氣分析正常范圍內(nèi)ECHO:胸主動脈內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可疑附壁血栓第三十二頁，共39頁。術(shù)前準備和手術(shù)計劃術(shù)前準備監(jiān)護他汀類和β受體阻滯劑術(shù)前用藥：術(shù)前晚及術(shù)前一小時鎮(zhèn)靜藥物手術(shù)計劃CPB（股股轉(zhuǎn)流）全降主動脈人造血管置換肋間動脈、內(nèi)臟動脈重建術(shù)第三十三頁，共39頁。麻醉監(jiān)護和準備常規(guī)監(jiān)測：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉氣體右橈動脈+右股動脈測壓Swan-Ganz,TEE腦氧飽和度監(jiān)測腦脊液測壓和引流血液和體表加溫平板血液加溫器暖風機第三十四頁，共39頁。術(shù)后經(jīng)過術(shù)后生命體征穩(wěn)定，帶氣管導管送ICU。繼續(xù)腦脊液引流，壓力≤10mmHg。術(shù)后第一天患者清醒，四肢活動正常，試脫機成功后拔除氣管導管。術(shù)后48h拔除蛛網(wǎng)膜下腔導管，開始抗凝治療。術(shù)后52h出現(xiàn)氧飽和度，血壓，心率的下降，血氣分析PO243mmHg,PCO240mmHg,緊急氣管插管，機械通氣，血管活性藥物治療。右側(cè)胸腔診斷性穿刺到氣體，給予胸腔閉式引流。第三十五頁，共39頁。術(shù)后經(jīng)過術(shù)后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸機輔助通氣，雙下肢不能活動伴感覺異常患者發(fā)生了什么并發(fā)癥？可能的原因是什么？是硬膜外、硬膜下或髓內(nèi)血腫嗎？第三十六頁，共39頁。原因分析胸腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后截癱發(fā)生率為4~32%。其危險性和Crawford分型直接相關(guān)。（Ⅰ型13%，Ⅱ型28~31%，Ⅲ型7%，Ⅳ型4%）其中30%的病人術(shù)后早期并無異常，而在數(shù)天及數(shù)月內(nèi)發(fā)生了下肢癱瘓，稱為延遲性截癱（delayedparaplegia)本病例中患者術(shù)后發(fā)生了氣胸，呼衰，出現(xiàn)嚴重的低血壓，是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因第三十七頁，共39頁。預(yù)防措施術(shù)后繼續(xù)腦脊液引流，壓力≤10mmHg維持足夠的平均動脈壓（60mmHg）排除腦脊液引流的并發(fā)癥硬膜下血腫髓內(nèi)血腫第三十八頁，共39頁。

小結(jié)通氣模式重點：減少術(shù)后截癱發(fā)生率以SS