圍手術(shù)期患者高血壓管理策略

圍手術(shù)期患者高血壓管理策略第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四前言高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一?！吨袊难懿蟾?012》指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達(dá)2.66億，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量也在不斷增加。圍術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導(dǎo)致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學(xué)特點，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四目錄37416352前言定義高血壓與不良事件臨床評估

常見急診高血壓管理治療

總結(jié)第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四外科手術(shù)患者術(shù)后約6%可出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓1有術(shù)前高血壓病史的外科患者25%可出現(xiàn)圍手術(shù)期高血壓2心血管外科、神經(jīng)外科更為常見(30%–80%)2圍術(shù)期高血壓＊是手術(shù)常見合并癥＊圍術(shù)期高血壓:指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓(SBP)≥140mmHg、舒張壓(DBP)≥90mmHg。不同手術(shù)類型急性術(shù)后高血壓的發(fā)生頻率21.HogensonKD.JPostAnesthNurs.1992;7(1):38-44.2.HaasCE,etal.AmJHealthSystPharm.2004;61(16):1661-73.第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前高血壓和術(shù)后不良事件發(fā)生率相關(guān)事件發(fā)生率(%)比值比

無ISH

(n=1457)ISH

(n=612)腎衰竭/功能不全6.78.81.3(0.9-1.9)卒中6.310.11.7(1.2-2.3)左室功能不全29.134.31.3(1.0-1.6)腎衰竭/功能不全,卒中,左室功能不全,死亡33.240.91.4(1.1-1.7)AronsonSetal.AnesthAnalg.2002;94:1079-84.N=2069冠脈搭橋術(shù)(CABG)ISH=孤立收縮期高血壓第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期血壓急性升高不加以控制可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥心肌缺血或梗死左心衰竭和/或肺水腫手術(shù)部位出血腦出血HogensonKD.PostAnesthNurs.1992;7(1):38-44.第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四目錄77416352前言定義、分類及危險性評估高血壓與不良事件臨床評估

常見急診高血壓管理治療總結(jié)第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四定義高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

高血壓（mmHg）分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓1級（輕度）140-159和（或）90-992級（中度）160-179和（或）100-1093級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四心血管總體危險評估其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓^*P140-159或DBP90-992級高血壓^*P160-179或DBP100-1093級高血壓^*P≥180或DBP≥110無低危中危高危1~2個其他危險因素中危中危極高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（1~3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1~6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥2250px女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男≥125,女≥120g/m2

頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L（1.5mg/dL）女性>124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L餐后血糖：≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L（1.3~-1.5mg/dL），女性107~124mmol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四目錄127416352前言定義、分類及危險性評估高血壓與不良事件病因

常見急診高血壓管理治療總結(jié)第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期高血壓的病因（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由于患者對麻醉、手術(shù)強(qiáng)烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術(shù)室后測量血壓時才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后,血壓即可恢復(fù)正常。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期高血壓的病因（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。1.麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2.淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；3.缺氧或CO2蓄積。（五）手術(shù)操作

一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，可引起短時的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等,術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓,甚至心、腦血管意外。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期高血壓的病因（六）其他除上述外,較為常見的引起血壓升高的原因還有：①液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；②顱內(nèi)壓升高；③升壓藥物使用不當(dāng)；④腸脹氣；⑤尿潴留；⑥寒冷與低溫；⑦術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；⑧術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；⑨術(shù)后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四目錄167416352前言定義、分類及危險性評估高血壓與不良事件病因

常見急診高血壓管理治療總結(jié)第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)治療迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等17第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四表5合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo)18疾病種類降壓目標(biāo)腦卒中出血性腦卒中腦出血

積極降壓：SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg間斷或持續(xù)靜脈降壓：如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，顱壓高，維持腦灌注壓＞60~80mmHg；適度降壓：如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，無顱壓高蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物缺血性腦卒中降壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg；或伴嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；或SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時給予血管擴(kuò)張劑，對容量負(fù)荷重者可合并使用利尿劑惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降到160/100mmHg，以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平主動脈夾層迅速將收縮壓降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~80次/min子癇SBP應(yīng)控制在140~160mmHg，DBP90~105mmHg第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四目錄197416352前言定義、分類及危險性評估高血壓與不良事件病因常見高血壓疾病管理治療總結(jié)第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

急性主動脈夾層主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫降壓原則保證臟器足夠灌注收縮壓降至100～120mmHg（理想血壓100mmHg）心率

60~80次/min]降壓藥物選擇：硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）20第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四缺血性腦卒中

一般不予降壓治療降壓治療當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等或收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁止使用急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)21第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四出血性腦卒中目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動脈壓（MAP）＞150mmHg維持腦灌注壓＞60~80mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用必要時應(yīng)用硝普鈉22第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭急性心力衰竭（acutheartfailure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭決定藥物的使用原則收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無血容量的不足硝酸酯類藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑23第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四急性心衰的初始治療流程

24否是患者抑郁或疼痛肺淤血鎮(zhèn)靜、止痛藥物治療：利尿劑/血管擴(kuò)張劑增加FiO2，考慮持續(xù)正壓通氣，非創(chuàng)性正壓通氣，機(jī)械通氣正常心率和心律動脈血氧飽和度＜95%是起搏，抗心律失常藥，電復(fù)律是即刻對癥治療第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標(biāo)降低血壓減少心肌耗氧量改善預(yù)后治療藥物首選硝酸酯類藥物可早期聯(lián)合用藥具體藥物尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果[70-74]拉貝洛爾能同時阻斷α1和β受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能[75]ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療血壓控制目標(biāo)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下25第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

圍手術(shù)期高血壓應(yīng)積極解決血壓升高誘因術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮使用。26第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降壓藥物注意：應(yīng)避免單獨應(yīng)用β受體阻滯劑，因為阻斷β受體誘發(fā)血管擴(kuò)張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高推薦藥物：尼卡地平非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物烏拉地爾酚妥拉明27第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四ICU血壓急性升高去除誘因焦慮低氧血癥高碳酸血癥低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不應(yīng)急于藥物降壓加強(qiáng)動脈血壓監(jiān)測尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療ICU中的血壓急性升高28第2