妊娠合并心臟病的有關(guān)問題課件

妊娠合并心臟病的

有關(guān)問題妊娠合并心臟病是產(chǎn)科一種嚴重并發(fā)癥，屬高危妊娠，在孕產(chǎn)婦死亡原因調(diào)查中，２０世紀８０年代心臟病僅次于產(chǎn)后出血，居第二位，９０年代居第三位，在非直接產(chǎn)科死因中占第一位，是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的前４位原因之一。4種最常見的妊娠合并心臟病類別及順位是先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊高癥性心臟病、圍生期心肌病。其中先天性心臟病孕婦占49.74%;風(fēng)濕性心臟病孕占28.32%。主要原因是風(fēng)濕熱得到及時預(yù)防和治療,風(fēng)濕累及心臟情況逐年減少,同時心臟內(nèi)科診斷技術(shù)的提高及心臟外科手術(shù)的發(fā)展,使的先心病患者都能維持至育齡期,因此,在孕婦中的發(fā)病率也相應(yīng)增高。妊娠合并不同類型心臟病的孕、產(chǎn)婦病死率:(1)孕、產(chǎn)婦病死率<1.0%:房間隔缺損(單純型)、室間隔缺損(單純型)、動脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣及肺動脈瓣膜病、矯正后的法洛四聯(lián)癥、輕度二尖瓣狹窄。(2)孕、產(chǎn)婦病死率5.0%~15.0%:中到重度二尖瓣狹窄伴房顫、人工瓣膜術(shù)后、主動脈口狹窄、主動脈縮窄(單純型)、未矯正的法洛四聯(lián)癥、心肌梗死。(3)孕、產(chǎn)婦病死率25.0%~50.0%:肺動脈高壓、主動脈縮窄(復(fù)雜型)、馬凡綜合征、艾森曼格綜合征。妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是心力衰竭。由于孕婦血容量在妊娠6~8周開始逐漸增加,至33~34周時達高峰。如果在妊娠的中晚期隨著妊娠子宮的增大,又合并貧血、感染等就更容易發(fā)生心衰。分娩發(fā)動后使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增高,心臟負荷增加,分娩時的疼痛也是引起心力衰竭的原因;產(chǎn)后子宮迅速縮小,大量血液從子宮進入血循環(huán),使回心血量增加這也是誘發(fā)心衰的重要關(guān)口。除孕期血液動力學(xué)改變引起心衰外,容易誘發(fā)心衰的因素還有腎功能損害、貧血、肺部感染、高血壓、房顫、肺動脈高壓等。⑵心率心率的增快最早出現(xiàn)在妊娠的第6周,在孕10~26周時心率的增長速度最快。娩前的心率比非孕時平均增快10~15/min。⑶每搏血量孕28周后顯著增長,到孕末期達最高峰,比非孕時期增加24%。⑷心輸出量心輸出量在妊娠第6周時開始增長,妊娠的前3個月增幅顯著。心輸出量的峰值出現(xiàn)在孕28~32周,此后心輸出量維持在該水平上直至分娩。⑸外周血管阻力所謂外周血管阻力是指小動脈和微動脈對血流的阻力。在整個妊娠期間,外周血管阻力不斷降低。從妊娠第6周開始,第24~32周其降幅是最顯著的,分娩前外周血管阻力降至最低點,比非孕時的水平下降40%~50%。外周血管阻力在妊娠期下降的機制尚未完全明了。目前有以下幾種作用機制:(1)妊娠期,雌激素長期處于高峰狀態(tài),具有明顯的舒血管作用。(2)孕期母體血循環(huán)中舒血管的前列腺素分泌增多,促進了外周血管阻力的下降。(3)胎兒生長導(dǎo)致的母體產(chǎn)熱增加也是血管阻力下降的原因。⑹心功能心臟收縮功能妊娠期出現(xiàn)的前負荷增加(即總血容量的增加)、后負荷降低(即外周血管阻力降低),以及心肌本身收縮性的加強,都促使心室的收縮功能加強。心臟舒張功能主要的評價方法是對二尖瓣和肺靜脈血流頻譜的分析,其中E/A峰(即二尖瓣舒張早期充盈峰/舒張晚期充盈峰)和AR峰(即左房收縮期反流峰)是最敏感的指標。妊娠中晚期存在左心室舒張功能輕度降低。分娩后,胎盤血循環(huán)中斷,子宮收縮使大量的血液從子宮進入體循環(huán),加之子宮對下腔靜脈的壓迫解除,靜脈回流增多,使回心血量劇烈增多。產(chǎn)褥早期,組織間隙中由于妊娠所潴留的水分回到血循環(huán)中,不僅造成血容量繼續(xù)增加,而且使血液進一步稀釋,延續(xù)并加重了妊娠貧血,產(chǎn)褥期前3內(nèi)最為嚴重。2、妊娠合并先天性心臟病的血流動力學(xué)改變先心病一般常根據(jù)病人是否有紫紺而分為非紫紺型和紫紺型兩大類。但用病理解剖和病理生理相結(jié)合的方法來分類則更完善。⑴無分流類(梗阻性病變)：如：肺動脈口狹窄、主動脈口狹窄。⑵左向右分流類：如：室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等。⑶右向左分流類：如：肺動脈閉鎖、法樂氏四聯(lián)癥。⑷血流混合性：大動脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣閉鎖。⑸反流性病變：如：三尖瓣下移。⑴無紫紺型先心病無分流型：其主要的血流動力學(xué)改變?yōu)樾氖伊鞒龅廓M窄,射血受阻,心室的后負荷加大,為保證每搏血量,心臟必須加強收縮,心室漸呈向心性肥厚隨病程進展,室壁順應(yīng)性下降,心室腔擴大,最終可導(dǎo)致心衰。

CirculationoftheHeart⑵紫紺型先心病此類患者的先心病。它同樣存在體、肺循環(huán)間的異常通路,但由于右室壓力升高,甚至超過左室壓力,血液從右心逆流入左心,使動脈血氧飽和度下降,故出現(xiàn)紫紺。未經(jīng)手術(shù)矯治的紫紺型先心病患者妊娠后,可以因妊娠時增加的心輸出量及降低的外周血管阻力而增加右向左的分流量,繼而增加患者的低氧血癥及發(fā)紺情況,器官組織嚴重缺氧。因此,原則上妊娠是紫紺型先心病患者的禁忌證。3、妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的血流動力學(xué)改變二尖瓣病變是最常見的,二尖瓣狹窄是妊娠婦女最常見且最危險的一種風(fēng)心病。下面以風(fēng)濕性二尖瓣狹窄為例,介紹其血流動力學(xué)的改變。正常成人二尖瓣瓣口面積可達4~6cm2,休息狀態(tài)時每分鐘有5L的血液流過二尖瓣口。根據(jù)病變的程度二尖瓣狹窄分為：①隔膜型。②隔膜增厚型。③隔膜漏斗型。④漏斗型。二尖瓣狹窄（mitralstenosis）隔膜型

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全的病理生理改變：

臨床癥狀←左心衰↑

二尖瓣關(guān)閉不全→左室容量壓力↑→左室體積↑↑病因

→

二尖瓣狹窄→左室容量↓→左室體積↓↓左房壓↑→左房肥大→心房纖顫→血栓形成↓↓肺靜脈壓↑臨床癥狀↓肺動脈壓↑→臨床癥狀↓右房室壓↑→體循環(huán)壓↑→右心衰→臨床癥狀4妊娠合并心律失常的血流動力學(xué)改變多數(shù)心律失常是良性的且影響不大,僅介紹幾種較嚴重的類型。⑴陣發(fā)性房性心動過速常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者,多耐受良好,若發(fā)作于有器質(zhì)性心臟病者,可能出現(xiàn)心輸出量降低或左心室充盈受損,甚至可以導(dǎo)致胎兒因缺氧而窒息死亡。⑵心房撲動和心房顫動房撲時左心舒張充盈期明顯縮短,嚴重影響心輸出量。房顫時,造成心輸出量急驟減少,甚至突然引發(fā)肺水腫、心絞痛、急性心衰。原有二尖瓣疾病的患者合并房顫時,心房血栓形成的可能性增大,從而增加了患者體循環(huán)血栓形成的危險。5圍生期心肌病的血流動力學(xué)改變

患者常有心肌廣泛性壞死和間質(zhì)纖維水腫,心肌收縮力減退,左、右心室射血分數(shù)均下降,造成左、右心室舒張末壓均升高,心臟被動擴張。肺、體循環(huán)嚴重淤血,產(chǎn)生頑固性心衰表現(xiàn)。由于心腔擴張,房室瓣的周徑擴大可導(dǎo)致相對性的關(guān)閉不全,使心室內(nèi)淤血進一步加重。圍生期心肌病患者不能正常地調(diào)節(jié)心臟收縮功能,亦不能增加心輸出量和每搏血量來適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育,反而因容量負荷的加重使心臟狀況進一步惡化,導(dǎo)致母嬰患病率及病死率高。⑶外科手術(shù)治療的目的是減輕患者的癥狀，改善心功能或防止無癥狀患者左室功能的進一步惡化。提高生活質(zhì)量，延長壽命。

心臟瓣膜病外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥實際上就是一句話：無論有無臨床癥狀，只要有較明顯的血流動力學(xué)障礙和由瓣膜病引起的并發(fā)癥，而無手術(shù)禁忌癥均應(yīng)手術(shù)治療。在心室功能失代償之前進行手術(shù)的時機為最好。2、瓣膜病的治療進展⑴心臟直視手術(shù)⑵介入手術(shù)“這個人工瓣膜能使用多久?”。對于在美國近期應(yīng)用的機械瓣而言，回答是“永遠”。對個體而言，生物瓣膜的耐用性難以確定。目前美國獲得FDA批準的機械瓣瓣：StJude雙葉瓣膜Medtronic-Hall傾斜圓盤瓣膜和雙葉瓣膜Carbomedics雙葉瓣膜Starr-Edwards球狀罩型瓣膜Ominicarbon傾斜圓盤瓣膜ATS雙葉瓣。3、瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療迄今為止,對所有人工機械瓣置換術(shù)后的患者均需終身抗凝治療。目前口服抗凝劑有香豆素和茚二酮兩大類,前一類包括華法令,雙香豆素等,后一類包括苯茚二酮等,兩大類的抗凝作用相同,但藥代動力學(xué)和毒性不同。在毒性方面,茚二酮類要比香豆素類大,現(xiàn)應(yīng)用比較少,抗凝劑以香豆素類為首選,其中華法令最為常用。安全+有效抗凝治療的保證=INR凝血酶原時間----PT國際敏感性指數(shù)---ISI（InterationalSensitivityIndex）1983年世界衛(wèi)生組織引入國際標準化比值（InterationalNormalizedRatioINA）INA=（患者PT值/標準混合血漿PT值）ISI-一個樣品用三種試劑的檢驗結(jié)果凝血活酶患者PT值秒對照值秒PT比值ISIINAA1618241212111.31.52.23.22.41.22.62.62.6BC2001年美國國家指南所確立換瓣術(shù)后的INR值的標準是2.5~3.5。但強調(diào)INR值與瓣膜類型有關(guān),如使用美敦力瓣時INR值的標準可降為2.0~3.0。阜外心血管醫(yī)院,以INR2.0~2.5為標準指導(dǎo)換瓣患者術(shù)后的抗凝治療,其中二尖瓣置換術(shù)和主動脈瓣+二尖瓣聯(lián)合置換術(shù)將INR值維持在較高范圍內(nèi),而主動脈瓣置換術(shù)一般維持在較低范圍內(nèi)。主動脈瓣較二尖瓣的INR值低,原因與血流動力學(xué)有關(guān),二尖瓣處血流較主動脈處緩慢,血栓易于形成,栓塞的發(fā)病率較高,INR值較大。4、瓣膜病瓣膜置換術(shù)后心衰和心功能維護的有關(guān)問題⑴心衰的誘因除心衰的一般誘因和血液動力學(xué)改變引起心衰外,容易誘發(fā)心衰的因素還有腎功能損害、貧血、肺部感染、高血壓、房顫、肺動脈高壓等。⑵心衰的治療和心功能的維護心衰的治療和心功能的維護是終生的。⑶心衰的電解質(zhì)紊亂僅討論低血鉀。一直以來,血清鉀是臨床上評價人體鉀水平的唯一指標。然而,血清鉀只是人體鉀的一小部分,大部分鉀儲存在細胞內(nèi),血清鉀濃度的變化不能反映細胞內(nèi)鉀濃度的變化,人體在負氮平衡情況下,細胞內(nèi)鉀大量減少,而血清鉀濃度仍不發(fā)生太大變化。所以臨床應(yīng)選擇測定血漿鉀,更有利于臨床診斷和治療電解質(zhì)平衡失調(diào),特別是對低鉀血癥。心衰時伴有低血鉀,一般被認為是由于攝過少。長期使用排鉀利尿劑,低鎂亦可使腎臟保鉀功減低,這些己為臨床所重視。心衰患者的低鉀發(fā)生率明顯高,除了前述原因外,繼發(fā)的醛固酮增多癥及兒茶酚胺(CA)升高有關(guān),此兩項使血鉀降低作用更加顯著。心衰患者血清鉀濃度多數(shù)正常,用同位素K稀釋法測定心衰患者的總可交換鉀發(fā)現(xiàn)平均缺鉀30%左右?？傗浟康臏p少可能存在于每個心衰患者,只是低血鉀患體內(nèi)總鉀量減少更嚴重。一般認為：血鉀3.0mmol/L,體缺鉀100~200mmol/L。血鉀<3.0mmol/L時,每減lmmol/L則額外缺鉀200~400mmol/L;伴有心電圖變化低血鉀癥提示至少缺鉀500mmol/L。因此,心衰患者在治療過程中均應(yīng)注意監(jiān)測血鉀水平。低鉀血癥心電圖表現(xiàn)有:①出現(xiàn)u波;②T波低平;③ST段改變;④心律失常(特別是當患者同時服用地高辛?xí)r);⑤無脈性電活動(PEA)或心臟停搏。低血鉀分為：輕度：血清鉀水平<4.0mmol/L中度：血清鉀水平<3.5mmol/L重度：血清鉀水平<3.0mmol/L在急診情況下有指征時,最大靜脈補鉀量可達10~20mmol/h,同時予以連續(xù)的心電圖監(jiān)測。如果使用中心靜脈補鉀,溶液中鉀離子濃度可以較高。血清鉀每減少1mmol/L,則總鉀丟失量為150~400mmol。除非患者臨床狀況不穩(wěn)定,我們推薦逐步糾正低鉀血癥而不是快速的補充。補鉀公式：補鉀量（毫當量）=[4-血清鉀（mmol/L）]×體重（Kg）×0.3+尿中含鉀量先心病最低補至4.0mmol/L風(fēng)心病最低補至4.5mmol/L一般先心病尿中含鉀量：1-2mEq/100ml尿一般風(fēng)心病尿中含鉀量：2-3mEq/100ml尿一般補鉀速度：0.3-0.5mEq/Kg/h緊急補鉀速度：10mEq/h極量20mEq/h濃度3%06%09%012%015%030%010%kCl/100ml3ml6ml9ml12ml15ml30ml含鉀量：mEq/1ml0.040.080.120.160.20.4含鉀量：mEq/10ml0.40.81.21.624含鉀量：mEq/100ml4812162040三、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的有關(guān)問題1、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的指征（適應(yīng)癥）所有可能高度危及母親生命安全的心臟疾患都是妊娠的禁忌證。妊娠高危病癥包括:發(fā)紺型先天性心臟病;感染性心瓣膜疾病;馬方綜合征;肥厚梗阻型心肌病;心瓣膜嚴重狹窄和主肺動脈縮窄性疾病;肺動脈高壓;左心功能不全(射血分數(shù)＜35%)等。應(yīng)使上述疾病病人了解到妊娠對她們和胎兒的危害,勸其避孕。若其在已妊娠后3個月內(nèi)就診,應(yīng)及早行人工流產(chǎn)。若妊娠已達3~4個月,可考慮行引產(chǎn)術(shù)。但若妊娠在5個月以上,引產(chǎn)的危險并不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。這種情況下,可用藥物控制心力衰竭,在嚴密監(jiān)測下讓其繼續(xù)妊娠。對患有其他較輕心臟疾病的患者,若其心功能良好(I級和II級),可考慮妊娠。有瓣膜病變的年輕婦女。心功能I級者可以懷孕,心功能III級和IV級是妊娠禁忌,心功能II級者可否妊娠爭議較大。心功能差者應(yīng)該接受治療,手術(shù)后再妊娠更安全。瓣膜置換術(shù)后,患者心功能恢復(fù)約需1~2年,有報道,由于二尖瓣替換者心功能的恢復(fù)需要較長時間,因此適宜妊娠時間要比主動脈瓣替換者更晚一些。有報道認為人工瓣膜置換術(shù)后若心功能許可,2年是受孕的最佳時機,隨著手術(shù)后的時間延長,妊娠風(fēng)險將逐漸增加。對于術(shù)后心功能Ⅲ~Ⅳ級!復(fù)查中二尖瓣再次發(fā)生中重度狹窄或已經(jīng)有不可逆的肺動脈高壓患者應(yīng)建議其嚴格避孕,若意外妊娠應(yīng)在孕早期終止。應(yīng)該加強婦女的保健意識,使其意識到孕前必須認真尋求產(chǎn)科及心臟科專家醫(yī)生的全面評估和指導(dǎo)意見,若允許受孕,妊娠后必須嚴密加強監(jiān)護,避免感染!貧血!營養(yǎng)不良!勞累!情緒激動等加重心臟負擔的因素。

心功能的判斷紐約心臟病學(xué)會根據(jù)心臟病人日常體力活動的耐量，將心臟功能分為四級，既NYHA心臟功能分級。（主觀分級）心臟功能級別分類分級癥狀活動限制需要額外休息體力工作能力Ⅰ無無無全工作量Ⅱ重體力活動有癥狀輕度需稍休息常能參加工作Ⅲ日?；顒佑忻黠@癥狀顯著需適當休息部分工作Ⅳ休息中有癥狀極度被迫終日休息喪失工作能力

1994年,美國心臟病學(xué)會(AHA)采用心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖評估心臟病嚴重程度,并分為四級(客觀分級):A級:無心血管疾病的客觀依據(jù);B級:有輕度心血管疾病依據(jù);C級:具有中度心血管疾病的依據(jù);D級:具有重度心血管疾病的依據(jù)。在各種心血管疾病的客觀檢查中,如何判斷輕、中、重度,必須由醫(yī)生做出判斷。A級

有心衰的高危因素，但無心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常。B級

已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。C級有心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D級

為頑固性心力衰竭和晚期心衰。2、瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的抗凝治療1977年shaul和hall首先報道香豆素類抗凝藥可致胎兒畸形、死胎及自然流產(chǎn)。常見華法令綜合征:鼻發(fā)育不良,小頭畸形,骨結(jié)構(gòu)有彩色淤點,視神經(jīng)萎縮,智力遲鈍,腿腫痛等。認為,在妊娠前3個月應(yīng)用華法令抗凝易致胎兒畸形。1999年Vitalen等又認為華法令致畸與藥物劑量有關(guān),＜5mg/d致畸性小,胎兒并發(fā)癥降至＜5%。妊娠前3個月,最好是準備受孕前改用低分子肝素生物利用度高,副作用小,半衰期長,每天只需要用藥1次。妊娠3個月后,胚胎器官基本形成,改服華法令。既避免了整個孕期使用肝素的不便和長期使用肝素對母體的不利,又可在一定期程度上減少了胎兒畸形的發(fā)生率,可能是較為合理的妊娠期抗凝方案。但有報道早期換用肝素并不能完全避免胎兒畸形的發(fā)生。提示我們?nèi)A法林的致畸作用可能和孕婦的不同體質(zhì)及具體狀況有關(guān)。歐洲心臟病學(xué)指南將換瓣術(shù)后婦女凝血危險分為兩組:高危:指有血栓史或二尖瓣置換舊型的機械瓣;低危:指沒有血栓史或置換的是新型瓣膜。術(shù)前3天華法林改為肝素鈉術(shù)后24h恢復(fù)華法林抗凝。3、心臟病和瓣膜置換術(shù)后合并妊娠的心功能的監(jiān)護和維護心臟病合并妊娠的處理關(guān)鍵是減輕心臟負荷,及時處理心臟及產(chǎn)科并發(fā)癥。維持心臟功能,防止充血性心力衰竭、急性肺水腫、感染性細菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥,對心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上的病人均采用由心臟科醫(yī)師會診,心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上的病人組織由婦產(chǎn)科、心臟科和麻醉科醫(yī)師共同參加的聯(lián)合會診的方式。對病人的心功能、全身狀況和胎兒情況作出評價。

⑴洋地黃可自由地通過胎盤屏障，但不能致胎兒畸形。母乳中洋地黃濃度低，不致引起新生兒中毒。母體洋地黃中毒對胎兒可產(chǎn)生不利影響.特別是嘔吐及心律失?？芍绿ケP血流量減少，胎兒生長受到抑制.甚至造成胎兒死亡。妊娠對洋地黃的藥代動力學(xué)沒有產(chǎn)生顯著的影響,由此妊娠中洋地黃不需要減量,仍可以使用標準劑量.總之,洋地黃用于妊娠期是安全的.⑵使用血管擴張劑時應(yīng)防止血壓過度降低而使子宮血流量減少。硝酸甘油和a-受體阻滯劑安全有效。硝苯地平可使子宮收縮遲緩延遲分娩。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),血管緊張素受體拮抗劑(ARB)不適宜孕期應(yīng)