結(jié)合細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)談抗菌藥物的臨床應(yīng)用

結(jié)合細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)談抗菌藥物的臨床應(yīng)用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科李家斌lijiabin948@163.com內(nèi)容細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用2

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率呈上升趨勢(shì)，為了了解我省細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考，在2010年9月隨機(jī)抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌2069株進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，具體報(bào)道如下:3397株革蘭陽性球菌的分布（2010年）4MR比例（CHINET數(shù)據(jù)）5

2010年腸桿菌科細(xì)菌分布示意圖62010年葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌分布示意圖7我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽性菌大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬8

SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2,292Isolates,China,SMART,2002-20079金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率10表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率11溶血性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率12糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率13屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率1415大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率16克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率17腸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率18變形桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率％19銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E20不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環(huán)素21嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率內(nèi)容細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用22抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)(一)非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。(二)限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。(三)特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。23分類非限制性抗菌藥物限制性抗菌藥物特殊管理抗菌藥物青霉素類青霉素、阿莫西林、普魯卡因青霉素、阿洛西林納

頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢美唑、氨曲南、頭孢硫咪頭孢哌酮鈉、頭孢替唑、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢丙烯、頭孢米諾鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉頭孢吡肟其他β-內(nèi)酰胺類及β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉

氨基糖苷類阿米卡星、奈替米星慶大霉素、依替米星、鏈霉素

氯霉素類氯霉素局部制劑

糖肽類

去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素克拉霉素、阿奇霉素

四環(huán)素類米諾環(huán)素、四環(huán)素

喹諾酮類環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星莫西沙星

呋喃類呋喃唑酮

磺胺類復(fù)方新諾明

林可霉素類克林霉素

硝基咪唑類甲硝唑替硝唑、奧硝唑

抗結(jié)核藥利福平、異煙肼、乙胺丁醇

抗真菌類制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑膠囊伊曲康唑針及口服液、兩性霉素B卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑碳青霉烯類

厄他培南針美洛培南、亞胺培南/西司他汀針、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆噁唑酮類

利奈唑胺片利奈唑按針24內(nèi)容細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用2526一、對(duì)抗菌藥物充分了解了解抗菌譜及抗菌特點(diǎn)了解組織分布了解不良反應(yīng)抗真菌藥物活性比較兩性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬凈伏立康唑念株菌屬白色光滑挪威克柔×葡萄牙近平滑熱帶曲霉××毛霉×××27Brain9XEye5XKidney

6XLung

4-12XCSF1.7XHeart4XSpleen6XVoriconazolePharmacokinetics

TissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevelLiver11X28

－－青霉素？

－－紅霉素？－－亞胺培南？－－氟喹諾酮類？29二、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選?是否感染？Yes感染部位？那種病原體可能性大？病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？那類細(xì)菌?革蘭陽性菌可能性大？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？

產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)?革蘭陽性菌：金葡菌：MRSA？腸球菌？肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情的評(píng)估？

確定給藥方案30如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?血常規(guī)及中性分類CRP病毒感染是否并發(fā)細(xì)菌感染?(流感)

確定給藥方案31感染部位明確后我們做什么？有沒有出現(xiàn)其它部位的感染？膽道感染、泌尿道感染有沒有

繼發(fā)敗血癥？盡力查明病原體培養(yǎng)等炎癥指標(biāo)隨訪

經(jīng)驗(yàn)治療到位目標(biāo)治療

縮短療程

32醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期135101520鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺炎克雷伯菌，大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)33三、盡可能明確病原體是正確治療的關(guān)鍵是合理用藥的基礎(chǔ)34

病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?可以獲得藥敏結(jié)果根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制(有一定規(guī)律)病情評(píng)估新的藥物使用例如利奈唑胺

抗菌活性(與成熟的比較)

組織濃度

安全性

現(xiàn)有使用經(jīng)驗(yàn)35四、正確對(duì)待培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分作為病原菌的可能性?例如凝固酶陰性葡萄球菌療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問題!36五、及時(shí)給予有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy37

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定義：首次血培養(yǎng)陽性，72小時(shí)后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。迅速的合理的治療重要嗎？38六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí)要充分發(fā)揮智慧根據(jù)最新研究進(jìn)展根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)39FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/ml40High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue41碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）＋米諾環(huán)素＋阿奇霉素亞胺培南或美洛培能0.5q6h＋4-6g舒巴坦＋米諾環(huán)素＋阿奇霉素替加