醫(yī)療護理知識培訓壓瘡的預(yù)防及護理PPT教學課件

壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡在護理中是一個普通性的問題。講師：XXX日期：XXXOLOG目錄CONTENTS壓瘡的基礎(chǔ)知識1壓瘡的評估記錄2壓瘡的預(yù)防及護理3PART01壓瘡的基礎(chǔ)知識壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡分期判斷標準:Ⅲ期淺表潰瘍期壓瘡的定義局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1、淤血紅潤期(Ⅰ度壓瘡)1、此期應(yīng)加強護理措施，護士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2、增加翻身的次數(shù)，避免擦、潮濕和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力。淤血紅潤期處理措施:壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。2、炎性浸潤期(Ⅱ度壓瘡)此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡者應(yīng):小水泡:減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡:用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體(不剪去表皮)涂消毒液，無菌敷料包扎炎性浸潤期處理措施:壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)2、炎性浸潤期(Ⅱ度壓瘡)淺度潰瘍期:表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成。全層組織缺失、可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壞死潰瘍期:重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道全層組織缺失局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)010203全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期的損害PART02壓瘡的評估記錄內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良運動障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。壓瘡的影響因素：外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢移動病人的技術(shù)大小便失禁等。壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者因醫(yī)療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡危險性的評估4.下肢：大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）3.上肢：上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）2.軀干部：胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）1.頭面部：面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）壓瘡的評估-從頭到腳皮膚檢查流程0102040503一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（以患者的頭為中心，傷口的長、寬、深和潛行)四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）壓瘡的評估-從頭到腳皮膚檢查流程竇道：是異常膿腫通道膿腫腔導致的通道和盲端瘺管：是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時針方向表示所在傷口位置壓瘡的評估狀態(tài)意義干燥傷口床干，沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明顯的浸漬濕潤敷料更換時可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬(滲液處理的目標)潮濕第一層敷料浸漬明顯，但沒有殘留物濕透第一層敷料濕透，有殘留物出現(xiàn)周圍皮膚可能有浸漬滲漏全層敷料已濕透，溢出至外壓瘡的評估一般性描述及記錄：傷口部位、形狀、大小、深度。用長*寬表示大小滲液描述及記錄：血性、血清性、膿性，24h大量、中量、少量鐘表式描述及記錄：幾點鐘方向潛行或竇道有多深組織類型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占25%、50%、75%、100%壓瘡的記錄PART03壓瘡的預(yù)防及護理皮膚上涂護膚霜()病人的評估應(yīng)至少在皮膚壓紅時開始()對已經(jīng)壓紅的皮膚可以用50%的紅花酒精按摩()預(yù)防壓瘡可以在受壓部位貼半透膜敷料()臥床病人采取半臥位時抬高床頭不應(yīng)超過30°()最簡單有效預(yù)防壓瘡的措施是變換體位()應(yīng)用氣墊床定時按摩受壓部位()交替墊軟枕()使用橡膠氣圈墊在骨隆突處可以預(yù)防壓瘡()√√√√√√×××壓瘡的預(yù)防保持開放傷口，促進傷口結(jié)痂；傷口干燥。方法：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細胞爬行；弊病：生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢；患者疼痛；敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機械損傷。壓瘡的護理-傳統(tǒng)處理方法傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧氣張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子的釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。OPTION05OPTION04OPTION03OPTION02OPTION01壓瘡的護理-現(xiàn)代傷口愈合理論1962年英國動物生理學家GeorgeWinter在“幼豬皮膚的淺表性上皮形成與瘢痕形成速度”的研究中，發(fā)現(xiàn)用聚乙烯膜覆蓋傷口，其上皮化率增加了1倍；1963年Hinman和Maibach在人體上試驗證實了濕潤傷口比干燥傷口愈合快，至此出現(xiàn)了較為完善的濕性愈合理論。濕性愈合理論核心：使用各種活性敷料，促進壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營造適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合為什么炎癥期增生期成熟期1.傷口收縮與止血2.清除壞死組織1.肉芽組織形成2.上皮化1.毛細血管逐漸減少2.新生纖維組織轉(zhuǎn)型濕潤的滲出物：在濕性環(huán)境中，加快上皮細胞的移行。封閉式敷料結(jié)痂、干性滲出物、干性的真皮：在干性環(huán)境中，延遲上皮細胞的移行。傳統(tǒng)敷料為什么-正常傷口愈合過程物理屏障控制傷口上的液體控制傷口上的氣味低粘合性填充作用控制傷口上的細菌和微生物脫痂作用調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子的含量減少或去除瘢痕形成理想敷料的主要功能紗布;人工合成纖維傳統(tǒng)敷料薄膜類敷料;水凝膠敷料;藻酸鹽敷料;泡沫類敷料現(xiàn)代敷料銀離子抗菌敷料;生長因子敷料活性敷料敷料分類便宜、簡單、吸收、保護優(yōu)點：無法保持創(chuàng)面濕潤，延遲愈合纖維易脫落，異物反應(yīng)，影響愈合肉芽長入敷料，更換時疼痛敷料浸透，病原菌易通過易干燥，粘連，損傷新生的組織換藥工作量大缺點：紗布03010402A.透氧氣和水蒸氣；B.阻止細菌跟液體通過；C.保持濕潤，促進自溶清創(chuàng)優(yōu)點：A.吸收滲液能力強;B.可能侵漬周圍皮膚缺點：表淺的傷口（保護傷口）、少量液或無滲液的傷口、作二級敷料（水凝膠、水膠體）適用于：自然脫落更換頻率：半透膜敷料-3M透明膜水膠體敷料水膠體是一種粘性豬油膏，他們能提供一個濕潤的環(huán)境，給清潔的傷口及肉芽組織，也可促進壞死組織的自溶性清創(chuàng)。優(yōu)點：細菌不能通過；促進自溶清創(chuàng)；吸收少到中等滲液；自粘性，不需二層敷料；祛除敷料不損傷肉芽水膠體敷料不用于大量滲液不用于感染傷口和骨、肌腱暴露的傷口不透明，不能用于密切觀察的傷口可能在移除時引起周圍脆弱皮膚損傷敷料邊緣易卷邊缺點：低至中度滲出性傷口；傷口的紅色及粉色期；Ⅰ、Ⅱ期的壓瘡；小面積Ⅰ、Ⅱ度燒傷；表淺和部分皮層損傷的傷口；也作外輔料使用適用于：水膠體敷料1無粘性產(chǎn)品需二級敷料；不透明、不方便觀察傷口；不用于焦痂傷口缺點：快速、大量吸收創(chuàng)面滲出液；半透膜阻隔性能，預(yù)防交叉感染；輕便、使用方便、順應(yīng)性好，適合各部位；泡沫墊緩解外界壓力；抑制過度生長的肉芽組織優(yōu)點：高滲出性傷口;小面積的淺Ⅱ°燒傷;肉芽、上皮形成的傷口;肉芽過度生長的傷口;引流管周圍吸收滲液適用于：泡沫敷料抗菌敷料---銀離子：銀離子敷料能持續(xù)有效的釋放銀離子，減少創(chuàng)面；還能有效處理滲液和控制氣味。適應(yīng)癥：各種局部感染的預(yù)防和治療。缺點：不能用于銀過敏的病人及磁共振檢查的病人，使用時間不超過兩個月。銀離子抗菌敷料它們含有很高的水分，分為膠狀和片狀，不能吸收大量滲液。適應(yīng)癥：①部分或全層損傷；②壞死或脫皮性傷口；③小到中量滲液；④水合作用，促進自溶性清創(chuàng)缺點：①不能用于嚴重滲出傷口；②不能用于感染傷口更換：①通常12~48小時;②根據(jù)傷口條件和滲液情況水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）02030401哪種敷料最好？沒有一種敷料具備所有理想敷料的特點沒有一種敷料適合一個創(chuàng)面的各個階段應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況選擇合適敷料敷料使用3214清創(chuàng)能力：水凝膠、水膠體敷料、其他吸收能力：海綿類敷料、藻酸鹽敷料、水膠體敷料抗菌能力：現(xiàn)有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力促進肉芽組織生長能力：水膠體敷料、藻酸鹽敷料、海綿類敷料保護新生上皮組織應(yīng)注意敷料的更換時間與粘性程度選擇敷料時要考慮特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血I度壓瘡------壓紅壓瘡特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護皮膚，避免感染。對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋透貼。II度壓瘡------水皰壓瘡干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料肉芽生長期：泡沫敷料竇道（潛行）：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料III-IV度壓瘡的治療方案0102全皮層缺損，傷口床被腐肉焦痂覆蓋。只有徹底清創(chuàng)才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。傷口特點：完全減壓；生理鹽水清洗傷口；外科清創(chuàng)；難以切除的焦痂和腐肉，可用無菌刀片在表面劃痕后，使用清創(chuàng)膠+潰瘍貼或透明貼。處理方案：不可分期壓瘡使用生理鹽水沖洗，不要使用消毒劑（如碘伏），避免其對新生肉芽組織有殺傷作用。清洗后用無菌紗布擦干。傷口清洗：1、棉球擦拭;

2、注射器沖洗;

3、渦流狀沖洗法：瓶口插注射器針頭。清洗方