病毒性腦炎診治的若干問(wèn)題

病毒性腦炎

(ViralEncephalitis)

----臨床診治

----顱內(nèi)高壓與腦水腫

----急性腦疝綜合征

----Case精選課件概述病毒直接侵犯腦組織引起腦部炎癥以及感染后或接種后腦炎彌漫性和/或局灶性腦實(shí)質(zhì)改變，可致不同程度的神經(jīng)功能障礙。盡管腦炎和腦膜炎在臨床上常常有著共存的癥狀和體征，如畏光、頭痛、或頸抵抗，但兩者的流行病學(xué)、病理學(xué)有著各自不同特點(diǎn)。精選課件病毒性腦炎常見(jiàn)病原腸道病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒腺病毒腮腺炎病毒EB病毒單純皰疹病毒流感病毒精選課件臨床癥狀一般病毒感染需要數(shù)天的自限過(guò)程，可伴有發(fā)熱、頭痛、惡心和嘔吐、嗜睡和肌肉疼痛。對(duì)于VZV，EB病毒，巨細(xì)胞病毒腦炎，麻疹，流行性腮腺炎等導(dǎo)致腦炎時(shí)可出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和腮腺腫大。圣路易腦炎可伴有排尿困難和膿尿。西尼爾病毒腦炎可有嚴(yán)重嗜睡。精選課件播散性或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀典型腦炎癥狀包括：行為異常、性格改變、意識(shí)水平下降頸抵抗、畏光和嗜睡全身性或局限性驚厥發(fā)作（如加利福利亞腦炎可有60%患兒出現(xiàn)驚厥發(fā)作）急性意識(shí)水平下降或意識(shí)障礙。弛緩性癱瘓（西尼羅河腦炎患兒發(fā)生率為10%）精選課件其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛和虛性腦膜炎新生兒?jiǎn)渭冃园捳畈《靖腥景Y狀（1-45天齡）潛伏期癥狀包括：皮膚、眼、和口腔損傷腦炎階段可見(jiàn)覺(jué)醒水平改變、激惹、驚厥發(fā)作嗎，喂養(yǎng)困難等。更多的證據(jù)提示為皰疹性敗血癥（Disseminatedherpesviraldisease）如皮疹與休克等癥狀。兒童和成人單純皰疹性腦炎：嬰兒期口腔黏膜損傷的病史與此無(wú)關(guān)腦炎嚴(yán)重癥狀為病程的急性進(jìn)展精選課件體格檢查病毒感染的輔助證據(jù)腦炎的癥狀可以是彌散的或定位的（80%的單皰腦炎病人可以出現(xiàn)定位體征），如:精神狀態(tài)改變和/或人格改變（最常見(jiàn)）定位表現(xiàn)，如輕度偏癱、局灶性癲癇及自主神經(jīng)功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙（圣路易腦炎，東部馬腦炎，西部馬腦炎）共濟(jì)失調(diào)顱神經(jīng)癥狀狂犬病的口吐白沫及恐水癥無(wú)菌性腦膜炎（較腦膜炎少見(jiàn)，癥狀較不顯著）偏癱/偏身感覺(jué)障礙精選課件新生兒?jiǎn)伟挷《靖腥荆?~45天）皮膚破損角膜結(jié)膜炎口咽入侵、尤其是頰粘膜和舌頭腦炎癥狀，如：發(fā)作、激惹、注意力水平改變、囪門膨隆單皰病毒播散的附加體征，如休克、黃疸和肝大弓形蟲腦炎：存在免疫抑制的病人75%出現(xiàn)局灶性神經(jīng)病理學(xué)改變，約有一半存在腦炎。精選課件病因腦炎的病因通常是感染，但也可是非感染的，如急性播散性腦炎中的脫髓鞘階段顱內(nèi)感染源：-HSV單純庖疹病毒I型和II型（幾乎僅發(fā)生在新生兒患兒）)-人-人接觸傳播：水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒、麻疹病毒（PIE和亞急性硬化性全腦炎）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等。-動(dòng)物傳播包括：蚊子、扁虱（蟲媒病毒）、和溫血脯乳類動(dòng)物（狂犬病、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎）-支原體、立克次體或貓爪熱。-寄生蟲、真菌。-弓形蟲。美國(guó)CDC證實(shí)，西尼爾病毒可以通過(guò)器官移植和血制品輸注等渠道傳播。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：通?？稍谡⒖挤秶娊赓|(zhì)：通常可在正常參考范圍。25%圣路易腦炎病人可發(fā)生抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)血糖：血糖水平?jīng)Q定正常的腦脊液糖的基線值，如果血糖元儲(chǔ)備不足，結(jié)果會(huì)低于正常，對(duì)于糖尿病人結(jié)果則高于正常。BUN/Creatinine和肝功能(LFTs):評(píng)估腎臟、肝臟等臟器功能并據(jù)此調(diào)整抗生素的劑量與應(yīng)用。慢性肝病或疑有DIC病人，腰穿前病人需要給予血小板或新鮮冰凍血漿。對(duì)于可疑抗利尿激素分泌障礙綜合征病人應(yīng)進(jìn)行尿液電解質(zhì)測(cè)定。必要時(shí)執(zhí)行尿和/或血漿毒物分析。精選課件其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)CSF-PCR：?jiǎn)渭儼捳畈《綝NA的PCR測(cè)定有100%特異性，在25-45小時(shí)內(nèi)有75-98%敏感性，I型和II型間有交叉反應(yīng)，但與其他皰疹病毒則沒(méi)有交叉反應(yīng)。HSV培養(yǎng)：CSF（罕有陽(yáng)性結(jié)果）和血標(biāo)本。病毒血清學(xué)：補(bǔ)體結(jié)合抗體用于識(shí)別蟲媒病毒，但對(duì)蟲媒病毒亞群，黃病毒屬（如：圣路易腦炎、日本腦炎、西尼羅河腦炎）以及黃熱病免疫接種等有交叉反應(yīng)。嗜異性抗體和冷凝集對(duì)于EB病毒的檢測(cè)可能有幫助。弓形蟲血清學(xué)檢測(cè)：頭顱CT異常，尤其顯示為單側(cè)異常病例進(jìn)行檢查可能有幫助。精選課件影像學(xué)分析----頭顱CT

頭顱CT（平掃與增強(qiáng)）：敏感性較差,早期診斷困難,增強(qiáng)CT敏感性稍高,因此對(duì)于急性腦炎的價(jià)值較小,但可排除其他疾病。西馬腦炎和蜱傳腦炎在基底節(jié)和丘腦區(qū)域可以顯示異常強(qiáng)化信號(hào)。弓形體病頭顱CT增強(qiáng)掃描可顯示典型的多個(gè)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀病變，不做增強(qiáng)可能導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)病灶的發(fā)現(xiàn)，建議頭顱MRI檢查，尤其對(duì)于CT增強(qiáng)劑禁忌的病例。所有考慮腦炎病例均應(yīng)在腰穿前搜集顱內(nèi)高壓、梗阻性腦積水等依據(jù)。精選課件影像學(xué)分析----頭顱MRI對(duì)比頭顱CT，MRI更易早期顯示異常征象。增強(qiáng)T1WI仍然是病毒性腦炎診斷中較敏感的指標(biāo)之一；彌散加權(quán)成像(DWI)較常規(guī)MRI能更敏感地發(fā)現(xiàn)病灶。研究認(rèn)為通過(guò)ADC值監(jiān)測(cè),可以區(qū)分炎癥的不同時(shí)期。早期ADC值下降提示細(xì)胞內(nèi)水腫,炎癥后期ADC值升高提示水腫由細(xì)胞毒性轉(zhuǎn)變?yōu)檠茉葱?。HSE病例頭顱MRI在中顳區(qū)和下前額區(qū)灰質(zhì)的T2增強(qiáng)相可顯示多個(gè)區(qū)域的異常強(qiáng)化信號(hào)，頭顱CT可顯示相同的區(qū)域出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。精選課件Case:單純皰疹病毒性腦炎后雙側(cè)丘腦出血性病灶精選課件Case:單純皰疹病毒性腦炎精選課件腦電圖對(duì)于單皰腦炎病例，甚至在神經(jīng)影像學(xué)分析出現(xiàn)改變之前常可錄取典型的陣發(fā)性單側(cè)的癲癇樣放電(paroxysmallateralepileptiformdischarges,PLEDs)

雖然80%的病例最終出現(xiàn)PLEDs，然而這仍不是單皰腦炎特異性表現(xiàn)。精選課件CSF分析CSF分析為常規(guī)檢查?？沙饧?xì)菌性和真菌性（隱球菌性）腦膜炎。對(duì)于急診科而言，最為重要的排除細(xì)菌性腦膜炎的診斷性試驗(yàn)是革蘭氏染色疑診單皰腦炎需行CSF-PCR檢測(cè)。精選課件腦組織穿刺活檢腦組織穿刺活檢陽(yáng)性率僅為33%-56%，并有2%的并發(fā)癥。精選課件并發(fā)癥發(fā)作：如抽搐、痙攣、癲癇等抗利尿激素異常分泌綜合癥

顱內(nèi)高壓

昏迷精選課件目前病毒性腦炎尚無(wú)確診的金標(biāo)準(zhǔn),通常的診斷條件是：臨床上有似病毒感染所致的腦實(shí)質(zhì)受損征象腦電圖呈彌散性異常(部分可局灶化)腦影像檢查無(wú)占位性病變征象(某些局灶性腦炎例外),特征性腦影像學(xué)表現(xiàn)血清抗體滴度明顯增高(特別是恢復(fù)期比急性期高4倍以上)腦脊液有或無(wú)炎癥性改變,查不到細(xì)菌(包括結(jié)核桿菌、霉菌等)感染的證據(jù)腦脊液查到病毒抗原或特異性抗體腦組織發(fā)現(xiàn)病毒診斷精選課件小兒急性腦水腫的若干問(wèn)題精選課件腦脊液的總量與分布無(wú)色透明、存在于腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔。CSF總量正常成人總量:130~150ml學(xué)齡兒童:80~120ml幼兒:60~100ml!嬰兒:40~60ml!!足月新生兒:10~15ml精選課件顱高壓機(jī)制

腦血容量腦脊液量腦實(shí)質(zhì)體積精選課件小兒急性腦水腫顱內(nèi)高壓及危象沒(méi)有明確的ICP治療閾值ICP>20-25mmHg時(shí)需始動(dòng)治療在具備ICP監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下ICP達(dá)40mmH2O(40mmHg)時(shí)常致腦疝，Marshall曾報(bào)道ICP在18mmHg時(shí)也可導(dǎo)致腦疝美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)會(huì)（AANS)在2003年更新的指南中建議將腦灌注壓(CPP)控制在70-120mmHg的范圍內(nèi)（60mmHg以上）。精選課件關(guān)于ICP建議：標(biāo)準(zhǔn)：資料不充分不足以建立治療標(biāo)準(zhǔn)。指南：資料不充分不足以建立治療指南。建議：治療顱內(nèi)高壓，需定義顱內(nèi)壓力病理性增高，當(dāng)ICP≥20毫米汞柱時(shí)治療應(yīng)該開(kāi)始進(jìn)行。顱內(nèi)高壓的解釋與治療都以顱內(nèi)壓力檢測(cè)值為基準(zhǔn)，都應(yīng)通過(guò)反復(fù)的臨床檢查，生理指征監(jiān)測(cè)（如：腦灌注壓）和顱腦成像確認(rèn)。Form:PediatrCritCareMed2003Vol.4,No.3(Suppl.)精選課件顱內(nèi)高壓

(intracranialhypertension，ICH)顱內(nèi)壓(ICP)是顱腔內(nèi)壓力與大氣壓的比較，即顱內(nèi)壓與大氣壓之差。正常值(??mmH2O;cmH2O;kPa;mmHg)新生兒10-20mmH2O嬰兒30-80mmH2O幼兒：40-150mmH2O年長(zhǎng)兒：60-180mmH2O正常成人顱內(nèi)壓80-180mmH2O，ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)（CSF直接測(cè)定法）：新生兒>0.78kPa(80mmH2O);嬰幼兒>0.98kPa(100mmH2O);3歲以上小兒>1.96kPa(200mmH2O)國(guó)外成人:正常值:50-200mmH2O(3-15mmHg)顱內(nèi)壓增高的治療閾值:>=20mmHg(1mmHg=1.36cmH2O)精選課件顱內(nèi)高壓急癥比原發(fā)病的危害更為嚴(yán)重具致殘性及致死性精選課件腦水腫與顱內(nèi)高壓的關(guān)系病因治療及抗腦水腫治療是治療顱內(nèi)高壓的重要措施腦水腫顱內(nèi)高壓腦缺血、缺氧各種因素精選課件顱內(nèi)容積代償腦脊液(CSF)顱內(nèi)血容量(CBV)

當(dāng)顱內(nèi)壓等于血壓時(shí)，腦血流也即停止。腦組織只有部分的容積代償。

!!ICP達(dá)5．3kPa(40mmHg)時(shí)常致腦疝。精選課件代償前囟、顱縫！小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓起病急，進(jìn)展快，雖有前囟門與顱縫也不一定能代償！年齡愈小，顱內(nèi)高壓的發(fā)生率與病死率也愈高精選課件腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)維持腦血流量（CBF）恒定腦灌注壓（CPP）/

腦血管阻力（CVR）腦小動(dòng)脈的擴(kuò)張與收縮血壓與ICP的升降CPP在6.7~20kPa(50~150mmHg時(shí))ICP持續(xù)>5.3KPa(40mmHg)時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，CPP降低，低于6.7KPa（50mmHg)時(shí)CBF不足，腦缺氧，加重顱高壓及腦組織損害。嚴(yán)重CBF不足達(dá)20秒可致昏迷，4~8分鐘可致腦細(xì)胞不可逆損傷。精選課件關(guān)于腦灌注壓（CPP）GuidelinesforCerebralPerfusionPressure建議：標(biāo)準(zhǔn)：資料不充分不足以建立治療標(biāo)準(zhǔn)。指南：資料不充分不足以建立治療指南。建議：腦灌注壓（CPP）至少應(yīng)該維持在70mmHg水平。From:BrainTraumaFoundationAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons,JointSectiononNeurotraumaandCriticalCare?2000,BrainTraumaFoundationISBN0-9703144-0-X精選課件維持足夠的CPPGuidelinesforCerebralPerfusionPressure建議：標(biāo)準(zhǔn)：資料不充分不足以建立治療標(biāo)準(zhǔn)。指南：腦灌注壓（CPP）至少應(yīng)該維持在60mmHg水平。

不存在腦缺血時(shí)，積極應(yīng)用液體療法維持CPP在70mmHg以上，基于ARDS的危險(xiǎn)性應(yīng)避免應(yīng)用升壓藥物。

Intheabsenceofcerebralischemia,aggressivetomaintainCPPabove70mmHgwithfluidsandpressorsshouldbeavoidedbecauseoftheriskofadultrespiratorydistresssyndrome.From:TheBrainTraumaFoundationTheAmericanAssociationofNeurologicalSurgeonsTheCongressofNeurologicalSurgeonsTheJointSectiononNeurotraumaandCriticalCareTheGuidelinesarecopyrightedbyBrainTraumaFoundation,copyright?2000.UpdatedCPPGuidelinesapprovedbytheAANSonMarch14,2003.精選課件腦功能的損傷腦移位與腦疝形成腦干與顱神經(jīng)受壓腦組織缺氧顱內(nèi)順應(yīng)性降低CBF下降致腦缺血缺氧，引起腦功能損傷彌漫性顱內(nèi)高壓致全腦缺血占位性病變引起局部腦缺血精選課件腦水腫的分類局灶性腦水腫：顱內(nèi)各腔之間有明顯的壓力差耐壓限度低較易后期出現(xiàn)腦疝彌漫性腦水腫：顱內(nèi)各腔之間無(wú)較大的壓力差耐壓限度高較少導(dǎo)致腦疝根據(jù)病理、病因與發(fā)病機(jī)理分類精選課件病理學(xué)分類血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞性腦水腫）常見(jiàn)于缺氧、缺血或中毒性腦病。在臨床細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)水腫常常同時(shí)或先后出現(xiàn)，不能絕然分開(kāi)，以混合性腦水腫最多見(jiàn)。精選課件病因?qū)W分類感染性腦水腫(腦炎、腦膜炎、中毒性腦病）腦積水性腦水腫(細(xì)胞外白質(zhì)水腫)缺氧缺血性腦水腫（窒息、重癥肺炎）流體靜力壓性腦水腫（腎性高血壓、心力衰竭）低滲透性腦水腫（低電解質(zhì)血癥、水中毒）中毒性腦水腫（食物、藥物中毒）瑞氏綜合征小兒良性顱內(nèi)壓增高癥局灶性腦水腫（外傷、血腫、腫瘤）精選課件急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫小兒顱內(nèi)高壓征與成人比較：不能自訴頭痛，頭痛發(fā)生率較“低”病情發(fā)展快，視乳頭水腫少見(jiàn)嘔吐多見(jiàn)精選課件腦與腦干功能受損呼吸節(jié)律不齊血壓升高意識(shí)障礙瞳孔改變驚厥精選課件呼吸節(jié)律不齊發(fā)生率高輕：呼吸深度不等或頻率不勻重：呼吸節(jié)律與幅度差別很大，快慢不一極重：嘆息樣、哭泣樣、雙吸氣樣、潮式精選課件高血壓發(fā)生率明顯高于成人，是血管運(yùn)動(dòng)中樞受到刺激而產(chǎn)生血管加壓反應(yīng)(代償性血壓升高)Cushing反應(yīng)：血壓升高呼吸改變心率減慢在顱內(nèi)高壓時(shí)，腦血流量減少，血管收縮，血壓升高以改善腦血流量，是機(jī)體代償機(jī)制。精選課件意識(shí)障礙及其分級(jí)

輕度意識(shí)障礙：包括意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)和朦朧狀態(tài)。中度意識(shí)障礙：包括混濁狀態(tài)或精神錯(cuò)亂狀態(tài)、譫妄狀態(tài)。轉(zhuǎn)歸可移行為輕度意識(shí)障礙，也可加重陷入昏迷狀態(tài)。重度意識(shí)障礙：包括昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)。！嬰幼兒生理性睡眠有時(shí)不易喚醒或很快又入睡，應(yīng)與嗜睡鑒別精選課件瞳孔改變提示腦疝或腦干受壓。壓迫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔先有短時(shí)間縮小，或忽大忽小，繼而擴(kuò)大，對(duì)光反射消失--雙側(cè)瞳孔不等大伴昏迷加重，呼吸節(jié)律不齊--小腦幕切跡疝腦干下移壓及雙動(dòng)眼神經(jīng)，則雙瞳孔擴(kuò)大及光反射消失，呼吸暫?；蛲耆Ｖ?-枕骨大孔疝精選課件

驚厥大腦功能障礙，可出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。精選課件其他臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫小兒較成人少見(jiàn)嬰兒更為少見(jiàn)需要關(guān)注A/V。高熱，神經(jīng)精神變化，面色蒼白，皮膚發(fā)涼、發(fā)紺眼內(nèi)壓力增高，前囟門壓力增高，顱縫分離、頭圍增大、頭皮靜脈怒張顱神經(jīng)麻痹新生兒腦水腫與顱高壓征除上述特征外常有呼吸減慢<30次／分(正常40-45次／分)與肌張力松弛。精選課件正常視神經(jīng)乳頭A/V=2/3A/V=2/3水腫視神經(jīng)乳頭眼底檢查精選課件其他臨床表現(xiàn)肌張力的改變

增高：皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)功能障礙顱內(nèi)高壓失代償：去皮層狀態(tài)（上肢屈曲內(nèi)收，下肢伸直內(nèi)旋，病變累及內(nèi)囊、大腦腳前端、丘腦）去大腦強(qiáng)直（四肢外展伸直，嚴(yán)重者角弓反張，病變累及中腦、橋腦）減低：!危象:病變向下蔓延累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，瀕于死亡狀態(tài)中樞神經(jīng)系統(tǒng)休克精選課件急性腦疝綜合征顱內(nèi)壓↑→腦組織由壓力高處向低處(生理性孔隙或腦池區(qū)域)移位分為：大腦鐮疝(扣帶回疝)中央性腦疝(雙側(cè)小腦幕切跡疝）！小腦幕切跡疝(通過(guò)小腦幕切跡向下或向上移位)！枕骨大孔疝(小腦扁桃體向下向枕骨大孔移位壓迫延髓)大腦鐮下疝（扣帶回疝）小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）精選課件大腦鐮疝

(扣帶回疝)精選課件小腦幕切跡疝天幕疝或鉤回疝。發(fā)生率較成人高，因腦組織下移，使病變一側(cè)海馬鉤回移至小腦幕切跡以下而形成腦疝。疝：壓力方向：病灶：精選課件臨床表現(xiàn)全身癥狀：加重，昏迷加深眼睛癥狀：壓迫患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)出現(xiàn)短暫瞳孔縮小(常未被發(fā)現(xiàn))，繼之?dāng)U大，對(duì)光反射遲鈍或消失?；紓?cè)外展神經(jīng)受累眼球不能外展三聯(lián)癥（昏迷、患側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙）！進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)中央性腦疝或/和枕骨大孔疝！瞳孔檢查對(duì)診斷極為重要！眼底檢查時(shí)不應(yīng)用擴(kuò)瞳劑精選課件中央性腦疝綜合征中央型腦疝先累及間腦，腦干，再沿中軸向下移位并逐步使中腦、腦橋、延腦受累疝：壓力方向：精選課件臨床表現(xiàn)無(wú)明顯定位征行為改變進(jìn)行性意識(shí)障礙瞳孔可縮至1~3mm，光反射存在眼腦反射遲鈍。急性間腦功能障礙：中腦階段橋腦與延腦階段深昏迷雙瞳孔散大、無(wú)光反應(yīng)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)肌張力松弛，呼吸功能障礙，呼吸變慢節(jié)律不規(guī)則，呼吸、循環(huán)衰竭中央性腦疝因缺乏典型特異癥狀易被忽略精選課件枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）延髓向下軸性移位，供血障礙，常致猝死。延髓軸性下移時(shí)頸神經(jīng)根受拉，可引起頸后疼痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，血壓上升，呼吸變慢或心動(dòng)過(guò)緩。占位性病變引起者因進(jìn)展緩慢，意識(shí)可保持清醒，瞳孔亦少有改變，可因咳嗽，掙扎等致ICP驟增而猝死。疝：壓力方向：精選課件腦水腫與顱內(nèi)高壓的診斷臨床診斷：1項(xiàng)主要指標(biāo)＋2項(xiàng)次要指標(biāo)即可診斷1．主要指征①呼吸不規(guī)律②血壓>年齡Х2＋100mmHg(13.3kPa)③視神經(jīng)乳頭水腫④瞳孔改變：縮小、擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔不等大(小兒腦水腫重癥并發(fā)腦疝者較成人多見(jiàn))與對(duì)光反應(yīng)遲鈍⑤前囟門緊張或隆起2．次要體征①昏迷②驚厥③頭痛④嘔吐⑤靜脈推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小時(shí)內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn)精選課件參考體征①嬰兒于幾天內(nèi)頭圍明顯增大②嬰幼兒起病后顱縫分裂，或年長(zhǎng)兒(至少可延至12歲)X光片有顱縫分裂與(或)有指壓痕增多③嬰兒前囟門在幾天內(nèi)增大與張力增高④脈搏減慢為腦干受累的顱內(nèi)高壓征之一⑤肌張力改變：一般顱內(nèi)高壓患兒肌張力增高，有頸項(xiàng)強(qiáng)直，或呈強(qiáng)直性體位(去皮層強(qiáng)直或大腦強(qiáng)直)；極危重癥亦有肌張力松弛(提示病變累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))常伴有全身衰竭⑥眼球壓力增高或眼球突出精選課件Case：廣泛腦水腫，靜脈注入造影劑后因顱內(nèi)壓力過(guò)高致顱內(nèi)增強(qiáng)不顯影。精選課件

Case：治療前，廣泛腦水腫，CT見(jiàn)廣泛低密度灶，腦室變小消失。

脫水治療后，仍有腦水腫，情況有好轉(zhuǎn)，腦室出現(xiàn)。精選課件Case：手足口病患兒腦水腫顱內(nèi)高壓危象時(shí)TCD監(jiān)測(cè)

圖1：顱壓增高頻譜顯示心縮期雖有血流，但心舒期血流顯著下降，腦灌注顯著下降。

圖2：腦水腫顱內(nèi)高壓危象時(shí)TCD監(jiān)測(cè)頻譜出現(xiàn)的“震蕩波”

圖3：腦水腫顱內(nèi)高壓危象時(shí)TCD監(jiān)測(cè)頻譜出現(xiàn)的“釘子波”精選課件鑒別診斷感染性腦水腫與感染性休克小兒高滲性脫水腦病Reye綜合征與類Reye綜合征小兒良性顱內(nèi)壓增高小腦幕切跡疝與顱底腦膜炎中樞性呼吸衰竭與周圍性呼吸衰竭鑒別慢性顱內(nèi)高壓征腦膿腫貓爪熱低血糖鉤端螺旋體病癲癇持續(xù)狀態(tài)顱內(nèi)出血全身性系統(tǒng)性紅斑狼瘡蜱傳染性?。喝R姆關(guān)節(jié)炎、落基山斑疹熱弓形體病結(jié)核病

急性CNS病變：出血性中風(fēng)、顱內(nèi)出血繼發(fā)于藥物、中毒、精神病的急性精神障礙Amoeba變形蟲顱腦創(chuàng)傷CNS梅毒埃立克體?。‥hrlichiosis）顱腦占位精選課件1.抗病毒治療：阿昔洛韋（HSE、VZV；懷疑HSE感染，即使最終診斷尚未建立，靜脈注射阿昔洛韋也應(yīng)立即啟動(dòng)）更昔洛韋（CMV、HIV)利巴韋林、膦甲酸鈉、干擾素等（目前對(duì)各種抗病毒藥物的療程與該病的復(fù)發(fā)、后遺癥關(guān)系及其機(jī)制缺乏多中心,大樣本的對(duì)照研究）治療精選課件2.對(duì)癥支持治療：(1)降顱壓(2)控制抽搐(3)控制體溫(4)監(jiān)測(cè)并維持水、電解質(zhì)平衡(5)營(yíng)養(yǎng)支持(6)保證呼吸道通暢,避免誤吸(7)處理并發(fā)癥:消化道出血、肺炎等治療精選課件免疫球蛋白：作用機(jī)制可能是其含有各種病毒抗原特異性抗體,能與病毒抗原結(jié)合,使病毒滅活,有利于被細(xì)胞吞噬而清除含有的抗細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素2、腫瘤壞死因子)抗體可以中和這些炎性介質(zhì),減輕炎性血管損害,阻斷其對(duì)腦組織的免疫損傷作用,減輕炎性反應(yīng)治療精選課件抗感染與病因治療抗感染尋找、清除感染灶細(xì)菌感染抗生素治療原則：早用，足量，針對(duì)性，使用殺菌劑。未明病原菌：聯(lián)合選用2種可透過(guò)血腦屏障抗生素，首劑用量加倍。病因治療及對(duì)癥治療驚厥經(jīng)急救而停止發(fā)作后，應(yīng)及時(shí)查找病因并及時(shí)治療高熱者降溫(亞冬眠療法)嬰兒手足抽搐必須補(bǔ)鈣，繼之補(bǔ)充維生素D嬰兒腳氣病應(yīng)給予維生素B1新生兒窒息必須提高氧分壓及糾正水電解質(zhì)紊亂等。精選課件其他治療措施過(guò)度通氣療法治療呼吸衰竭治療循環(huán)衰竭維持血壓與腦灌注壓控制性腦脊液引流血液稀釋巴比妥類昏迷療法低溫治療營(yíng)養(yǎng)支持外科手術(shù)精選課件病因治療病因治療是最根本的處理，積極查找并去除病因不應(yīng)被忽視。應(yīng)反復(fù)行臨床、輔助檢查（包括實(shí)驗(yàn)室、神經(jīng)電生理和影像學(xué)等檢查），對(duì)結(jié)果綜合分析，這對(duì)病因探尋、定位判斷、腦疝診斷及預(yù)后分析等均有積極意義。精選課件藥物抗病毒藥物對(duì)于單皰腦炎和水痘-帶狀皰疹腦炎，治療的目標(biāo)是縮短臨床病程，預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防病情進(jìn)展和可能的復(fù)發(fā)、減低和去除潛在的傳播威脅。精選課件阿昔洛韋可抑制HSV-1和HSV-2的活性，并可選擇性作用于受感染的組織細(xì)胞。劑量：新生兒HSV感染:10-15mg/kgIVq8hHSV腦炎:10mg/kgIVq8h精選課件膦甲酸抑制皰疹病毒的復(fù)制，包括：CMV,HSV-1,和HSV-2。尤其是HIV-陽(yáng)性病例對(duì)阿昔洛韋耐藥者。<12years:未確定劑量

>12years:建議成人劑量：40mg/kgIVq8h用14-26天由于可引致腎功能損傷，避免同時(shí)與腎毒性藥物聯(lián)用（如：氨基碳甙類抗生素、二性霉素B、靜脈用戊烷脒-可引起低鈣血癥），除非治療作用優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)，避免與氟喹諾酮同用，靜脈用戊烷脒同時(shí)服用可引起低鈣血癥。精選課件地塞米松用于治療各類過(guò)敏性疾病及炎性疾病，可以通過(guò)抑制多核細(xì)胞的移動(dòng)以降少炎癥反應(yīng)同時(shí)增加毛細(xì)血管的通透性。0.15mg/kgIVq6h巴比妥類、苯妥英、利福平等可以降低其效能?？梢越档退畻钏岷鸵呙绲男ЧｊP(guān)注繼發(fā)感染、真菌感染。精選課件入院前處理評(píng)估和治療休克、低血壓等循環(huán)障礙，輸注一個(gè)單元的晶體液以確保病人的有效灌注。對(duì)于意識(shí)水平下降者需注意氣道的保護(hù)。預(yù)防發(fā)作性臨床事件，依據(jù)常規(guī)處理發(fā)作（如：安定0.1mg/kgIV/IM）。生命體征平穩(wěn)者予以吸氧、建立靜脈通路，及時(shí)妥善安置。精選課件急診科處理除外單皰腦炎和水痘-帶狀皰疹腦炎，其他病毒性腦炎除支持療法外無(wú)特異性治療。對(duì)于弓形體病和巨細(xì)胞病毒腦炎的治療亦不建議在急診科進(jìn)行。精選課件會(huì)診神經(jīng)外科：腦組織病理活檢，開(kāi)顱減壓神經(jīng)?？菩律鷥簩？苽魅静？凭x課件小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的治療治療目標(biāo)使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下；腦灌注壓(cerebralperfusionpressure,CPP)控制在70-120mmHg的范圍內(nèi)（60mmHg以上）預(yù)防腦疝。精選課件治療原則要注意急緩，重視病因急性顱壓升高要首要是先對(duì)癥治療慢性顱壓升高可相應(yīng)平穩(wěn)降壓，更重要的是病因治療要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整治療方案要有整體觀念注重內(nèi)外科結(jié)合爭(zhēng)取顱壓監(jiān)測(cè)精選課件顱內(nèi)壓增高的處理流程不存在絕對(duì)的ICP治療閾值ICP>20-25mmHg需要開(kāi)始治療結(jié)合臨床和影像結(jié)果綜合判斷，腦疝風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮治療目標(biāo)：ICP<=20mmHg,CPP>=70mmHgICP，CPP數(shù)小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。精選課件顱內(nèi)壓增高的處理流程第一步：決定是否需要外科處理：開(kāi)顱，腦組織切除，腦室外引流。第二步：鎮(zhèn)靜第三步：血壓處理第四步：滲透性利尿第五步：過(guò)度換氣第六步：巴比妥昏迷第七步：低溫治療L.J.Dennis,S.A.Mayer2001NeurologicalIntensiveCareUnit,Columbia-PresbyterianMedicalCenter,NewYork,NY.精選課件startCPP<70mmHg?優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)使MAP>90mmHgICP>20mmHg?監(jiān)測(cè)ICP和MAPCSF引流20ml/h

終止ICPmonitoring終止CSF引流鎮(zhèn)靜肌松至TOF≥1終止肌松劑滲透性治療，滲透壓=315mOSm/Kg過(guò)度換氣至PCO2=30mmHg巴比妥昏迷血藥濃度<60mg/ml終止鎮(zhèn)靜終止過(guò)度換氣終止巴比妥昏迷終止?jié)B透性治療YesNoNoYesStep1Step2Step3Step4Step5Step6Step12Step13Step9Step10Step11Step8Step76小時(shí)遞加BruceA.McKinley,1999精選課件一般治療臥床休息，減少耗氧；鎮(zhèn)靜與止痙，控制驚厥；保證呼吸道通暢與供氧；記錄出入水量；生命指征監(jiān)測(cè)；心、肺、腎功能監(jiān)測(cè)；內(nèi)環(huán)境平衡；控制體溫，防治腦水腫。維持正常血壓，血容量與血滲透壓等。精選課件體位頭位抬高15°：MAP↓7.3mmHg,CPP↓7mmHg；ICP↓1.0mmHg;30°：MAP↓14mmHg,CPP↓12mmHgICP↓1.6mmHgCPP<70mmHg時(shí)，頭置于水平位置避免頭頸部位置過(guò)于扭曲精選課件液體液體的管理：？限制液體量！低血容量可致CPP下降，腦組織缺血缺氧！沒(méi)有證據(jù)顯示限制液體可以改善腦水腫，應(yīng)盡可能避免低血容量避免應(yīng)用低滲溶液如低滲含鹽液、5%葡萄糖等。只建議使用等滲溶液。必要時(shí)應(yīng)用高滲鈉鹽（如3%NaCl），根據(jù)電解質(zhì)與血?dú)?、血糖等測(cè)定結(jié)果制定液體療法方案與補(bǔ)液內(nèi)容。

沒(méi)有證據(jù)證明膠體有助于維持CPP！糾正血清低滲狀態(tài)（滲透壓≤280mOsm/Kg），輕微的高滲狀態(tài)（300-315mOsm/Kg）利于減輕腦水腫精選課件液體及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等每日應(yīng)輸血漿(貧血者可輸全血)或血清白蛋白維持膠滲壓，促進(jìn)脫水，防血容量不足、血壓下降?！斑呇a(bǔ)邊脫、先補(bǔ)后脫”液體療法需維持3~5d至腦水腫恢復(fù)止。精選課件體溫及亞冬眠療法體溫的管理：發(fā)熱可增加血流量，升高ICP，加重腦組織的缺血缺氧損害。亞低溫能顯著降低腦代謝率，保護(hù)血腦屏障，抑制腦損傷后內(nèi)源性有害物質(zhì)的釋放。體溫降低1℃，腦代謝率下降6.7％，因而降低腦血流量、腦容量，ICP下降5.5％并提高CPP體溫控制：32-34℃，ICP平均降低10.4mmHg措施：冰帽、低溫毯、冰水洗胃、藥物如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、消炎痛（可能有直接降顱內(nèi)壓作用）全身降溫效果優(yōu)于單純頭部降溫注意心律失常！精選課件鎮(zhèn)靜控制ICP的關(guān)鍵因素，易被忽視。在進(jìn)行其他治療之前如病情允許，激惹、緊張、掙扎的患者應(yīng)首先進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。臨床實(shí)際中許多重癥病人單用抗驚厥藥效果欠佳，往往需要聯(lián)合抗驚厥藥物組成“鎮(zhèn)靜環(huán)”交替應(yīng)用方可達(dá)到控制驚厥的目的。常用藥物包括苯二氮卓類藥物（安定、氯硝安定、咪唑安定等）、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。精選課件驚厥及癲癇控制癲癇可引起腦血流量增加，可引起顱壓增高安定0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，以每分鐘lmg速度靜注，可間隔15分鐘重復(fù)1~2次。作用短暫，可聯(lián)合應(yīng)用苯巴比妥鈉：10mg/kg肌注苯巴比妥鈉大劑量(負(fù)荷量:15~20mg/kg緩慢靜脈注射，注射速度每分鐘不超過(guò)25mg，靜注后10~15分鐘出現(xiàn)效果。適用于反復(fù)多次驚厥者，維持量于止驚后再每日5mg/kg分二次肌注。以上效果不佳可加用水合氧醛（按30~50mg/kg口服/飼/保留灌腸），用藥后15分鐘起效，作用持續(xù)5~8小時(shí)。精選課件巴比妥類昏迷療法研究表明：經(jīng)顱內(nèi)占位病變切除、腦脊液引流、抬高頭位、過(guò)度換氣和甘露醇治療，ICP仍不能控制的患者，使用戊巴比妥治療控制ICP有效的機(jī)會(huì)是其他治療的兩倍。固在以上方法不能控制ICP時(shí)戊巴比妥治療被作為一種選擇，但不是標(biāo)準(zhǔn)治療。臨床試驗(yàn)表明，在高劑量時(shí)（負(fù)載量為5-20mg/Kg，維持量為1-4mg/Kg，使戊巴比妥的血藥濃度≤60mg/dl）可以誘導(dǎo)腦血流量和腦代謝的降低，降低腦容量和ICP。大劑量巴比妥鹽（10mg/Kg/d）的副作用包括低血壓和并發(fā)感染。腦電圖呈爆發(fā)性抑制。精選課件類固醇激素抗炎、抗?jié)B出、抗毒、抗過(guò)敏、抗氧化、穩(wěn)定溶酶，保護(hù)BBB與減少BBB的通透性，減少CSF生成，改善腦微循環(huán)，防治小血栓形成與改善腦順應(yīng)性等作用，有鈣通道阻滯作用，是治療腦水腫與顱內(nèi)高壓重要的制劑。能抑制抗體的產(chǎn)生，有利于病毒的復(fù)制，故對(duì)真性病毒性腦炎是否使用糖皮質(zhì)激素存在爭(zhēng)議一般認(rèn)為對(duì)病情危重、有出血壞死性改變的腦炎患者可酌情使用,采用早期、大劑量沖擊給藥的原則。在應(yīng)用地塞米松0.5~lmg/(kg·次)后，小兒急性感染性腦水腫的毒血癥與顱內(nèi)高壓征常在24h內(nèi)改善，2~3d后明顯改善。對(duì)腫瘤和膿腫引起的血管源性腦水腫有效，但對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫、腦梗塞引起的占位、腦出血和腦外傷無(wú)效。中風(fēng)患者應(yīng)避免使用皮質(zhì)類固醇激素，因臨床研究顯示其不比高滲性藥物更為有效（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。不主張常規(guī)使用常用地塞米松靜注和肌注精選課件血壓的管理鎮(zhèn)靜后如MAP和ICP仍然較高，降低血壓可以降低ICP。這在腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂時(shí)尤其有效。如果CPP>120mmHg，ICP>20mmHg，應(yīng)該使用短效的降血壓藥物，使CPP接近100mmHg左右。當(dāng)CPP<70mmHg,ICP>20mmHg時(shí)，合理的策略是利用升壓藥物提高M(jìn)AP，如多巴胺。通過(guò)提高M(jìn)AP，由缺氧引起的腦血管擴(kuò)張可以得到控制，腦血管收縮后引起腦組織容量和ICP的降低。！一切治療均應(yīng)勿影響保證腦灌注壓穩(wěn)定的血壓。精選課件肌松劑結(jié)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，能夠預(yù)防與咳嗽、用力、吸痰和上呼吸機(jī)有關(guān)的胸腔內(nèi)壓和靜脈壓力增高引起的ICP升高(III級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)。非極性劑如維庫(kù)溴胺（0.05mg/h），具有輕微的組織胺釋放和神經(jīng)節(jié)阻滯作用，在這種狀態(tài)下優(yōu)先使用（III級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。ICP顯著升高的患者，在吸痰前應(yīng)使用肌松劑,利多卡因是一種可以選擇的藥物。極性神經(jīng)肌肉阻滯劑因可以升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓應(yīng)避免使用。精選課件急性腦水腫與顱內(nèi)高壓常用的滲透性藥物滲透性治療甘露醇白蛋白高滲鈉鹽低分子右旋糖酐精選課件甘露醇使用方法國(guó)內(nèi)：0.5-1.0克/Kg，2-6次/日國(guó)外：0.25-0.5-1.0克/Kg4-6次/日最佳作用區(qū)間滲透壓：310-320mOsm/L，超過(guò)375mOsm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)細(xì)胞酸中毒甚至死亡心肺腎功能障礙者，或嬰兒、新生兒靜脈滴注速度減慢。血鈉<148-150mmol/L。合并腦疝者加大劑量（每次最大不超過(guò)2g/kg），可每?jī)尚r(shí)一次。精選課件甘露醇的使用問(wèn)題國(guó)內(nèi)被嚴(yán)重濫用！！減少次數(shù)？減少用量？使用時(shí)間：不超過(guò)5天？滲透壓監(jiān)測(cè)310-320mOsm/Kg計(jì)算：2（K+Na）+Glu+Bun

血糖高或Bun高者，尤其是Bun(無(wú)效滲透壓，該不該計(jì)算？)輕度脫水狀態(tài)？脫水狀態(tài)：低血壓引起CPP下降；易造成多器官衰竭。低血容量對(duì)腦水腫幾乎沒(méi)有作用。保持正常血容量血腦屏障破壞時(shí)，高滲透性治療可能具有付作用，可以考慮使用高分子量膠體分子（但實(shí)際中未發(fā)現(xiàn)明顯作用）。精選課件存有一定的誤區(qū)只要考慮存在顱內(nèi)病變，首先應(yīng)用甘露醇；忽略內(nèi)環(huán)境平衡（未能確保有效循環(huán)，酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂），造成過(guò)度脫水；不客觀評(píng)估顱內(nèi)壓力，甘露醇用量過(guò)大；應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；認(rèn)為甘露醇靜注越快越好。精選課件不主張預(yù)防性使用甘露醇沒(méi)有明確急性腦水腫、顱內(nèi)高壓征象時(shí)慎用符合小兒急性腦水腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)積極應(yīng)用有TCD導(dǎo)引的條件下應(yīng)用甘露醇的“窗口期”為：TCD腦血流實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓特征性表現(xiàn)且仍然存在腦灌注時(shí)，即TCD監(jiān)測(cè)尚未出現(xiàn)雙向血流（舒張期血流反向）振蕩波；Vd為零的釘子波；甚至血流信號(hào)消失。精選課件髓袢利尿劑速尿與甘露醇合用有協(xié)同作用，可減少甘露醇的用量與延長(zhǎng)間歇時(shí)間；防止反跳現(xiàn)象。特別適用于腦水腫并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭者。劑量與用法：一般每次0.5~2mg／kg，靜脈或肌肉注射，跟據(jù)尿量每日2~6次或靜脈維持（0.01mg~0.1mg/kg/h)。精選課件人血清白蛋白

20％白蛋白25ml的作用，約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血的作用，脫水作用明顯。白蛋白分子量大，一般不易漏出血管，能較持久提高血管內(nèi)膠滲壓。劑量與方法：20%白蛋白每次0.5-1.0g/kg，加10%葡萄糖稀釋至5％緩慢靜脈滴注，每日1-2次。精選課件抗腦水腫與顱內(nèi)高壓二線藥物納酪酮低分子右旋糖酐、Vit.E與Vit.C尼莫地平硫酸鎂其他：GM-Ⅰ、腦蛋白水解物、腦苷肌肽、胞二磷膽堿、GABA、ATP、Co-A、肌苷、B族維生素

精選課件高壓氧康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化護(hù)理精選課件預(yù)后預(yù)后取決于病毒的毒性和病人的體質(zhì)狀態(tài)，包括年齡、免疫水平、神經(jīng)病學(xué)得基礎(chǔ)病等。狂犬病、西馬腦炎、日本腦炎和沒(méi)經(jīng)治療的單皰腦炎可遺留高比率的死亡率和嚴(yán)重的后遺癥，包括：精神遲滯、偏癱和發(fā)作。西馬腦炎死亡率和致殘率相對(duì)較低，然而可出現(xiàn)發(fā)育遲滯、發(fā)作和癱瘓。加利福尼亞腦炎預(yù)后良好，大多數(shù)病例可幾乎完全恢復(fù)，然而嚴(yán)重病例中約有25%留有局部的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。對(duì)給予治療的單皰腦炎，病死率平均為20%，而且與首劑無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷應(yīng)用時(shí)精神狀態(tài)的改變有關(guān)。大約40%的存活病例留有認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)障礙，記憶力衰退，神經(jīng)精神異常，癲癇，精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，構(gòu)音障礙等。精選課件預(yù)后

與病毒類型相關(guān)：死亡率主要取決于引起腦炎的病毒類型后遺癥的嚴(yán)重程度也因病毒種類不同而各有差異（未經(jīng)治療的HSE腦炎的死亡率為70％，幸存者也往往存在嚴(yán)重后遺癥）精選課件Case患兒，男性，12歲“發(fā)熱8d，排尿困難3d，神志不清1d”入院前8d發(fā)熱38℃，伴咽痛、頭痛，無(wú)寒戰(zhàn)抽搐，無(wú)頭暈、肢體活動(dòng)異常，無(wú)腹痛、嘔吐，排尿次數(shù)減少，總尿量無(wú)明顯異常，無(wú)肉眼血尿及尿急、尿痛，大便無(wú)異常。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。起病3d后出現(xiàn)嘔吐，非噴射樣，無(wú)咖啡樣物，每天1次，仍有發(fā)熱、頭痛，無(wú)腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“腦膜炎”治療，期間出現(xiàn)排尿困難，無(wú)尿痛、血尿，伴雙下肢無(wú)力，不能站立、行走，神志尚清，仍高熱達(dá)39.4℃，無(wú)抽搐起病7d病情加重，出現(xiàn)神志不清，間有雙眼凝視，入院前半天出現(xiàn)四肢乏力，冰冷，呼吸困難，大汗淋漓，隨后呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍。外院電傳我院急診科、神經(jīng)科前往聯(lián)合會(huì)診。否認(rèn)毒物接觸或誤服史?；純簜€(gè)人史、既往史及家族史無(wú)特殊。精選課件體格檢查

T：38.4℃,P：85次/分，R：34次/分，BP：128/83mmHg，SaO2監(jiān)測(cè):92％?；杳?，壓眶無(wú)反應(yīng)，中度脫水征，雙瞳孔不等大，直徑左側(cè)2mm，右側(cè)3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸項(xiàng)強(qiáng)直，呼吸節(jié)律不整，間雙吸氣，雙肺呼吸音粗，對(duì)稱，無(wú)啰音，HR85次/分，律齊有力，腹壁柔軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音減弱。四肢厥冷，雙足背動(dòng)脈減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>4秒。四肢肌力0級(jí)，肌張力減低，腹壁反射、提睪反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。眼底檢查未見(jiàn)異常。

精選課件

急診處理

輔助檢查不全：需要哪些輔助檢查？迅速作出那些評(píng)估與判斷？?jī)?yōu)先處理原則？精選課件呼吸、循環(huán)功能評(píng)估快速確認(rèn)氣道是否通暢，能否維持有效通氣。確認(rèn)呼吸狀態(tài)包括呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸窘迫等。確認(rèn)循環(huán)功能狀態(tài)包括心率、心律、全身灌注（外周動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚灌注、尿量、血壓等）。皮膚灌注情況主要檢查四肢溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（注意考慮環(huán)境溫度，2秒以上考慮為灌注不良，存在休克可能）、皮膚顏色等。本例患兒氣道通暢，但呈現(xiàn)急性呼吸衰竭、休克征象。精選課件

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

AVPU意識(shí)水平分級(jí)：即A-Alert（醒覺(jué)），V-ResponsivetoVoice（對(duì)聲音刺激有反應(yīng)），P-ResponsivetoPain（對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)），U-Unresponsive（對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)）。本例患兒按上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為U級(jí)，約相當(dāng)于改良Glasgow昏迷評(píng)分3分，為深昏迷。臨床呈現(xiàn)Cushing三聯(lián)征（呼吸減慢，脈搏徐緩有力，血壓升高，為中重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，常為腦疝先兆），并提示顱內(nèi)高壓危象即腦疝形成。

精選課件初步診斷

1、昏迷、癱瘓查因：急性腦脊髓炎

，顱內(nèi)高壓危象，腦疝形成

，腦功能衰竭，急性中樞性呼吸衰竭；2、循環(huán)衰竭、休克。

精選課件處理方案

即刻轉(zhuǎn)運(yùn)就地?fù)尵染x課件確定優(yōu)先處理基礎(chǔ)生命支持病情危重不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，予就地?fù)尵忍幚?。基層醫(yī)院不具備高級(jí)生命支持條件，未建立人工氣道，予暫時(shí)穩(wěn)定氣道、保持氣道開(kāi)放，監(jiān)測(cè)并保證足夠的通氣與氧合（給予純氧吸入）。保證足夠的器官灌注，建立雙管有效靜脈通路，快速擴(kuò)容并提高晶體滲透壓，給予20ml/kg生理鹽水于20分鐘內(nèi)靜脈注入。經(jīng)再次評(píng)估，休克及呼吸衰竭仍然存在，循環(huán)狀態(tài)未改善，繼予第二、三組生理鹽水（20ml/kg，分別于20分鐘內(nèi)靜脈注入）。應(yīng)用血管活性藥東莨菪堿0.02-0.04mg/(kg·次)，根據(jù)病情可重復(fù)給藥，應(yīng)用此藥后將影響瞳孔的觀察，重新評(píng)估時(shí)需以其他生命體征作為主要參照。亦可給予酚妥拉明或低劑量多巴胺，予輸注白蛋白（亦可輸注血漿或代血漿）維持、提高膠體滲透壓。精選課件控制腦水腫降低顱內(nèi)壓20%甘露醇1g/kg·次，30分鐘內(nèi)靜脈注入，間予速尿1mg/kg·次。本例患兒在會(huì)診醫(yī)生到達(dá)前2小時(shí)已應(yīng)用20%甘露醇1g/kg，考慮顱內(nèi)高壓危象仍未解除，予第二組20%甘露醇1g/kg。臨床效果：30分鐘后患兒瞳孔等圓等大，對(duì)光反射有改善，呼吸節(jié)律改善，雙吸氣消失。精選課件再次評(píng)估各系統(tǒng)狀況

氣道開(kāi)放，呼吸節(jié)律整，通氣良好，純氧吸入經(jīng)皮SaO2監(jiān)測(cè):90％四肢厥冷，掌心毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒，雙下肢嚴(yán)重發(fā)紺并有大理石紋，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足底毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒以上，BP：126/80mHgAVPU意識(shí)水平分級(jí)評(píng)定仍為U級(jí)，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在留置尿管排去殘尿，觀察尿量生成，經(jīng)上處理約1小時(shí)患兒尿量接近1ml/kg，提示腎灌注尚好。

精選課件處理方案

即刻轉(zhuǎn)運(yùn)繼續(xù)就地?fù)尵染x課件確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性經(jīng)以上急救處理，患兒顱內(nèi)高壓危象、急性腦疝、呼吸衰竭及休克狀態(tài)未見(jiàn)進(jìn)一步加重確認(rèn)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院不具備進(jìn)一步的生命支持和全面生命體征監(jiān)測(cè)條件精選課件轉(zhuǎn)運(yùn)方案征得病屬同意并簽署相關(guān)病情告知文書評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)能力：小組成員工作能力轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（即車載救治設(shè)備，包括建立人工氣道、供氧系統(tǒng)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥品、通信等）工作狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)距離（時(shí)間）病人最終在搶救小組的監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)入我院PICU。精選課件病情演變與治療對(duì)策

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