主動(dòng)脈夾層破裂出血患者的護(hù)理(終)

目錄現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病例介紹患者、李**、女、47歲、因“胸痛、伴呼吸困難2天、再發(fā)伴腰痛、頭暈、大汗5小時(shí)”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示可疑夾層動(dòng)脈瘤于2012-12-25入我院急診科，急診CT增強(qiáng)提示：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克狀態(tài)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病例介紹既往有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。否認(rèn)糖尿病家族史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。既往史現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二體格檢查：T:36.5℃，P:110次/分，R:25次/分

BP:96/56mmHg急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢濕冷呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩診呈實(shí)音。右肺呼吸音粗，可聞及中量濕性啰音。心音稍弱，未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二輔助檢查：

胸部CT（外院）提示：1，左肺下葉不張，左肺上葉膨脹不全。2，左側(cè)胸腔內(nèi)異常密度影，可疑出血3，左側(cè)少量氣液4,降主動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻，可疑夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈CT增強(qiáng)（急診）提示：

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二初步診斷:1.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂;

2.高血壓病3級(jí)（極高危組）

3.失血性休克;

4.左側(cè)血?dú)庑?現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二診療過(guò)程：1.術(shù)前急救：患者血壓低，心率快，末梢濕冷，考慮失血性休克，予輸血、補(bǔ)液、抗休克、鎮(zhèn)痛等治療.2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者診斷明確，完善配血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。3.急診手術(shù)：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，于次日0:20術(shù)畢返回心外監(jiān)護(hù)室?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)后治療護(hù)理情況現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)后當(dāng)天血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜、抗休克、控制血壓、心率、抗感染對(duì)癥支持治療。呼吸機(jī)輔助呼吸，F(xiàn)IO280%。（血?dú)夥治觯篜aO255～59mmHg）使用氣墊床，局部減壓。（術(shù)后雙側(cè)足跟部皮膚出現(xiàn)壓紅）。重置左側(cè)胸腔引流管（查外院帶入左側(cè)胸腔管無(wú)引流液引出，胸片示左側(cè)胸腔積液，考慮外院帶入胸腔引流管堵塞）。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)后1~6天術(shù)后第二天雙側(cè)足跟部壓紅消退，術(shù)后第三天患者因?yàn)樵陝?dòng)不安導(dǎo)致右臀部皮膚出現(xiàn)2*2cm2皮膚破損

，局部安普貼敷料保護(hù)，由于大便失禁皮膚破損范圍擴(kuò)大，并易導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險(xiǎn)?；颊叱掷m(xù)的低氧血癥，12月29日

PO255mmHg給予停機(jī)拔管，呼吸機(jī)輔助81小時(shí)。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。

術(shù)后第五天12月31日拔除左胸腔流管。繼續(xù)控制血壓、心率，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？垢腥?、營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊叱霈F(xiàn)亂語(yǔ)、幻覺(jué)、掙扎等精神癥狀，予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等治療，加強(qiáng)心理護(hù)理及安全護(hù)理?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)后7~15天2013年1月4日，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，偶有幻覺(jué)、亂語(yǔ)，血?dú)夥治鍪荆篜aO276mmHg,轉(zhuǎn)至心外科普通病2013年1月8日：患者意識(shí)清醒，心電監(jiān)護(hù)示HR78-90次/分,BP98-126/62-83mmHgSPO295-98%，患者皮膚破損面積縮小為5.5*5cm2，創(chuàng)面干燥紅潤(rùn)。繼續(xù)安普貼保護(hù)，督促指導(dǎo)患者正確臥位。行健康宣教：重點(diǎn)講解控制血壓的重要性及方法，患者及家屬積極配合?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二目錄現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂假性動(dòng)脈瘤疾病相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的定義病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病理改變與臨床診斷臨床表現(xiàn)與外科治療內(nèi)容提要現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二動(dòng)脈下肢現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈髂動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈(分叉)(胸)(腹)主動(dòng)脈/下肢現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二生理將氧氣輸送到

組織O2O2O2現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二生理帶回CO2CO2CO2CO2現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二心血管系統(tǒng)

血管分布現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二血管外科動(dòng)脈靜脈現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二血管解剖內(nèi)膜–

血管最內(nèi)層，由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成中層–

平滑肌細(xì)胞，膠原和彈力纖維外膜–

結(jié)締組織，膠原和彈力纖維現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(arorticdissectiveaneurysm)定義：主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開(kāi)，并且在這裂開(kāi)間隙有流動(dòng)或凝固的血液。中層裂開(kāi)通常是在中層內(nèi)1/3和外2/3交界。夾層將完整的主動(dòng)脈壁一分為二：即主動(dòng)脈壁內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3所組成的夾層內(nèi)壁和由中層外2/3和外膜層組成的夾層外壁?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二假性動(dòng)脈瘤定義：是主動(dòng)脈壁一局部全層破裂，血流經(jīng)破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周?chē)纬裳[，血腫中有流動(dòng)的血液，血腫的外周則機(jī)化形成瘤壁的外層。但有破裂大出血致死的危險(xiǎn)，因此早期的診斷和治療極為重要?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二疾病分型－Debakey

Debakey分型Ⅰ型：破口剝離起始于主動(dòng)脈根部，向遠(yuǎn)段延伸至降主動(dòng)脈；破口亦可起始于弓部或降部主動(dòng)脈逆向剝離至升主動(dòng)脈。Ⅱ型：主動(dòng)脈壁剝離僅限于升主A。Ⅲ型：破口剝離起始于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，向下延伸不超過(guò)膈肌者為Ⅲ－a型，超過(guò)膈肌至腹部甚至達(dá)髂動(dòng)脈者為Ⅲ－b型。

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

遺傳性疾病先天性血管畸形吸毒高血壓損傷病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制

主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變本病例：平素健康狀況一般，有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病基礎(chǔ)A：主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常B：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的觸發(fā)因素現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的觸發(fā)因素A：內(nèi)膜撕裂B：滋養(yǎng)血管的破裂現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病理改變與臨床診斷

首選檢查：A：CTB：主動(dòng)脈血管造影現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二血管外科現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二血管外科定義血管手術(shù)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二胸主動(dòng)脈造影現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)與外科治療

癥狀：A：疼痛B：休克C:主動(dòng)脈瓣反流癥狀D：組織灌注不良癥狀E：其他癥狀本病例：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，伴腰背部脹痛、頭暈、乏力、大汗?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)與外科治療

體征：A：血壓B：外周脈搏C:心臟體征D：胸腹部體征E：神經(jīng)系統(tǒng)體征本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦病容、末梢濕冷。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)與外科治療

本病例：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二胸降主動(dòng)脈瘤手術(shù)

1.胸降主動(dòng)脈人造血管置換術(shù)

2.腔內(nèi)帶膜支架（coveredstent)介入

治療（本病例術(shù)式）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二目錄現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic

dissectionAD)起病急、進(jìn)展快、易誤診、病死率高，是心血管疾病中致命的急重癥之一?。?！

時(shí)間就是生命，要求護(hù)士爭(zhēng)分奪秒配合醫(yī)生救治該類(lèi)病人，隨著心外科ICU收治危重疑難病歷的增多，對(duì)我們護(hù)理工作提出更高的要求。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二探討問(wèn)題1、主動(dòng)脈夾層患者血壓控制范圍？.2、低氧血癥患者氣管插管拔管時(shí)機(jī)？3、出現(xiàn)不可避免壓瘡時(shí)該如何應(yīng)對(duì)？現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理要點(diǎn)

病情觀察用藥護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)前搶救配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

病情評(píng)估與護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，休克臥位，給氧，告病危。觀察神志瞳孔，對(duì)照觀察兩側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢皮膚溫度。

術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

搶救配合建立靜脈通路給予快速補(bǔ)液、輸血治療，積極糾正貧血。行動(dòng)/靜脈置管，有創(chuàng)血壓/

CVP監(jiān)測(cè)，采集血標(biāo)本送檢，行交叉配血。

時(shí)間就是生命!

現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

疼痛的觀察與護(hù)理

評(píng)估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間

疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標(biāo)之一

酌情使用度冷丁或嗎啡術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)觀察重要臟器有無(wú)缺血、缺氧心：有無(wú)心肌缺血、主動(dòng)脈瓣及冠脈有無(wú)受累（心電圖、心臟彩超）肺：完善血?dú)夥治?、胸片檢查腦：神志、瞳孔肝：鞏膜、皮膚有無(wú)黃染，肝功能

腎：尿量、尿色、腎功能

現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)備皮備血禁食水術(shù)前靜滴抗生素

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)壓瘡護(hù)理引流管護(hù)理精神癥狀與心理護(hù)理用藥護(hù)理飲食與排泄

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二患者術(shù)后回室即刻處理氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，妥善固定插管，聽(tīng)診雙肺呼吸音、床頭抬高30°、固定氣管插管

心電、SPO2監(jiān)測(cè)、

ABP監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè)觀察神志、瞳孔、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、左橈動(dòng)脈搏動(dòng)、四肢皮膚顏色及溫度、傷口敷料滲血情況胸腔閉式引流接負(fù)壓，留置尿管接抗返流尿袋現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

血壓的觀察與護(hù)理

*

早期持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

*保持正常而平穩(wěn)的血壓

*使SBP維持在120mmHg，避免血壓波動(dòng)過(guò)大

*

禁止在左上肢監(jiān)測(cè)血壓*支架釋放后可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二心率的觀察與護(hù)理

*

觀察心率、心律變化，心率控制目標(biāo)值60-70次/分

*

使患者保持安靜，盡量減少刺激

*

適量應(yīng)用β受體阻滯劑循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理尿量的觀察與護(hù)理1、保持尿管固定、通暢。2、觀察尿量、尿色記錄每小時(shí)尿量，尿量達(dá)到1－2ml/kg/h，保證有效腎灌注量，保證有效血容量。3、尿道口護(hù)理Bid。

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二呼吸道護(hù)理

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

*

呼吸頻率、節(jié)律、SPO2*

血?dú)夥治?/p>

*

呼吸機(jī)工作情況*

肺部體征現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二呼吸道護(hù)理護(hù)理措施

*觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側(cè)呼吸音，根據(jù)血?dú)狻線檢查及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

*

保持呼吸道通暢，當(dāng)出現(xiàn)吸痰指征時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、SPO2變化

現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二呼吸道護(hù)理*氣管插管內(nèi)吸痰吸痰指征：a、喉頭痰鳴音明顯b、SPO2下降c、呼吸音粗糙d、氣道壓報(bào)警，排除管路原因時(shí)呼吸音聽(tīng)診部位：左右鎖骨中線、從下到上、左右對(duì)稱(chēng)。吸痰管選擇：直徑小于氣管插管50%吸痰深度：長(zhǎng)于吸痰管1—2cm吸痰時(shí)間：＜15秒稀釋痰液：痰液粘稠者可向氣管插管內(nèi)注入少量無(wú)菌鹽水100%氧的供給：吸痰前后60秒膨肺現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二呼吸道護(hù)理預(yù)防肺部感染*加強(qiáng)翻身和霧化吸入*拔管后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰*指導(dǎo)深呼吸，練習(xí)吹氣球現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二壓瘡護(hù)理*

評(píng)估術(shù)后回室左、右足后跟分別出現(xiàn)3×2cm2、4×3cm2壓紅*

護(hù)理措施局部減壓(充氧橡膠手套）、循環(huán)穩(wěn)定后翻身*效果評(píng)價(jià)

48小時(shí)后左、右足后跟壓紅消褪現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二壓瘡護(hù)理*

評(píng)估術(shù)后第三天因?yàn)榛颊咴陝?dòng)不安，導(dǎo)致右臀部皮膚出現(xiàn)2×2cm2破損，第四天時(shí)破損擴(kuò)大至7×6cm2*

護(hù)理措施保持床鋪清潔平整干燥經(jīng)常更換受壓部位生理鹽水清洗局部后予安普貼保護(hù)創(chuàng)面，貼膜卷邊、脫落、滲液時(shí)及時(shí)更換

臥氣墊床，局部減壓(充氧橡膠手套）、定時(shí)翻身上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：皮膚破潰出現(xiàn)壓瘡可能*

效果評(píng)價(jià)目前右臀部皮膚破損為5.5×5cm2，創(chuàng)面紅潤(rùn)現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

密切觀察左胸腔引流液的色、性狀、量的變化并及時(shí)記錄，定時(shí)擠壓引流管，并妥善固定，注意有無(wú)出血征象。術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)院外帶人的左胸腔引流管已堵塞，協(xié)助醫(yī)生重置左胸腔引流管，之后引流通暢。

引流管護(hù)理現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二表現(xiàn)術(shù)后第1天出現(xiàn)躁動(dòng)、掙扎術(shù)后第2-3天躁動(dòng)不安、企圖拔除各種導(dǎo)管拔除氣管插管后間有亂語(yǔ)、神志恍惚可能原因心理及環(huán)境因素、失血性休克，腦組織缺血水腫、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用

精神癥狀與心理護(hù)理現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二精神癥狀與心理護(hù)理護(hù)理措施合理使用鎮(zhèn)靜劑：力月西、芬太尼、丙泊酚、奧氮平給予保護(hù)性約束合理使用降壓藥心理護(hù)理：及時(shí)評(píng)估，適時(shí)講解，給予患者信息支持安全護(hù)理（加強(qiáng)看護(hù)、防墜床、防意外脫管）現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

硝普鈉

*

作用：擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈作用，降壓效果顯著。

*

風(fēng)險(xiǎn)：低血壓性休克、氰化物中毒--使用超過(guò)7天警防氰化物中毒，

*

對(duì)策：?jiǎn)为?dú)靜脈通路正確給藥；微量泵泵人，保持管路固定、通暢、防打折、扭曲；

使用過(guò)程中觀察患者神志。

*

禁止快速大劑量推入；

*

當(dāng)血壓難以控制時(shí)聯(lián)合使用亞寧定；血壓得到控制后，首先下調(diào)硝普鈉泵；

*

進(jìn)食后改口服降壓藥，幾種特殊藥物的護(hù)理現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有71頁(yè)\