機械通氣的臨床應(yīng)用課件

機械通氣的臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)機械通氣的發(fā)展歷史.機械通氣的適應(yīng)癥.機械通氣的禁忌癥.機械通氣的目的.呼吸機常用的模式簡介.停用呼吸機的條件.人工氣道的建立.機械通氣護理.機械通氣的開始1949–1950年 Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janeway第一臺定型呼吸機

機械通氣的開始75名病人手法通氣24小時內(nèi)動員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下ICU中的機械通氣人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%

機械通氣的適應(yīng)證

1.嚴(yán)重通氣不足

如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)，各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。2.嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙

急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重的肺部感染或內(nèi)科治療無效的急性肺水腫。3.呼吸功能下降

胸部和心臟外科手術(shù)后，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷等。4.心肺復(fù)蘇。

機械通氣的禁忌證

1.未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。2.中等量以上的咯血。3.重度肺囊腫或肺大皰。4.低血容量性休克未補充血容量之前。5.急性心肌梗死。（以上均為相對禁忌證）機械通氣（呼吸機）的

呼吸型式呼吸型式定壓型呼吸機：設(shè)定吸氣壓力和時間，但潮氣量和吸氣流速則隨氣道阻力和肺順應(yīng)性的變化而變化。定容型呼吸機：保證容量，但氣道壓力和吸氣時間隨氣道阻力及肺順應(yīng)性的變化而變化。壓力控制通氣優(yōu)點限制氣壓傷的風(fēng)險可以復(fù)張萎陷的肺泡和濕肺改善氣體分布缺點當(dāng)病人順應(yīng)性改變時潮氣量變化(如：ARDS急性呼吸,pulmonaryedema肺水腫)延長吸氣時間時，病人可能需要鎮(zhèn)靜和/或藥物麻痹ContinuousMandatoryVentilationorAssist/ControlCMV持續(xù)指令通氣或A/C輔助/控制

亦稱為：IntermittentPositivePressureVentilation IPPV間隙正壓通氣

ControlledMechanicalVentilation

CMV機械控制通氣CMVorA/C(assist/control)持續(xù)指令通氣或輔助/控制

完全由呼吸機來支持病人由呼吸機根據(jù)操作者設(shè)定的參數(shù)提供病人持續(xù)的強制通氣。當(dāng)病人沒有或很少呼吸努力時，優(yōu)先使用的模式。在兩次強制通氣中的觸發(fā)努力會引發(fā)吸氣呼吸機工作模式（Mode）－CMV

優(yōu)點能夠提供全面通氣支持減少病人呼吸肌的做功缺點設(shè)置可能不能滿足病人的需求通氣過度.呼吸機工作模式（Mode）－SIMV優(yōu)點同步呼吸可以增進病人舒適減少病人與呼吸機的對抗相對于CMV可以減少通氣過度缺點假如設(shè)置的呼吸頻率或潮氣量太低，可能造成支持不夠可能增加呼吸肌做功病人吸氣努力后，流速釋放滯后呼吸回路和氣管插管的阻力呼吸機工作模式（Mode）－

SPONTSpontaneousSPONT

自主呼吸病人做功，呼吸機只起到監(jiān)測作用；通常需要與其他呼吸功能結(jié)合使用。如：CPAP，PSV等呼吸機工作模式－

SPONT/CPAPContinuousPositiveAirwayPressureCPAP

持續(xù)氣道正壓通氣

（SPONT模式的主要應(yīng)用形式，部分支持病人）－傳統(tǒng)上，拔管前的最后脫機模式－只能用于自主呼吸病人－潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速完全取決于病人輔助功能－PEEP定義在呼氣末應(yīng)用一個持續(xù)的正壓使壓力不回到大氣水平與其它機械通氣模式配合使用，如：A/C,SIMV當(dāng)用于自主呼吸時，則為CPAP輔助功能－PEEP增加功能殘氣量(FRC)及改善氧合重新開放萎陷的肺泡擴張病人肺泡從肺泡到血管間隙，重新分布肺水

撤機前所需滿足的條件一般條件引起呼衰病因緩解或好轉(zhuǎn)停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物停止應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑神志正常無敗血癥或明顯發(fā)熱心血管循環(huán)正常呼吸泵功能穩(wěn)定引起撤機困難的原因撤機前所需滿足的條件肺氣體交換充足FIO2<0.4,PEEP<5cmH2O時,PaO260mmHgPaO2/FIO2ratio300高級人工氣道的建立人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣

管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道維持通暢的氣體交換通路建立清除氣道分泌物的途徑進行機械通氣人工氣道—氣管插管經(jīng)鼻：優(yōu)點—耐受好、易固定、便于口腔護理缺點—管徑小、鼻部損傷、鼻竇炎、技術(shù)難經(jīng)口：優(yōu)點—技術(shù)易、快速、管徑大缺點—耐受差、固定難、口腔護理難人工氣道—氣管切開適應(yīng)癥：需長時間機械通氣插管后氣道分泌物吸出困難上氣道病變無法施行氣管插管優(yōu)點：口腔護理方便容易耐受減少死腔可長期保留可以進食人工氣道—其它方法喉罩優(yōu)點：簡便、易行急救頭面部手術(shù)不能插管者缺點：未完全堵塞食道不能引流痰液機械通氣的參數(shù)設(shè)定潮氣量：6-8ml/kg體重通氣頻率：12-20次/分吸呼比：無氣道阻塞1:1.5-2有氣道阻塞伴CO2升高可1:3吸氧濃度：維持PaO2在60-90mmHg純氧不超過15-30分鐘高于60%不超過24-48小時機械通氣中的監(jiān)測呼吸：RR、胸廓運動、呼吸音、人機對抗、紫紺、人工氣道循環(huán)：BP、HR、皮膚溫度、尿量神志血氣分析、經(jīng)皮血氧飽和度、呼出氣CO2呼吸力學(xué)：氣道峰壓PIP（Ppeap)、潮氣量VT、分鐘通氣量VE血液動力學(xué)監(jiān)測:CVP、PAWP、CO機械通氣病人的護理主要內(nèi)容基礎(chǔ)護理氣道管理病情觀察報警的識別及處理基礎(chǔ)護理病室及床單位要求：口腔護理：Bid根據(jù)病情選擇漱口液會陰護理、尿管護理皮膚護理鼻飼護理翻身拍背褥瘡的預(yù)防及護理氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化人工氣道的安全性評價氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm兒童:口唇12土(年齡/2)氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm氣管導(dǎo)管定位觀察:視、聽、感覺氣道阻力、順應(yīng)性生命體征：血壓、SpaO2、心率ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）氣囊壓力CP：〈20mmHg依據(jù)：氣管粘膜閉合壓：動脈30-35mmHg靜脈18-20mmHg淋巴管4.5-8mmHg是否需要常規(guī)氣囊放氣常規(guī)要求：每6—8小時放氣囊一次，每次5—10分鐘目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流爭議?氣道血流重建至少需要一個小時，僅放氣10分鐘或更短時間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對氣管黏膜的壓迫性損傷進行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的PEEP不能維持正常造成心肺功能不穩(wěn)定氣道濕化氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化器類型：帶加熱導(dǎo)線/無加熱導(dǎo)線/HME(3d)濕化量：>250ml/天病情觀察仔細(xì)及時：15-30分鐘重病記錄完整準(zhǔn)確重病人病情八知道，掌握觀察及護理重點生命體征及特殊要點的觀察病情變化、處理過程及結(jié)果記錄各種管道及插管的觀察氣管內(nèi)吸痰氣管內(nèi)吸痰注意事項無菌原則:吸痰包/無菌鑷子負(fù)壓大小:成人-100到-120mmHg

兒童-80到-100mmHg

幼兒-60到-80mmHg吸痰前給高濃度氧氣痰管的選擇手法輕柔時間<10-15秒不可帶著負(fù)壓進入ETT報警的識別及處理1壓力過高

原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分或全部脫出、人機對抗、肺順應(yīng)性降低、氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管、呼吸機設(shè)置不當(dāng)

處理：排除原因、給予藥物、調(diào)整觸發(fā)敏感度、改變呼吸機設(shè)置等壓力過低壓縮機、氧氣源、管路漏氣報警的識別及處理2通氣量報警（下限）原因：接口松脫、氣囊破或充氣不足、人工氣道異常、呼吸機故障處理：排除原因、對癥處理通氣量報警（上限）過度通氣氣源故障：壓縮機、氧氣源及管路與人工氣道有關(guān)的預(yù)防VAP的措施患者體位:床頭抬高30~45度及時吸引上呼吸道分泌物正確清除氣囊上滯留物無菌吸痰技術(shù)，“視氣管如血管”及時倒棄呼吸機管道內(nèi)的冷凝水，