膝關(guān)節(jié)半月板損傷對穩(wěn)定性

半月板損傷

A機制

B急性

C慢性

D退變第一頁，共124頁。半月板損傷臨床表現(xiàn)

A無癥狀或傷后很快正?；顒?/p>

B腫脹

C關(guān)節(jié)活動受限，類似“卡鎖”

D繼發(fā)癥狀第二頁，共124頁。半月板損傷的體征

A彈響或彈動

B麥氏征的應(yīng)用（McMurraytest)C與軟骨損傷的鑒別第三頁，共124頁。半月板損傷的輔助檢查

A空氣比層膝關(guān)節(jié)造影

第四頁，共124頁。B普通X線的意義CCT有用否??

第五頁，共124頁。第六頁，共124頁。MRI價值及其特征第七頁，共124頁。DMRI價值及其特征第八頁，共124頁。MRI價值及其特征第九頁，共124頁?；靖拍?/p>

A半月板結(jié)構(gòu)是Ⅰ型膠原，纖維軟骨構(gòu)成

B環(huán)繞纖維輻射狀排裂

C潤滑/營養(yǎng)第十頁，共124頁。半月板功能

A負荷傳導(dǎo)（50%伸直時，85%屈曲）

B震蕩吸收

C潤滑/營養(yǎng)

D加強穩(wěn)定第十一頁，共124頁。

A、半月板全切的功能障礙

1、增加接觸壓應(yīng)力200-300%

2、降低75%接觸面積第十二頁，共124頁。

B、50%的部份半月板切除病人關(guān)節(jié)面不平改變明顯可見：1）股骨髁變方

2）關(guān)節(jié)間隙變窄3）內(nèi)、外翻畸形4）骨贅或邊緣增生形成第十三頁，共124頁。C、半月板切除后喪失關(guān)節(jié)囊的壓力機械接受器的傳導(dǎo)和感應(yīng)功能第十四頁，共124頁。統(tǒng)計學(xué)意義

A50%膝關(guān)節(jié)損傷需要手術(shù)

B內(nèi)側(cè)半月板撕裂3X于外側(cè)半月板

C病因?qū)W：創(chuàng)傷+退變第十五頁，共124頁。分類（確定損傷程度，有利于治療，預(yù)后評估→müller）A位置分類外部中部內(nèi)部＜3mm3-5mm＞5mm

紅-紅紅-白白-白第十六頁，共124頁。第十七頁，共124頁。第十八頁，共124頁。

B形態(tài)學(xué)分類1）水平撕裂2）縱行撕裂3）橫行撕裂4）輻射狀撕裂5）退變撕裂6）復(fù)雜撕裂第十九頁，共124頁。第二十頁，共124頁。第二十一頁，共124頁。第二十二頁，共124頁。第二十三頁，共124頁。第二十四頁，共124頁。第二十五頁，共124頁。第二十六頁，共124頁。第二十七頁，共124頁。第二十八頁，共124頁。第二十九頁，共124頁。第三十頁，共124頁。第三十一頁，共124頁。第三十二頁，共124頁。第三十三頁，共124頁。第三十四頁，共124頁。第三十五頁，共124頁。第三十六頁，共124頁。第三十七頁，共124頁。第三十八頁，共124頁。第三十九頁，共124頁。第四十頁，共124頁。第四十一頁，共124頁。第四十二頁，共124頁。第四十三頁，共124頁。第四十四頁，共124頁。

盤狀半月板1、發(fā)病年齡:先天發(fā)育,外側(cè)、內(nèi)側(cè)僅見4例。日本20%，中國16%，歐美4%2、X線征特征3、是否早期手術(shù)？？？第四十五頁，共124頁。第四十六頁，共124頁。第四十七頁，共124頁。第四十八頁，共124頁。第四十九頁，共124頁。第五十頁，共124頁。第五十一頁，共124頁。第五十二頁，共124頁。第五十三頁，共124頁。第五十四頁，共124頁。

創(chuàng)傷退變

半月板損傷非手術(shù)治療手術(shù)治療（復(fù)位、固定、重建）不能復(fù)位或退變能復(fù)位部份切除次全切全切毀損愈合不愈合

縫合修復(fù)線：

T-FixArrowFast-Fix韌帶或肌腱縫合異體移植Transplatation膠原蛋白人工半月板Replacement組織工程半月板TissueEngineering第五十五頁，共124頁。相關(guān)手術(shù)因素

A病人年齡＜30歲進一步修復(fù)＞50歲局限性半月板部份切除30～50歲技術(shù)設(shè)備條件/外科醫(yī)生/病人的意見

第五十六頁，共124頁。B損傷的慢性程度C撕裂的位置D撕裂的長度第五十七頁，共124頁。

E是否合并ACL損傷

Warren－90%在ACL重建時成功修復(fù)半月板損傷60～70%發(fā)生于不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的半月板損傷修復(fù)第五十八頁，共124頁。半月板損傷的治療

A部份半月板切除術(shù)1、慢性撕裂2、復(fù)雜的多維撕裂3、白－白撕裂4、放射/桶柄狀撕裂第五十九頁，共124頁。B半月板修復(fù)術(shù)1、傳統(tǒng)的縫合技術(shù)2、T－Fix縫合技術(shù)3、半月板縫合箭(Arrow)4、激光/射頻技術(shù)5、半月板移植重建術(shù)第六十頁，共124頁。

C不需治療1、部份半月板極薄的損傷2、＜5mm長度3、移位僅在1－2mm

第六十一頁，共124頁。

A開放縫合修復(fù)－Dehaven,CassidyB由內(nèi)向外1、單結(jié)－Henning,Rosenberg2、雙結(jié)－ClancyC由外向內(nèi)縫合法

MulberryKnot—Warren,Morgan

Loope—JohnsonD全內(nèi)縫合法—Morgan,Mullholland第六十二頁，共124頁。半月板縫合技術(shù)第六十三頁，共124頁。半月板縫合的指針：1、考慮的因素：破裂的位置，形態(tài)，復(fù)雜的程度，急性或慢性，年齡，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否，縫合組織的質(zhì)量，病人的配合。2、縫合的理想條件：年青，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，破裂區(qū)在邊緣有血供區(qū)，急性縱形破裂。3、半月板從邊緣開始分紅區(qū)、紅白區(qū)和白區(qū)。紅區(qū)破裂可縫合，紅白區(qū)盡量爭取，白區(qū)不縫合。第六十四頁，共124頁。4、急性、慢性破裂者都可縫合。理論上講越早越好。5、縱形垂直破裂，縫合效果最好。水平破裂提示半月板有退化，縫合效果差?；螄乐氐耐氨鸂钇屏?，縫合效果不好。放射形破裂縫合困難。6、單處破裂比多處破裂效果好。7、膝下穩(wěn)定者，如前交叉韌帶損傷者，必須同時處理，否則半月板縫合術(shù)的效果差。第六十五頁，共124頁。8、半月板質(zhì)量差，則縫合效果差。9、年青病人效果比年長者好。10、病人配合程度好，則效果好

第六十六頁，共124頁。由內(nèi)到外縫合法1.Warren氏縫合法

a)縫合內(nèi)側(cè)半月板時，曲膝10度?？p合外側(cè)半月板時，則曲膝90度，以免損傷腓總神經(jīng)。

b)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，沿半月板皮膚區(qū)由外到內(nèi)，插入脊麻針頭，使它穿過破裂處。

c)沿針頭作小切口，切口皮膚，分離皮下組織，直達關(guān)節(jié)囊外。第六十七頁，共124頁。

d)再根據(jù)破裂形態(tài)，在同一切口中，插第二根針，也穿過破裂區(qū)。套內(nèi)插入攫取鉗，分別從前方拔出二根線端到體外。e)從二根針內(nèi)各插入縫絲（PDS縫線），在膝前方插入關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械套管，在套內(nèi)插入攫取鉗，分別從前方拔出二根線端到體外。第六十八頁，共124頁。

f)每根線端在體外各自打結(jié)，使末端成線團結(jié)。然后拔去二根脊麻針、留下二根線，向外拉緊二個線，使另一端的二根線的線團結(jié)由前方體外，回入關(guān)節(jié)腔，再壓緊半月板破裂處。把二根線抽緊，然后把二線在切口處打結(jié)在一起，壓緊關(guān)節(jié)囊，縫合完成。根據(jù)裂口大小，可重復(fù)此步驟。第六十九頁，共124頁。g)打結(jié)還有另一法，即當二線端自前方套管到達體外，不是各自打一個線團結(jié)，而是二線在一起打一個結(jié)。然后同樣在皮膚切口進線處抽緊二線的另一端，使這個結(jié)自前方套管回入關(guān)節(jié)腔。再壓緊半月板破裂處，再同樣把二線抽緊，一起打結(jié)，在切口處壓住關(guān)節(jié)囊，完成縫合。第七十頁，共124頁。

2.Johnson氏縫合法1)準備方法同Warren氏法。2)先插第一根脊麻針，穿過半月板破裂處，再根據(jù)情況插入第二根脊麻針。3)在第一根針內(nèi)插入鋼絲圈套，進入關(guān)節(jié)腔。第七十一頁，共124頁。4)從前方關(guān)節(jié)鏡器械套管中，引入縫線，把縫線送入圈套中。5)把鋼絲圈套自脊麻針中拔出，帶出一端縫線到體外。6)在第二根針內(nèi)插入鋼絲圈套，自前方套管中，把同一根線的加一端送入圈套內(nèi)，用上術(shù)方法把這一端縫線也引出體外。第七十二頁，共124頁。

7)二線抽緊，在切口處打緊、壓緊關(guān)節(jié)囊，完成縫合。8)根據(jù)破裂大小，可重復(fù)幾次。第七十三頁，共124頁。

3.Coopet氏縫合法1)準備方法同上。2)插上第一根略帶弧度的針，穿過破裂處，其余同上。3)第一根針仙插入鋼絲圈套，伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。第七十四頁，共124頁。

4)在合適位置插第二根直針，使直針本身通過破裂處，再穿過圈套。5)在第二根針內(nèi)插入縫線至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，此時由于第二根針本身已穿過圈套，所以針內(nèi)縫線也已穿過圈套。第七十五頁，共124頁。

6)拔出第一根針內(nèi)的圈套，會把線的另一端從第一針孔內(nèi)帶出體外。7)拔出二針，此時線的二端都已在體外，抽緊拉結(jié)，壓住關(guān)節(jié)囊，完成縫合。第七十六頁，共124頁。由內(nèi)到外縫合法1.Henning氏縫合法

1)為了避免神經(jīng)血管結(jié)扎損傷，在出針處要作1小切口，插入保護墊鉤，使針線由此處出，不損傷神經(jīng)血管。如內(nèi)側(cè)半月板后部縫合，則切口在半膜膜直接頭處，保護墊物深入其前方。外側(cè)半月板后部縫合，作切口分離骼脛束及股二頭肌腱的后緣，墊鉤深入并壓住腓腸肌外側(cè)頭。第七十七頁，共124頁。2)不用止血帶。3)自前內(nèi)或前外進口（根據(jù)半月板破裂位置）進入半月板銼刀，把破裂邊緣銼新鮮。4)用帶2-Oethibond線的Keith針，在距針頭4毫米處彎針10-15度，再隔10毫米，再彎一次。5)由前方手術(shù)套管處進入縫線、持針器及縫線，當縫針穿過半月板裂口后，可用另一個彎曲，以便針可容易地從針切口出來，此針是穿過半月板實質(zhì)而出。

第七十八頁，共124頁。6)同一線的另一端，也有針帶著再進入，此針與第一針相同方向，但通過半月板滑膜交骨出針，以形成垂直縫合。7)根據(jù)裂口大小決定縫幾針，所有針均由后方的出針切口出來。此切口已有保護墊鉤保護，每一根縫線可相隔4毫米。然后每根線二端抽緊打結(jié)。第七十九頁，共124頁。2.LinvatecConeSpecific縫合法1)準備工作同上2)在后方作保護切口3)后方放好保護墊鉤4)前方進入特殊半月板銼，把破裂邊緣銼新鮮。第八十頁，共124頁。

5)先在半月板破裂邊緣上邊作一個牽引縫線。6)根據(jù)裂孔位置用不同角度空心針穿過裂孔。7)從針孔內(nèi)插入縫線。8)縫線自保護切口拔出。9)縫線按次序抽緊打結(jié)，完成縫合。第八十一頁，共124頁。全內(nèi)縫合法LinvatecSpectrumTissuerepairsystem帶半月板后部縱形破裂為例1)曲膝90度2)關(guān)節(jié)鏡自前向后進入關(guān)節(jié)腔。3)在關(guān)節(jié)腔后外（后內(nèi)）側(cè)找到皮膚透光區(qū)，進入套管作后進口。

第八十二頁，共124頁。4)前方進口的關(guān)節(jié)鏡觀測到半月板后部破裂口，后進口進入縫合器械套管及刨削器清理滑膜，及把破裂邊緣弄新鮮。5)在組織縫合針上裝好縫線。6)從縫合器械套管中進入帶不同角度的組織縫合針，用縫合針縫合破裂口，貫穿破裂處，把一縫線自縫合針頭中輸出，進入關(guān)節(jié)腔，此時可多送入一些縫線。

第八十三頁，共124頁。7)退出縫合針，把縫線的一端仍留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在套管內(nèi)插入攫取器，鉗出縫線端到體外。8)把抽出地一端與原在體外的一端，一起抽緊打結(jié)。9)用打結(jié)器把結(jié)推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，緊壓于破裂處，打3到4個結(jié)，則一根縫線工作完成。10)根據(jù)裂孔大小，可縫幾根縫線。第八十四頁，共124頁。

T-FIX板縫合法:是一種改良的由外到內(nèi)縫合法。1)先用探針測量，所需縫合深度（從破裂孔內(nèi)側(cè)緣稍內(nèi)開始至半月板外緣）。2)前方進入5毫米的器械套管。3)在器械套內(nèi)，插入縫針保護套管。4)在套管內(nèi)插入脊麻針頭，針頭露出套管的長度比步驟1量出的縫合深度略長。

第八十五頁，共124頁。5)把脊麻針頭穿過破裂處的二邊，直至半月板邊緣，此時針頭應(yīng)露邊緣外方少許，而保護套管剛剛抵住破裂孔內(nèi)側(cè)緣。6)把T-FIX板連線一起，插入脊麻針后端孔內(nèi)，用一根圓芯根把T-FIX板向前推，使它沿著脊麻針，通過針尖孔推出針外，留在半月板邊緣以外的附近地方。

第八十六頁，共124頁。7)此時拔出脊麻針，而T-FIX板的二根縫線遠端仍留在體外。8)根據(jù)裂孔大小可縫處幾塊T-FIX板。9)抽緊所有縫線（每塊板有二根），使T-FIX板緊壓半月板邊緣，各線分別與鄰近板上另一線打結(jié)。用打結(jié)器把結(jié)推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，壓住破裂孔，每次打結(jié)，打3到4個結(jié)。第八十七頁，共124頁。

T-fixBrrettAAOS199763例成功85.2%

半月板箭Arrow第八十八頁，共124頁。第八十九頁，共124頁。第九十頁，共124頁。第九十一頁，共124頁。第九十二頁，共124頁。第九十三頁，共124頁。第九十四頁，共124頁。第九十五頁，共124頁。第九十六頁，共124頁。P1第九十七頁，共124頁。血凝塊植入法：在手術(shù)中取60-75毫米血液放于塑料袋內(nèi)，用1或2根10毫米注射針筒的芯子，在血中攪拌5-10分鐘。此時血凝塊形成，可粘于針筒芯子上。取下血凝塊放于濕紗布上，用帶雙針的2-0Ethibond縫線，縱形穿過血塊，并在血塊二端固定。當所有縫裂孔的縫線處各自穿過半月板關(guān)節(jié)滑膜交界處，輕輕抽緊線，血塊即進入裂口內(nèi)，此時把裂孔縫線全部位緊打結(jié)，最后把血塊縫線與他們打結(jié)打在一起，血凝塊植入成功。第九十八頁，共124頁。

半月板縫合注意事項：1、破裂面的新鮮2、凝血塊的引入第九十九頁，共124頁。半月板縫合的強度——吸收材料——不吸收材料第一百頁，共124頁。半月板縫合術(shù)后康復(fù)

A早期活動膝關(guān)節(jié)

B逐步早期負重

第一百零一頁，共124頁。異體半月板移植重建術(shù)Ⅰ歷史1、早期動物研究

AMilachowski—1987—羊

BMilton—1988—狗

CArnoczky—1989—狗

第一百零二頁，共124頁。2、人類移植

AMilachowski—1984—深低溫冷凍移植

BZukor—1990—33例新鮮半月板

CGrret—1993—大量冷凍保存

DNoyes—1995—冷凍和照射后的移植物移植到骨關(guān)節(jié)的膝

第一百零三頁，共124頁。

基本概念1、血供

A邊緣可生長

B大部份營養(yǎng)來源關(guān)節(jié)液2、抗原性

A無臨床反應(yīng)

BJackson—完全的DNA抗原消除需6周

第一百零四頁，共124頁。3、滅菌

A重直傳播危險性從1∶1600000到1∶1.2億

B照射

＞2.5mrads消滅抗原性＜2.5mrads不能殺滅病毒

C必要檢測（抽查）是否滅菌和保存成功是常規(guī)方法第一百零五頁，共124頁。4、保護/保存

A新鮮—24小時內(nèi)移植

B冷凍保存—80°%細胞有活力

第一百零六頁，共124頁。

1、指征

A