吞咽困難的評定與康復

吞咽困難的評定與康復第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽障礙的評定與康復南京市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科林強第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口腔的解剖生理前：口唇兩側(cè)：臉頰上：上齒列、硬腭、軟腭下：下齒列、舌、口腔底臉部及口腔內(nèi)的肌肉包括：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口腔的感覺支配硬腭、上腭齒、牙齦、上唇的知覺由上腭神經(jīng)支配舌、下腭齒、牙齦、口腔下面及臉頰粘膜由下腭神經(jīng)支配舌前2/3部的味覺由面神經(jīng)支配舌后1/3部的味覺由舌咽神經(jīng)支配第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四面肌

（進行食物吞咽和保持在口腔內(nèi)）口輪匝肌閉攏口唇面神經(jīng)頰肌向外拉嘴角、閉攏口唇笑肌笑時向外側(cè)拉嘴角，形成酒窩第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四咀嚼肌

（咀嚼、攪拌、食物形成）咬肌閉攏下頜三叉神經(jīng)顳肌使下頜向前向后運動翼內(nèi)肌兩側(cè)同時作用時抬高下頜，一側(cè)作用時使下頜對側(cè)偏翼外肌兩側(cè)同時作用時抬高或突出下頜，一側(cè)作用時使下頜對側(cè)偏第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四面肌和咀嚼肌第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四腭肌

（食塊的口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖）腭帆張肌收緊軟腭，擴張口峽三叉神經(jīng)腭帆提肌抬高軟腭，擴張口峽舌咽迷走神經(jīng)腭垂肌抬高并收緊腭垂，擴張口峽腭咽肌降低腭帆，收縮口峽腭舌肌第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四腭肌第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四舌肌

（咀嚼、食塊形成、食塊送吞）舌內(nèi)肌：起改變舌形的作用，舌下神經(jīng)支配舌外肌：改變舌的位置，舌下神經(jīng)支配第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四舌骨肌

（伴隨舌骨運動上下移動喉部，參與吞咽反射）舌骨上?。涸谏喙巧喜窟\動，提高舌骨

三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配舌骨下?。航档蜕喙?/p>

舌下神經(jīng)、頜神經(jīng)支配第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四咽的解剖生理上方：鼻腔前上方：口腔下方：喉和食管是呼吸道和消化道

的組成部分第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)揮咽部功能的肌肉分為兩類：縱行肌：抬高咽部，舌咽神經(jīng)支配環(huán)狀肌：收縮咽部，迷走神經(jīng)支配第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四食管的解剖上端：與環(huán)狀軟骨后部持平下端：位于食管裂口下部，與胃相連分為：頸部、胸部、腹部食管。食管上部為橫紋肌、下部為平滑肌迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)的輪匝肌蠕動運動奧爾巴哈神經(jīng)叢外側(cè)的縱走肌第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四正常的吞咽過程口階段準備階段自主階段咽階段食管階段第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口準備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團，使食物適合吞咽。這個過程中唇、舌、頰、軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過舌根部進入咽部。第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口自主階段舌和頰肌推動食團開始向后運動到進入咽部之前的過程。第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四咽階段食團由口峽送入咽，刺激軟腭和咽峽周圍，引發(fā)吞咽反射1.腭咽閉合：軟腭上升，咽后壁向前突出，以封閉鼻腔，防止食物進入鼻腔。迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)支配。第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四咽階段2.咽縮肌群收縮、蠕動運動，使食團通過咽部。迷走神經(jīng)控制。3.吞咽中樞控制的氣道保護機制：

喉上提：舌下神經(jīng)支配

喉閉合：喉返神經(jīng)支配4.環(huán)咽括約肌松弛：食物進入食道第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四食道階段以蠕動運動把食塊由食管向胃部移送的階段。有三個生理性狹窄部位有二處有括約肌，防止食物逆流第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四異常的吞咽時期涉及吞咽功能的因素口準備階段面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌口自主階段舌和頰肌咽階段軟腭與咽后壁封閉喉上提、聲門關(guān)閉咽縮肌群收縮環(huán)咽肌開放第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口準備階段的吞咽障礙咀嚼肌無力

食團形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸肌）

從口角漏出流涎頰肌

食團形成障礙口內(nèi)食物殘留舌與軟腭

食團形成障礙舌腭連接功能障礙誤吸第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口自主階段的吞咽障礙舌、頰肌功能障礙

食團推進障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動困難吞咽延遲口內(nèi)食物殘留第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四咽階段的吞咽障礙軟腭與咽后壁封閉障礙→鼻返流喉上提不能→嗆咳、誤吸聲門關(guān)閉不全→音質(zhì)變化咽縮肌群收縮無力→食物滯留、重復吞咽環(huán)咽肌開放不全→食物梗阻感、用力吞咽

咽部食物滯留、重復吞咽第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四食物滯留會厭谷會厭與舌根之間的縫隙第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四食物滯留梨狀隱窩在喉的兩側(cè)，食管通道處的

會厭與甲狀軟骨之間的溝第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽障礙的評價目的：明確吞咽障礙是否存在明確引起吞咽困難的部位和機制明確可能的病因在此基礎(chǔ)上，制定相應的治療計劃第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽障礙的評價吞咽障礙臨床檢查法（CED）口腔功能評估反復唾液吞咽評估飲水試驗攝食-吞咽過程的評估有一定的主觀性，未能直觀地顯示吞咽的解剖生理情況和過程第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽障礙臨床檢查法病史藥物癥狀：頻度、何時發(fā)生、加重伴隨癥狀：梗阻、鼻腔返流、誤吸、燒心、肺炎、言語/語音改變、體重下降等檢查：唇、頰肌、下頜、咬肌和顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌、舌、軟腭、咽感覺喉的檢查：屏氣檢查、發(fā)聲檢查、聲帶功能檢查、間接喉鏡檢查第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口腔功能評估口部開合、口唇閉鎖、牙齒狀態(tài)、舌部運動、有無流涎、軟腭的上抬吞咽反射、嘔吐反射構(gòu)音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦┛谇粌?nèi)知覺、味覺第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四反復唾液吞咽測試（repetitivesalivaswallowingtest,RSST）引用才滕榮一，1996決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運動的協(xié)調(diào)性吞咽反射的引發(fā)低下，往往是假性球麻痹吞咽障礙的問題所在RSST是一種測定吞咽反射引發(fā)性的方法第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四飲水試驗引用洼田俊夫，1982洼田氏飲水試驗：患者坐位，飲溫水30ml，讓其“像平常一樣喝下”

1級：能1次(5s內(nèi))飲完，無嗆咳

2級：1次飲完，但超過5s，或分2次飲完，無嗆咳

3級：能1次飲完，但有嗆咳;4級：分2次飲完，但有嗆咳;5級：屢有嗆咳，全部飲完有困難。判定標準：1級為正常，2級為可疑、3級以上為異常。第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽障礙的功能性檢查放射性檢查內(nèi)窺鏡檢查測壓檢查咽部放射性核素掃描超聲檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量法第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四一、食管吞鋇造影檢查（BariumEsophagram）

在X線透視下，動態(tài)觀察鋇劑由口-咽-喉到胃的過程。不適用于危重患者鋇劑可能誤吸入氣管第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四

二、吞咽X線熒光透視檢查（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）

應用x線透視裝置，讓患者吞咽鋇造影劑，觀察造影劑從口腔、咽喉到食道移動情況。它是評估吞咽機制，確定吞咽障礙的“金標準”。適應癥：口腔、咽部、食管期吞咽障礙患者第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）優(yōu)點：缺點：設(shè)備要求不高，簡單易行對吞咽運動的細微異常改變較敏感區(qū)分吞咽障礙的結(jié)構(gòu)異常和功能異常使用不同體位和性質(zhì)的食物進行評估不能發(fā)現(xiàn)咽喉的唾液殘留不能定量分析咽收縮力和食團內(nèi)壓不能反映咽部的感覺功能病重者不能進行第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四VFSS第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四

三、吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（VideoendoscopySwallowingStudy,VESS）

能直接觀察口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況不接觸放射線能在床邊、甚至ICU進行缺點：著重于局部的觀察，對吞咽的全過程、解剖結(jié)構(gòu)和食團的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面提供的信息不多第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四四、測壓檢查（Manometry）唯一能定量分析咽部和食道力量的檢查手段可以與VFSS同步進行，即熒光透視測壓檢查（Manofluorography)可提供吞咽時量和質(zhì)的信息，分析吞咽障礙的病因和吞咽的有效性沒有統(tǒng)一的診斷標準，多用于科研第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四五、放射性核素掃描檢查（BolusScintigraphy）

食團中加入99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA）用伽瑪照相機獲得放射性核素濃集圖像對食團的平均轉(zhuǎn)運時間及清除率（吞咽的有效性和吸入量）作定量分析第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四六、超聲檢查（Ultrasonography）通過放置在頦下的超聲波探頭對口腔期、咽部期吞咽時口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動力，舌的運動功能及舌骨與喉的提升，食團的轉(zhuǎn)運情況及咽腔的食物殘留情況進行定性分析對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四七、表面肌電圖檢查（SurfaceElectromyography，SEMG）一種直接評估口咽部神經(jīng)肌肉功能的無創(chuàng)性檢查方法可利用肌電反饋技術(shù)進行吞咽訓練不能觀察吞咽過程，僅僅反映肌肉活動第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四八、脈沖血氧定量法（PulseOximetry）一種較可靠的評估吞咽時是否發(fā)生吸入的方法能準確的檢測81.5%的患者是否誤吸受多種因素影響：年齡、吸煙、慢性肺部疾病第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四吞咽障礙的康復第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四口腔期吞咽障礙的康復口面肌群的運動

舌運動頜運動唇運動腭咽閉合的訓練第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四咽期吞咽困難的康復

喉上抬的訓練感覺刺激聲帶內(nèi)收訓練呼吸功能訓練咽收縮訓練第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四一、喉上抬目的是消除食管入口處的緊張，擴大咽部的空間。具體方法:對喉部不能上抬的患者，讓其頭前伸,使頦下肌伸展2—3秒，然后在頦下施加阻力并囑其低頭，或囑患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。對喉部可以上抬的患者,讓其做空吞咽動作并保持上抬位置數(shù)秒鐘。第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四二、冰刺激每次餐前用冰凍的棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部可以提高對食塊的敏感度,促進吞咽反射第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四三、聲帶內(nèi)收訓練通過聲帶內(nèi)收訓練以達到屏氣時聲帶閉鎖,從而阻擋食塊進入氣道。當上肢用力、胸廓固定時,兩側(cè)聲帶會有力接觸,故此種訓練又稱“用力法”。具體方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對掌,用力推壓,閉唇、憋氣5秒鐘。第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四四、呼吸功能訓練呼吸功能受損會增加誤咽的危險方法：深吸一口氣，憋住，緩慢地呼出；深吸一口氣，盡可能長時間地重復“a，a，a”；吹吸管或吹風車；讀詩歌或唱歌。第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四五、咽收縮訓練該訓練的目的在于改善咽閉合功能,提高咽的清理能力。方法:加強唇、頰肌抗阻力運動訓練;吹、吸動作或假聲訓練;發(fā)“hawk”音節(jié)時把重點放在“k”,或改良Valsava法,可明顯激活上咽縮肌;舌控制法,即將舌尖放在門齒之間并作吞咽動作。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四臨床觀察運動/技術(shù)流口水、唇角下垂唇運動不能將食物從口腔前部推向后部，食物淤積在口內(nèi)舌運動不能恰當?shù)鼐捉朗澄镱M運動費力或不能將痰咳出呼吸運動呼吸快而淺呼吸運動濕性或“汩汩”音質(zhì)，沙啞音質(zhì)，吞咽時咳嗽聲帶內(nèi)收運動吞咽時喉上抬減退，吞咽前咳嗽溫度刺激吞咽困難病人的運動指征

第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四治療性進食體位補償技術(shù)進食方法咀嚼飲水嗆咳的處理第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四體位坐直，稍向前傾約20度，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬單純舌功能障礙，頭后仰，可促進食物的傳送。一側(cè)舌、咽障礙，頭歪向健側(cè)。使食物位于健側(cè)口腔。一側(cè)咽麻痹或咽蠕動減退，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩口腔、咽期同時存在功能障礙時，開始時一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四補償技術(shù)聲門上吞咽/屏氣吞咽運動超聲門上吞咽門德爾松氏方法交互吞咽、交替飲水吞咽點頭樣吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四聲門上吞咽又稱為屏氣吞咽運動類似于強化聲帶練習方法：咀嚼→深吸一口氣→屏住呼吸→吞咽→立即咳嗽→吞咽?？人缘哪康氖乔宄龤獾赖臍埩羰澄铩５?8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四超聲門上吞咽將聲門上吞咽與病人用力按壓桌子或雙手交叉用力結(jié)合起來。有助于產(chǎn)生附加的喉閉合作用第59頁，共64頁，2