急性有機磷農(nóng)藥中毒課件

急性有機磷農(nóng)藥中毒1概述

有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

2毒物種類1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。3毒物去向5中毒機制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

6臨床表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)包括：

①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應器細胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)、橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細胞膜上的受體煙堿---1膽堿能受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運動神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細胞膜上的受體煙堿---2膽堿能受體

煙堿樣癥狀7臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉3.視力模糊，尿、便失禁。

9臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。10臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。11其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。13預防病初予以足量復能劑，適量阿托品。密切觀察病情，隨時準備氣管插管。使患者安靜，并維持循環(huán)功能。14治療1.迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關鍵。2.最近發(fā)現(xiàn)氯磷定可直接治療呼吸肌麻痹而應用于中間綜合征。突擊量療法PAM-I10g/d，3.如仍然存在有機磷中毒，應根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應用阿托品。4.其他治療。15遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。

趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)17發(fā)病機制神經(jīng)組織中神經(jīng)靶酯酶在有機磷農(nóng)藥作用下老化，導致周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，繼發(fā)脫髓鞘改變。變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。也有研究認為具有遲發(fā)性神經(jīng)毒性的有機磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細胞估價蛋白代謝發(fā)生障礙，造成軸漿運輸減慢，使軸索內(nèi)大量神經(jīng)微絲及遠端線粒體蓄積，崩潰的線粒體釋放鈣離子進入軸索，破壞了細胞內(nèi)外離子梯度的調(diào)節(jié)機理，造成結間局灶性水腫，變性，逐步擴展到整個軸索遠端。其病變是器質(zhì)性的。18輔助檢查

（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）毒物檢測。

（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。19鑒別診斷氨基甲酸類、擬除蟲菊酯類和有機氮類等農(nóng)藥。除農(nóng)藥中毒接觸史和臨床表現(xiàn)不同外，有機磷農(nóng)藥中毒者體表或嘔吐物有一股蒜臭味，而其他類農(nóng)藥無蒜臭味。21中毒救治原則：（1）徹底切斷毒源；（2）盡早、足量應用特效解毒藥；（3）有效維持呼吸循環(huán)功能。 22中毒救治.1.清洗：

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應選用胃管反復洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應小量反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。23作用解除支氣管痙攣，控制腺體分泌，保證氣道通暢，防止肺水腫。大劑量對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定作用。25原則早期、足量、快速阿托品化.反復持續(xù)阿托品化. 在觀察中應用，在應用中觀察。26

膽堿酯酶復能劑：對恢復膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前使用。常用解磷定。

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復。

29作用使磷?；憠A酯酶恢復活性和有部分抗膽堿作用。對有機磷中毒引起的肌束震顫、肌動和肌麻痹有一定的直接對抗作用。過量可引起對正常乙酰膽堿酯酶活性和呼吸肌的抑制作用。對有機磷農(nóng)藥有直接解毒作用。30用量用解磷定治療重度OP者，可先靜推1～1.5克，速度為0.5克/分，以后以0.5克/小時靜滴，直到肌顫和呼吸肌麻痹消失，CHE活力穩(wěn)定在正常值的50%～60%。

31使用注意中毒24小時內(nèi)使用，堅持2-3天。PAM-I靜滴>0.5g/min，則易抑制呼吸。口服農(nóng)藥中毒病人，尤其是Che活力偏低，甚至為0，盡管中毒時間超過48h，仍需持續(xù)應用3-4日以防呼吸肌麻痹的發(fā)生。不良反應有眩暈、視力模糊、復視、血壓升高、口苦、咽干、惡心。32阿托品應用過程中的幾個異常反應阿托品不足或反跳

阿托品過量或中毒

阿托品反應低下

阿托品依賴

33阿托品不足或反跳AOIP反跳現(xiàn)象是AOIP緩解期的一個常見并發(fā)癥，病情非常兇險，病死率較高，反跳發(fā)生時間多于入院后第2～7天。患者在癥狀明顯緩解后的恢復期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷農(nóng)藥中毒的癥狀而且加重。34主要原因1.毒物的再吸收包括兩種類型：一類多見于樂果中毒，因樂果在肝臟氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化成氧化樂果，其毒性較樂果大300～600倍，并隨膽汁儲存在膽管內(nèi)，于進食等刺激后隨膽汁排入小腸再吸收中毒；所以，樂果中毒后中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生率較高。另一類則由于毒物貯存于體內(nèi)某些特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收。2.緩解期阿托品減量過快或過早停用這兩種因素均可導致乙酰膽堿的再度蓄積而引發(fā)反跳。此外，大量補充含糖液體及補入能量合劑等含輔酶A類藥物，可使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加，從而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。

35反跳的癥狀反跳的臨床表現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、氣促、氣憋、心動過速甚至肌顫，呼吸衰竭。

36反跳的預防與治療

主要針對其癥狀進行防治：

1.早期應反復洗胃必要時可留置胃管2～3小時后再次洗胃，并應徹底清洗皮膚，換掉被污染的衣物，以防止機體貯存庫釋放吸收中毒。

2.早期足量應用阿托品和復能劑治療快速“阿托品化”，減量時應嚴密觀察病情變化，全面分析判斷而決定用藥量，既要大膽，又要細心，既要足量又不可過量。

避免大量補充含糖液體、含輔酶A類藥物及使用膽堿酯酶抑制藥物，如：胃復安，維生素B1等。

3.積極治療并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

4.反跳治療一旦發(fā)生反跳，應立即重新“阿托品化”，并維持足夠時間。大劑量使用復活劑和抗膽堿能藥，加用大劑量皮質(zhì)激素，有腦水腫者用脫水劑，利尿劑。37阿托品過量或中毒直接原因1.不少臨床醫(yī)生應用阿托品時，抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導思想。

2.對病情判斷不準確，對輕、中度中毒患者盲目投入大劑量阿托品。

3.“阿托品化”后沒有及時減量或延長時間。

4.片面強調(diào)某些阿托品化指征，而對病情缺乏全面分析。

5.阿托品化與阿托品中毒指征混淆不明。

6.對一些并發(fā)癥缺乏認識和分析，曾有中毒患者在病情緩解后發(fā)生“支氣管哮喘急性發(fā)作”被誤診為反跳，增加阿托品劑量而導致阿托品中毒。

38阿托品中毒表現(xiàn)①體溫持續(xù)39-40℃HR≥120bpmBP＞140/90mmHg②瞳孔過度散大③應用阿托品后原有中毒癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，未減量而癥狀加重。④應用阿托品過程中，曾出現(xiàn)阿托品化的指征，再用指征反而不明顯或消失。⑤原意識清應用阿托品后躁動，繼續(xù)用后躁動停止并漸昏迷。⑥原來肺部呼吸音清，治療后出現(xiàn)濕羅音或咯血性分泌物。⑦心率、呼吸由快變慢，由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則。⑧外周血管嚴重擴張、充血，四肢未端由冷變暖，再變冷，出現(xiàn)有效循環(huán)、血容量相對不足。⑨嚴重腸麻痹，尿潴留或尿失禁。39阿托品中毒的治療

1.輕度中毒迅速減少用量和延長時間，中、重度中毒應停用阿托品。

2.可給予毛果蕓香堿5～10毫克，皮下注射，以緩解阿托品中毒的外周作用，切勿應用新斯的明。

3.利尿以加速阿托品排泄。

4.昏迷者常規(guī)用20%甘露醇250毫升＋地塞米松10～20毫克，快速靜脈滴注以減輕腦水腫，并加強利尿作用，可8小時再應用一次。

5.高熱者以物理降溫為主。

6.狂躁者，可予安定鎮(zhèn)靜，但有呼吸功能衰竭表現(xiàn)者慎用。40阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔由小到大極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速41阿托品反應低下指應用過程中，意識障礙不見好轉(zhuǎn)或反見加重，顏面無潮紅而其他指標具備者。一般認為與毒物品種、中毒程度、就診時間有關外，還與殘毒繼續(xù)吸收；存在嚴重并發(fā)癥（腦水腫、酸中毒等）；藥物應用不當；混合中毒等有關。42預防與治療

早期清洗徹底，防止毒物再吸收。追加抗毒劑（阿托品和復能劑），使病人盡快阿托品化。43阿托品依賴在搶救過程中，7~10天后再次出現(xiàn)僅有M樣癥狀而無N樣癥狀，表現(xiàn)為出汗、惡心