小兒遺尿癥診治

2023/4/31遺尿癥定義和流行病學(xué)遺尿癥的分類病理生理、發(fā)病機(jī)制、病因遺尿癥的檢查和評(píng)估遺尿癥的治療5個(gè)問題主要內(nèi)容第一頁，共57頁。定義夜遺尿（NocturnalEnuresis,NE）,俗稱尿床（BedWetting)≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上診斷要點(diǎn)包括：①年齡≥5歲（反應(yīng)兒童尿控能力的發(fā)育）②睡眠中不自主排尿（不能從睡眠中醒來、無意識(shí)）③每周≥2次并持續(xù)3個(gè)月以上（除外疲勞或臨睡前飲水過多而偶發(fā)）④對(duì)于大年齡兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬夜遺尿的次數(shù)

中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)-臨床兒科雜志第32卷第10期第二頁，共57頁。3夜遺尿的流行病學(xué)夜遺尿患病率：15%atage5；10%atage75%atage11-12；1.5-2%adults自發(fā)緩解率：15%peryear第三頁，共57頁。4夜遺尿分類第四頁，共57頁。單一癥狀夜遺尿(monosymptomaticNE,MNE)=遺尿癥患兒不伴有日間的下尿路癥狀，如：尿急尿失禁排尿次數(shù)增加/減少排尿延遲憋尿表現(xiàn)排尿不暢等

非單一癥狀夜遺尿(nonmonosymptomaticNE，NMNE)=日間具有上述一個(gè)或一個(gè)以上癥狀者5夜遺尿分類Nevéusetal.JUrol2006;176:314–324第五頁，共57頁。原發(fā)性夜遺尿（PrimaryNE，PNE）

=自幼開始尿床，之前不曾有持續(xù)6月之久不尿床的記錄繼發(fā)性夜遺尿（SecondaryNE，SNE）

=遺尿患兒之前已經(jīng)有長達(dá)6月或更長不尿床期后又再次出現(xiàn)尿床

6夜遺尿分類Nevéusetal.JUrol2006;176:314–324第六頁，共57頁。PNE發(fā)育心理AVP及夜間尿量睡眠覺醒膀胱遺傳PNE的病理生理

第七頁，共57頁。膀胱容量和夜間尿量是致病的兩個(gè)關(guān)鍵因素只有尿量超過膀胱容量才會(huì)發(fā)生夜遺尿不尿床尿床2.N?rgaardetal.BrJUrol1997;79:825–835膀胱容量夜間尿量夜尿產(chǎn)生于膀胱容量不匹配第八頁，共57頁。遺尿癥的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（若干神經(jīng)遞質(zhì)和受體）、生理節(jié)律（睡眠和多尿）以及膀胱機(jī)能紊亂。鑒別兩種遺尿癥類型的簡單篩選過程為：與OAB（下泌尿路癥狀的患者與NMNE亞型相重疊）、去氨加壓素低反應(yīng)以及更高遺尿報(bào)警器應(yīng)答率相關(guān)與夜間加壓素濃度低、尿滲透壓降低以及對(duì)去氨加壓素高應(yīng)答率此外，所有經(jīng)歷過遺尿癥的兒童均有覺醒障礙遺尿癥的發(fā)病機(jī)制第九頁，共57頁。夜遺尿夜間膀胱容量夜間多尿睡眠覺醒障礙是前提兒童夜遺尿的主要病因?yàn)橐归g多尿和夜間膀胱容量之間的失衡，其中睡眠覺醒障礙又是兒童夜遺尿發(fā)生的先決條件。兒童夜遺尿病因第十頁，共57頁。兒童夜遺尿心理疾病脊髓疾病泌尿系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病

遺尿癥診斷的關(guān)鍵是排除潛在疾病和尋找病因。全面的病史采集是夜遺尿診斷和治療的基礎(chǔ)。排除兒童夜遺尿背后潛在疾病第十一頁，共57頁。術(shù)語診斷標(biāo)準(zhǔn)夜遺尿≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上單癥狀性夜遺尿(MNE)患者僅有夜間遺尿不伴膀胱和排尿癥狀非單癥狀性夜遺尿(NMNE)患者不僅有夜間遺尿還伴有逼尿肌過度活躍或排尿癥狀(白天尿急、尿等待等)原發(fā)性遺尿癥（PNE）自幼遺尿，沒有6個(gè)月以上的不尿床期，并除外器質(zhì)性疾病繼發(fā)性遺尿癥（SNE）之前有6個(gè)月以上的不尿床期夜間多尿(NP)夜間尿量超過同年齡段兒童年齡預(yù)期膀胱容量130%膀胱過度活動(dòng)癥(OAB)一種以尿急癥狀為特征的征候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁預(yù)期膀胱容量(EBC)計(jì)算公式為[30+(年齡×30)]mL最大排尿量(MVV)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的單次最大尿液量(早晨第一次排尿除外)，該排尿量需在膀胱日記中保持記錄超過3–4天漏尿多指白天不知不覺將尿液排出體外，臨床常見內(nèi)褲尿漬或浸濕12遺尿疾病相關(guān)術(shù)語定義

第十二頁，共57頁。病史采集要點(diǎn)證實(shí)：兒童夜間遺尿情況、日間排尿癥狀排除：是否合并其他潛在疾?。ò臻g排尿、夜間遺尿、排便、飲水習(xí)慣、心理行為、家族史及既往治療等）了解兒童夜間遺尿情況、日間排尿癥狀及是否合并其他潛在疾病排尿日記評(píng)估：膀胱容量/夜間多尿膀胱容量：清晨第一次排尿外的白天最大單次排尿量夜間排尿量：尿布增重/夜間排尿量+清晨第一次尿量排尿日記需要連續(xù)記錄至少7個(gè)晚上，和3-4個(gè)白天。（表5）體格檢查重點(diǎn)證實(shí)：只有夜間遺尿癥狀排除：潛在解剖學(xué)或神經(jīng)學(xué)異常疾病血壓、體重身高、外生殖器、腰骶椎及簡單神經(jīng)系統(tǒng)檢查（表3）輔助檢查證實(shí)：只有夜間遺尿癥狀排除：潛在的尿路感染和泌尿系先天畸形尿常規(guī)必要時(shí)：聯(lián)合超聲檢查、尿動(dòng)力學(xué)、腰骶部核磁共振等檢查（表4）兒童遺尿癥的檢查診斷

第一步第二步第三步第四步第十三頁，共57頁。1414體征和癥狀(是/否)夜間遺尿癥是否該兒童是否尿床(提示嚴(yán)重度、治療方法及預(yù)后)每周尿床的夜晚數(shù)_______每晚尿床的次數(shù)_______每晚尿床時(shí)間(前半夜或后半夜)_______每晚遺尿量_______是否以下癥狀提示膀胱功能障礙1.日間發(fā)生的漏尿(提示膀胱活動(dòng)過度/NMNE)內(nèi)褲上的尿液滴瀝(排尿前/排尿后)嚴(yán)重尿濕內(nèi)褲漏尿頻度(每日發(fā)生次數(shù))每日間斷或持續(xù)的漏尿3歲半以后的日間漏尿病史

是

否2.尿頻(排尿次數(shù)每日不少于8次)是否3.排尿延遲(排尿次數(shù)少于每日3次)(提示排尿機(jī)能障礙)是否4.突然和急迫的想要排尿(提示膀胱活動(dòng)過度)是否5.演示性觀察(如文森特氏屈膝禮-兒童突然停止活動(dòng)，腳尖站立，雙腿用力交叉或采取蹲位，腳后跟頂著會(huì)陰部)(提示排尿機(jī)能障礙)是否6.需按壓以促進(jìn)排尿，即需要壓迫腹肌以促進(jìn)排尿(提示排尿機(jī)能障礙)是否7.排尿間斷，或一次接一次的數(shù)次排尿(提示排尿機(jī)能障礙)是否8.泌尿道感染(常與潛在的膀胱機(jī)能障礙相關(guān))是否9.疾病和/或畸形：腎和/或泌尿道脊髓是是否否合并癥–可能預(yù)測治療抗性的因素1.存在以下排便癥狀或病史(可預(yù)測治療抗性；便秘治愈可能導(dǎo)致遺尿癥的治愈)便秘(每周排便不超過3次)；內(nèi)褲上的大便痕跡(大便失禁)，并非內(nèi)褲清洗不干凈

是是

否否表2：病史采集病史采集

第十四頁，共57頁。15151.存在以下排便癥狀或病史(可預(yù)測治療抗性；便秘治愈可能導(dǎo)致遺尿癥的治愈)便秘(每周排便不超過3次)；內(nèi)褲上的大便痕跡(大便失禁)，并非內(nèi)褲清洗不干凈

是是

否否2.心理、行為或精神問題?多動(dòng)癥(ADHD)，注意力不足多動(dòng)癥(ADD)，孤獨(dú)癥的證據(jù)(可預(yù)測治療抗性)注意力不易集中、注意短暫活動(dòng)過多情緒易沖動(dòng)社會(huì)交往、交流障礙興趣狹窄刻板重復(fù)的行為方式是是是是是是是否否否否否否否3.運(yùn)動(dòng)障礙和/或?qū)W習(xí)障礙或發(fā)育落后的病史(發(fā)育落后可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變)是否飲水習(xí)慣1.飲料攝入量和類型__________

2.夜間是否飲水是否3.夜間飲水超過一杯是否4.夜間是否飲用牛奶或晚餐進(jìn)食粥、湯類食物是否5.夜間是否食用有利尿作用的水果(如西瓜)是否家族史、既往史夜遺尿家族史既往尿路感染病史脊髓及泌尿系手術(shù)史服用影響排尿的藥物(如螺內(nèi)酯、呋塞米等)是是是是否否否是病史采集（續(xù)）

第十五頁，共57頁。1616兒童患者就診時(shí)需進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查(見表3)，以排除潛在解剖學(xué)或神經(jīng)學(xué)異常。表3體格檢查表項(xiàng)目檢查記錄結(jié)果血壓有無血壓過高或過低

體重和身高有無生長發(fā)育遲緩

外生殖器檢查—包括內(nèi)褲的檢查有無尿道下裂，包莖，小陰唇粘連，大便失禁跡象

腰骶椎檢查有無皮膚凹陷，脂肪瘤，多毛癥，或骶骨發(fā)育不全

簡單神經(jīng)系統(tǒng)檢查可囑患者脫鞋，觀察雙足外形有無異常；觀察步態(tài)

體格檢查

第十六頁，共57頁。1717輔助檢查也是兒童夜遺尿診斷的主要步驟，其中尿常規(guī)適用于所有初診兒童，聯(lián)合超聲檢查可以協(xié)助排除兒童膀胱功能異常和泌尿系先天畸形。對(duì)伴有明顯日間排尿異常者，可考慮進(jìn)行尿動(dòng)力、腰骶部核磁等檢查(詳見表4)。表4輔助檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果尿液檢查（糖尿、白細(xì)胞尿/血尿和蛋白尿、尿比重)

B超(雙腎、膀胱厚度、輸尿管、最大儲(chǔ)尿量、殘余尿量、患者便秘時(shí)可增加直腸直徑檢查）

尿流率(必要時(shí))

尿流動(dòng)力性全套（必要時(shí)）

腰骶部MRI（必要時(shí)）

輔助檢查

第十七頁，共57頁。18膀胱容量??？夜間尿量多？是評(píng)估兒童膀胱容量MVV和評(píng)估兒童夜間尿量增多NP存在的主要依據(jù)有條件的家庭均應(yīng)積極記錄由家長來完成，需要詳細(xì)記錄連續(xù)至少3-4個(gè)白天（可用于周末記錄）和7個(gè)夜晚兒童飲水、遺尿、尿量等情況。在實(shí)際使用中往往存在一定困難。臨床治療前醫(yī)生應(yīng)該征得家長同意，并詳細(xì)講解膀胱日記的具體記錄方法。排尿日記

第十八頁，共57頁。19排尿日記應(yīng)在做到睡前2小時(shí)限水、睡前排空膀胱之后進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳細(xì)記錄連續(xù)2周兒童飲水、遺尿、尿量等情況(詳見表5)表5排尿日記3-4天的白天日記（兒童上學(xué)期間可于周末記錄）第一天第二天第三天第四天時(shí)間飲水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)時(shí)間飲水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)時(shí)間飲水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)時(shí)間飲水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)

連續(xù)7個(gè)夜晚的夜間日記

第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天昨晚入睡時(shí)間

起床時(shí)間

夜間未尿床

夜間尿床

夜間起床小便(如果有，記錄尿量)

早晨尿布增重

早晨第一次小便量(ml)

今天是否大便過

如使用藥物治療，請記錄藥物名稱、劑量及服藥時(shí)間

醫(yī)生填寫本行

夜間尿量=排尿量+尿布重量變化值/夜間起夜排尿量

排尿日記

第十九頁，共57頁。20預(yù)計(jì)膀胱容量（EBC）以及最大排尿量（MVV）及總夜間排尿量（TVV）351MVV小于上述表格中MVV的患兒提示為：功能性膀胱容量偏小TVV大于上述TVV最大正常值的患兒提示為：夜間多尿各年齡的預(yù)計(jì)膀胱容量、最大排尿量及總夜間排尿量第二十頁，共57頁。21基礎(chǔ)治療兩種一線治療方法其他治療夜遺尿的治療遺尿癥的治療第二十一頁，共57頁。22加強(qiáng)對(duì)患者家長的教育，向其講解關(guān)于兒童夜遺尿的基本信息。夜遺尿不是兒童的過錯(cuò)，家長不應(yīng)因此對(duì)其進(jìn)行責(zé)罰。此外積極的生活方式指導(dǎo)是兒童夜遺尿治療的基礎(chǔ)，某些兒童僅經(jīng)生活方式、生活習(xí)慣調(diào)整，夜遺尿癥狀便可消失。對(duì)于年齡小、遺尿?qū)ι钣绊懶〉膬和墒紫冗M(jìn)行基礎(chǔ)治療。調(diào)整作息習(xí)慣家長不應(yīng)該責(zé)備孩子，應(yīng)該多一些鼓勵(lì)，減輕孩子的心理負(fù)擔(dān)養(yǎng)成良好的排尿、排便習(xí)慣請按照醫(yī)生指導(dǎo)，認(rèn)真記錄“排尿日記遺尿癥治療細(xì)節(jié).doc基礎(chǔ)治療第二十二頁，共57頁。第二十三頁，共57頁。24兩種一線療法可用——去氨加壓素和尿床報(bào)警器。臨床醫(yī)生需根據(jù)兒童夜遺尿的具體類型判斷適合患兒的治療方案，并在選擇時(shí)充分尊重家長和患兒的意見。診斷為MNE治療方案的制定：基于患兒具體類型、充分尊重家長和患兒意見共同決策去氨加壓素遺尿報(bào)警器遺尿癥治療——兩種一線療法第二十四頁，共57頁。25日記信息給予去氨加壓素治療宜使用遺尿報(bào)警器治療聯(lián)合去氨加壓素及報(bào)警器治療去氨加壓素或報(bào)警器治療夜間尿量增多但膀胱容量正常小于年齡相應(yīng)預(yù)計(jì)膀胱容量夜間尿量增多且膀胱容量偏小夜間尿量正常且膀胱容量正常MNE亞型日記信息可鑒別出4類MNE亞型第二十五頁，共57頁。26去氨加壓素是精氨酸加壓素合成類似物——一種天然抗利尿激素，主要作用之一是將夜間尿量減少至正常范圍內(nèi)：去氨加壓素受到2009年國際尿失禁咨詢委員會(huì)（ICI）的1級(jí)A等推薦！去氨加壓素簡要介紹第二十六頁，共57頁。27完全應(yīng)答：減少程度≥90%部分應(yīng)答：減少程度50%~90%療效不佳：較少程度＜50%去氨加壓素簡要介紹去氨加壓素治療流程第二十七頁，共57頁。僅在給藥夜間有效，須每日給藥，且需要全程堅(jiān)持給藥以避免夜間尿床初始劑量0.2mg。初始治療2～6周，改善后再持續(xù)治療3個(gè)月睡前1h服藥（0.2～0.6mg），能濃縮減少尿液，給藥前1h和給藥后8h減少飲水初始治療2～6周須每日給藥睡前1小時(shí)服藥去氨加壓素使用注意事項(xiàng)交代吃藥方法！第二十八頁，共57頁。29當(dāng)床單或睡衣浸濕時(shí)會(huì)觸發(fā)報(bào)警器，發(fā)出警報(bào)聲而喚醒患兒起床排尿。建議患兒家長在報(bào)警器響時(shí)喚醒患兒——否則，患兒容易關(guān)閉報(bào)警器繼續(xù)入睡：在西方國家使用較為普遍是ICI一級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦的兒童夜遺尿的一線治療方法ICI：國際尿失禁咨詢委員會(huì)遺尿報(bào)警器簡要介紹第二十九頁，共57頁。30遺尿報(bào)警器治療流程第三十頁，共57頁。遺尿報(bào)警器不適用于每晚遺尿頻率＞2次的患者內(nèi)褲或床單浸濕時(shí)觸發(fā)警報(bào)器，發(fā)出警報(bào)聲而喚醒患者起床排尿。此時(shí)家長應(yīng)積極配合協(xié)助患者起床排尿患者應(yīng)每晚使用遺尿報(bào)警器，持續(xù)治療2-3個(gè)月或至患兒連續(xù)14晚無遺尿遺尿報(bào)警器還適用于去氨加壓素藥物減量階段，以促進(jìn)患者覺醒遺尿報(bào)警器治療注意事項(xiàng)第三十一頁，共57頁。32抗膽堿藥物可以有效抑制膀胱逼尿肌過度活動(dòng)癥狀，有效減少患者夜間遺尿頻率，臨床常用藥物為奧昔布寧。夜間排尿次數(shù)過多，疑似膀胱過度活動(dòng)的兒童，排除了神經(jīng)源性膀胱等器質(zhì)性疾病，可以聯(lián)用奧昔布寧和去氨加壓素。奧昔布寧治療膀胱過度活動(dòng)癥最大劑量為0.4mg/kg/d，分2次口服。用于夜間遺尿，應(yīng)睡前服用，最大劑量為0.2mg/kg需嚴(yán)格在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，并監(jiān)測殘余尿量。其他治療——抗膽堿藥物第三十二頁，共57頁。33常用藥物為丙咪嗪因其抗膽堿作用可增加功能性膀胱容量減少膀胱無抑制性收縮對(duì)尿動(dòng)力學(xué)紊亂的夜遺尿有效類似藥物還有去甲替林、阿米替林等。此類藥物具有心臟毒性等副作用，現(xiàn)臨床已不推薦常規(guī)使用。其他治療——三環(huán)類抗抑郁藥物第三十三頁，共57頁。中醫(yī)藥療法中醫(yī)中藥、針灸、推拿療法經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激生物反饋

＜5歲患者及其他＜5歲兒童排尿中樞可能尚未發(fā)育完全不建議5歲以下患者使用藥物治療首先對(duì)其進(jìn)行行為調(diào)整，排尿習(xí)慣引導(dǎo)其次采用安全、刺激小的治療方法如中藥、推拿或生物反饋等治療有強(qiáng)烈治療意愿的遺尿兒童也可使用遺尿報(bào)警器等治療。其他治療——中醫(yī)藥療法及其他第三十四頁，共57頁。35患者使用去氨加壓素?zé)o改善時(shí)需重新評(píng)估患者病情，使用遺尿報(bào)警器8周無改善時(shí)可考慮聯(lián)合治療方法。若聯(lián)合治療仍無好轉(zhuǎn)，需記錄患者發(fā)生遺尿當(dāng)天情況(詳見表7)，并再次記錄排尿日記重新評(píng)估患者病情。日期

治療具體實(shí)施情況/藥物用量

遺尿次數(shù)

遺尿發(fā)生時(shí)間

晚餐時(shí)及睡前飲水、進(jìn)食情況

是否有白天癥狀

不良反應(yīng)

必要時(shí)肝腎功能、電解質(zhì)檢測

表7患者遺尿當(dāng)天情況評(píng)估表治療無應(yīng)答第三十五頁，共57頁?？偨Y(jié)第三十六頁，共57頁。中山市6-13歲兒童遺尿癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中山市博愛醫(yī)院兒科劉玉玲李正然李小琳雷辛衍潘曉芬林國模第三十七頁，共57頁。目的明確中山市小學(xué)兒童遺尿癥患病情況了解兒童遺尿癥的相關(guān)特征了解夜遺尿兒童的煩惱狀況和家長的態(tài)度第三十八頁，共57頁。方法

本次調(diào)查采取全市按人口分布特征排序分層，隨機(jī)整群抽樣方法共6625名6-13歲小學(xué)生進(jìn)行遺尿癥問卷調(diào)查，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行了面對(duì)面培訓(xùn)，問卷為自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷最后版2.doc分析確定遺尿兒童的發(fā)生情況、遺尿特征、遺傳狀態(tài)、器質(zhì)性病變、兒童心理狀況及其學(xué)習(xí)成績、家長態(tài)度等。

第三十九頁，共57頁。結(jié)果（一）

問卷回收情況：發(fā)放問卷8850份（六所學(xué)校）參加博愛醫(yī)院科研調(diào)查學(xué)校數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì).doc回收7573份（85.6%），有效問卷6625份（87.5%）。第四十頁，共57頁。結(jié)果（二）遺尿發(fā)生情況：有遺尿者684例，發(fā)病率為10.3%男女之比：1.94:1年齡分布：6-7歲119例(18％)；

～10歲511例(74.7％)；

～13歲169例（24.7%）。

第四十一頁，共57頁。684例遺尿兒童的年齡分布曲線

11-13歲第四十二頁，共57頁。結(jié)果（三）遺尿特征：分型：原發(fā)性遺尿癥636例（93%）繼發(fā)者48例（7%）；季節(jié)：冬季為主238例（35%），一年四季225例（32.8%）

夏季：70例（10.2%）秋季：43例（6.3%）春季：35例（5.1%）第四十三頁，共57頁。結(jié)果（三）遺尿次數(shù)：大多是遺尿次數(shù)少于4次/周的輕癥者625例（91.4%），有59例（8.6%）遺尿次數(shù)≥7次/周的重癥者；遺尿量：以小量為主416例（60.8%），中量135例（19.7%）和大量133例（19.4%）。

第四十四頁，共57頁。結(jié)果（三）遺尿時(shí)段：入睡后遺尿發(fā)生時(shí)段如下：

2小時(shí)內(nèi)64例（9.3%）、

2-4小時(shí)143例（20.9%）、

4-6小時(shí)192例（28%）

大于6小時(shí)285例（41.6%）；第四十五頁，共57頁。結(jié)果（三）日間尿頻：白天排尿次數(shù)≥8次：幾乎沒有611例（89.3%）每周1-2次57例（8.3%）每周3-5次9例（1.3%）每周大于5次7例（1%）

NMNE（10.7%）

第四十六頁，共57頁。結(jié)果（四）既往健康情況：有便秘69例（10.1%）、打鼾58例（8.5%）、有泌尿系統(tǒng)疾病22例（3.2%）神經(jīng)系疾病僅2例第四十七頁，共57頁。結(jié)果（五）對(duì)學(xué)習(xí)影響：中上：378例（55.2%）成績優(yōu)秀：149例（21.7%）中下：138例（20.1%）較差：19例（2.7%）家族史：有遺尿家族史者213例（31.1%）。

第四十八頁，共57頁。結(jié)果（六）家長態(tài)度：禁止或限制孩子晚飯后喝水