中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染進修

主要內(nèi)容

（一）化膿性腦膜炎

（二）病毒性腦膜炎、腦炎

（三）結(jié)核性腦膜炎

（四）真菌性腦膜炎（五）急性播散性腦脊髓炎（ADEM）現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期二概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病。現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期二CNS病原體細(xì)菌病毒真菌結(jié)核寄生蟲支原體、衣原體腦膜腦實質(zhì)脊髓脊髓膜概述現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期二(一)化膿性腦膜炎現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期二化腦的流行病學(xué)5歲以下發(fā)病率達87/10萬，5歲以上2.2/10萬。2歲以內(nèi)發(fā)病占本病75％。高峰年齡為6～12個月?，F(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期二年齡相關(guān)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌

NEnglJMed1997;337:970-6<1月1-23月2-18歲B組鏈球菌(無乳鏈球菌)70203肺炎球菌104528腦膜炎球菌－3059李斯特菌20－2流感桿菌－58大腸桿菌等GNB√現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期二兒童院內(nèi)腦膜炎的病原菌

21stICCP103n=115現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期二化膿性腦膜炎的發(fā)病機制體內(nèi)感染灶（上呼吸道、皮膚等感染）菌血癥或敗血癥侵犯腦膜現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期二化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)起?。捍蠖嗉毙云鸩?，暴發(fā)性流腦為急驟起病。CNS表現(xiàn)：腦膜刺激癥、顱高壓、驚厥、局灶體征、意識障礙。非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱、煩躁、易激惹等。新生兒化腦多不典型?，F(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期二

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期二再發(fā)性腦膜炎的危險因素常見：解剖學(xué)異常腦脊液瘺（篩孔板漏、進入鼻竇或中耳）頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）罕見免疫球蛋白缺乏無脾癥補體缺乏現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期二化膿性腦膜炎實驗室檢查外周血象：白細(xì)胞增高，以中性為主腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，糖顯著降低，蛋白增高明顯。涂片可找到細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)——最可靠其他：血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期二化膿性腦膜炎的診斷（1）臨床表現(xiàn)發(fā)熱：95％頸項強直：88％皮疹：11％（3/4為腦膜炎球菌感染）局灶癥狀：28％抽搐24％腦脊液改變病原學(xué)診斷現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期二化膿性腦膜炎的診斷（2）

早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵臨床癥狀、體征及腦脊液檢查不規(guī)則抗生素治療后,腦脊液檢查結(jié)果可不典型現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期二化膿性腦膜炎并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液：30％-60％并發(fā)有效治療3天體溫不降或退而復(fù)升進行性顱高壓征象出現(xiàn)意識障礙，持續(xù)驚厥或局灶體征腦室管膜炎腦積水腦膿腫其他：聽力損害、失明，繼發(fā)性癲癇，癱瘓，智力低下現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期二腦膿腫現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期二硬膜下積膿現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期二化膿性腦膜炎治療選擇抗生素原則：早期足量，有效殺菌劑，易通過血腦屏障，療程足。

抗生素治療：早期經(jīng)驗治療：三代頭孢菌素根據(jù)病原菌調(diào)整治療療程2-3周并發(fā)癥治療：硬膜下穿刺，側(cè)腦室穿刺，局部抗生素應(yīng)用、外科。腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療：退熱、止驚，脫水降顱壓，支持治療。現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期二不同病原化腦的治療抗生素治療肺炎球菌腦膜炎青霉素40-60萬/kg/d、氯霉素、三代頭孢菌素100mg/kg/d，療程2-3周流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2-3周葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素療程3－4周大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖甙類、三代頭孢菌素

療程4周已知病原菌參照藥物敏感試驗炭青酶系類藥物，治療期間復(fù)查腦脊液觀察療效現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期二化腦治療停藥指征腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常白細(xì)胞恢復(fù)正常葡萄糖>40mg/dl蛋白質(zhì)<60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期二（二）病毒性腦膜炎、腦炎現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦膜炎、腦炎病原學(xué)腸道病毒（柯薩奇病毒、?？刹《镜龋〩SV腺病毒流感病毒乙腦病毒腮腺炎病毒CMV、EBV等僅1/4的病例可查出確切致病病毒現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦炎流行病學(xué)年發(fā)病率約3.5～7.4/10萬。2歲之內(nèi)為16.7/10萬。男孩略高于女孩，男女之比為1.4：1。兒童高于成人。占50％?，F(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦膜炎、腦炎病原學(xué)常見病毒腸道病毒：相對病情輕皰疹病毒：相對病情重，多累及顳葉，可以精神癥狀起病現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期二分型病毒性腦膜炎：僅累及腦膜病毒性腦炎：僅累及腦實質(zhì)病毒性腦膜腦炎：累及腦膜和腦實質(zhì)現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)急性起病、病程較短（2周之內(nèi)）、預(yù)后大多良好。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐和頸項強直。一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦實質(zhì)損害癥狀。復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎少見----Mollaret腦膜炎現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦膜炎實驗室檢查CSF：輕度細(xì)胞增多，早期以中性為主，以后以淋巴為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。EEG：彌漫性慢波，個別見癇樣放電。并發(fā)癲癇者恢復(fù)期仍可見癇樣放電。病毒分離：腸道病毒和HSV抗原和抗體檢測血清學(xué)試驗：發(fā)病早期和恢復(fù)期分別送檢現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦膜炎治療維持水電解質(zhì)平衡和適當(dāng)營養(yǎng)控制體溫控制驚厥病情監(jiān)護，密切觀察病情變化抗病毒治療：病毒唑、干擾素、阿昔洛韋等確診或懷疑HSV感染給予阿昔洛韋治療，5-10mg/kg/次，q8h×7-14天?，F(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)早期顱內(nèi)壓增高明顯，可見視乳頭水腫。腦實質(zhì)受累的明顯癥候：嚴(yán)重意識障礙、行為異常、持續(xù)驚厥。彌漫性或局灶性神經(jīng)體征。侵犯小腦，僅出現(xiàn)共濟失調(diào)表現(xiàn)?，F(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦炎的實驗室檢查腦脊液檢查：細(xì)胞增多，以淋巴為主HSV腦炎以中性為主可伴有出血改變蛋白輕中度升高，糖不低。EEG：彌漫性高幅慢波出現(xiàn)癇樣放電較腦膜炎多神經(jīng)影像學(xué)：CT/MRIHSV腦炎病變在顳葉或額葉現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期二病毒性腦炎的治療積極控制腦水腫和顱高壓：嚴(yán)格限制液體入量；過度通氣；脫水劑應(yīng)用?？刂企@厥生命支持與監(jiān)護HSV腦炎給予阿昔洛韋治療，療程10天以上。后遺癥期：康復(fù)治療現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期二單純皰疹病毒性腦炎最常見致命性散發(fā)性病毒性腦炎。死亡率15％。前驅(qū)癥狀及精神癥狀。中期為大腦皮質(zhì)功能障礙，后期嚴(yán)重者腦疝。HSV腦炎腦脊液以中性為主可伴有出血改變。HSV病原學(xué)檢測HSV腦炎病變在顳葉或額葉。HSV腦炎給予阿昔洛韋治療，療程10天以上。激素不常規(guī)推薦使用現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期二單純皰疹病毒性腦炎雙側(cè)顳葉受累（水腫、軟化）現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期二腦電圖改變與病毒性腦炎預(yù)后腦電頻率越慢，提示患者病情越重。慢波持續(xù)存在且波幅低下者，其預(yù)后大多不良?，F(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期二結(jié)核性腦膜炎結(jié)核中毒癥狀：低熱盜汗消瘦面色潮紅神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦膜刺激癥狀腦神經(jīng)損害體征顱高壓癥狀腦實質(zhì)受損癥侯脊髓功能障礙癥侯現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期二典型結(jié)腦表現(xiàn)起病多緩慢，偶有驟起分3期早期（前驅(qū)期）：1-2周，性格改變，嗜睡，頭痛嘔吐中期（腦膜刺激期）：1-2周，腦膜刺激癥狀，腦神經(jīng)損害體征，顱高壓癥狀，腦實質(zhì)受損癥侯，脊髓功能障礙癥侯晚期（昏迷期）：1-3周，昏迷，驚厥發(fā)作，腦疝現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期二不典型結(jié)腦表現(xiàn)嬰幼兒突然發(fā)病前驅(qū)期長，單純表現(xiàn)發(fā)熱起病形式：精神障礙，舞蹈樣動作，偏癱現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期二結(jié)腦的輔助檢查腦脊液X線檢查：80%肺部結(jié)核病變結(jié)核菌素試驗：95%陽性皮疹涂片CT，MRI現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期二結(jié)核性腦膜炎現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期二結(jié)核性腦膜炎的診斷病史：結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、近期急性傳染病史臨床表現(xiàn)：性格改變、頭痛、嘔吐、便秘、嗜睡或煩躁不安交替實驗室檢查：腦脊液、ADA(腺苷脫氨酶）、抗結(jié)核抗體、胸片、CT/MRI、結(jié)核菌素試驗現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期二結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥和后遺癥并發(fā)癥多：

腦積水腦軟化腦出血腦神經(jīng)障礙脊髓損傷后遺癥多：

腦積水肢體癱瘓失明失聽智力低下癲癇尿崩癥肥胖現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期二結(jié)腦治療原則(1)對癥治療開放性結(jié)核需隔離降溫降顱壓脫水劑（20％甘露醇）、利尿劑（速尿）止痙魯米那、安定支持治療糾正水、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期二結(jié)腦治療原則(2)：抗結(jié)核治療常用抗結(jié)核藥物：強化治療階段→鞏固治療異煙肼（INH）：10-25mg/kg/d，晨起頓服，療程1-1.5年，或CSF正常后半年利福平（RFP）：10-15mg/kg/d，晨起頓服，療程6-9月鏈霉素（SM）：20-30mg/kg/d，療程3月吡嗪酰胺（PZA）：20-30mg/kg/d，療程3-6月腎上腺皮質(zhì)激素：早用，劑量療程適中地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d或強的松：1.5

-2mg/kg/d4-6周逐漸減量，2-3月減完以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，監(jiān)護藥物不良反應(yīng)現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期二隱球菌腦膜炎嬰幼兒多見抵抗力低下，長期應(yīng)用抗生素，鴿糞常見病原：新型隱球菌，白色念珠菌臨床特點：顱內(nèi)壓增高明顯，視力障礙現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期二隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)一般起病不急，癥狀不典型。顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛漸劇，呈持續(xù)性?？沙霈F(xiàn)弱視、復(fù)視、抽搐，意識障礙及精神癥狀。查體頸亢，眼球震顫及腦神經(jīng)受累表現(xiàn)。較多并發(fā)腦積水?，F(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期二隱球菌腦膜炎的診斷臨床癥狀實驗室檢查：腦脊液檢查：細(xì)胞數(shù)增高，糖和氯化物降低，蛋白增高。墨汁染色乳膠凝集試驗真菌培養(yǎng)現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期二隱球菌腦膜炎的治療對癥治療支持治療腎上腺皮質(zhì)激素抗真菌治療兩性霉素B：小劑量開始，漸加量，需1-3個月。鞘內(nèi)注射兩性霉素B。同時口服氟尿嘧啶。注意兩性霉素B的藥物副作用，監(jiān)測血象、電解質(zhì)、肝腎功能及心電圖?，F(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期二常見腦膜炎的腦脊液改變

壓力外觀白細(xì)胞數(shù)蛋白（g/L)糖其他化膿性腦膜炎高混濁、膿樣數(shù)百～數(shù)千，多核為主明顯增高明顯減低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌結(jié)核性腦膜炎較高，阻塞時低毛玻璃狀數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主增高，阻塞時更高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可陽性病毒性腦炎，腦膜炎正?；蜉^高清或不太清正常～數(shù)百，淋巴為主正常或稍增高（＜1.0）正?？煞蛛x出病毒真菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，單核為主增高（常＞2.0）減低墨汁染色涂片可見隱球菌，真菌培養(yǎng)可陽性，乳膠凝集試驗現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期二急性播散性腦脊髓炎（ADEM）急性炎癥脫髓鞘為特征的細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病發(fā)生于急性感染或疫苗接種后現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期二急性播散性腦脊髓炎（ADEM）臨床表現(xiàn)：分型：腦型、脊髓型、腦脊髓型實驗室檢查：IgG指數(shù)=（CSFIgG/血清IgG）/（CSF白蛋白/血清白蛋白）病程較長或好轉(zhuǎn)后病情加重者應(yīng)警惕治療：腎上腺皮質(zhì)激素現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期二中樞感染臨床表現(xiàn)(1)年長兒典型表現(xiàn)癥狀高熱、頭痛、嘔吐及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

頸項強直體征

腦膜剌激征克氏征陽性

布氏征陽性顱壓增高腦疝現(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期二中樞感染臨床表現(xiàn)(2)嬰幼兒起病隱匿缺乏典型癥狀和體征(顱內(nèi)壓增高腦膜剌激征不明顯)發(fā)熱、嘔吐嗜睡、煩躁、易激惹、雙目凝視、抽搐等體征前囟飽滿或緊張 可有腦膜刺激征

現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期二中樞感染輔助檢查血常規(guī)、CRP腦脊液檢查腦電圖影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白，CD，IgG指數(shù)

現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期二現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期二腰椎穿刺腰穿適應(yīng)癥懷疑各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病脊椎病變或神經(jīng)變性病鞘內(nèi)注射藥物或動態(tài)觀察病情腰穿禁忌癥顱內(nèi)壓明顯增高，腦疝可能腰穿部位感染休克、心肺功能不全需搶救者出血傾向

現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期二

腦脊液檢查[閱讀報告注意問題]白細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞總數(shù)多核細(xì)胞單核細(xì)胞蛋白糖細(xì)菌現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期二

腦脊液(CSF)正常值現(xiàn)在是57頁\一共有62頁\編輯于星期二影像腦脊液因素血糖水平（腦脊液糖=血糖*60%）血糖高：糖尿病、補液后血糖低：低血糖、攝入不足腰穿損傷

計算（腦脊液白細(xì)胞總數(shù)-損傷外周白細(xì)胞數(shù)）損傷外周白細(xì)胞數(shù)=損傷外周紅細(xì)胞數(shù)外周血白細(xì)胞數(shù)外周血紅細(xì)胞數(shù)治療后不典型

現(xiàn)在是58頁\一共有62頁\編輯于星期二腦脊液損傷與出血的鑒別