康復(fù)醫(yī)學(xué)概述衛(wèi)生部醫(yī)政司康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心

康復(fù)醫(yī)學(xué)概述衛(wèi)生部醫(yī)政司康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心第1頁/共31頁WHO醫(yī)學(xué)分類預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)保健醫(yī)學(xué)

康復(fù)醫(yī)學(xué)（二級(jí)臨床學(xué)科）第2頁/共31頁康復(fù)醫(yī)學(xué)的歷史確立時(shí)間：1940～1970中國：1982第3頁/共31頁什么是康復(fù)？●理療？療養(yǎng)？針灸？按摩？以上都不是●其它國家和地區(qū)的名稱：

Rehabilitation

リハビリテ－シュン復(fù)健、復(fù)康

第4頁/共31頁

康復(fù)的定義

康復(fù)（rehabilitation）是綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，以減少病傷殘者身心社會(huì)功能障礙，最大限度地使病傷殘者能重返社會(huì)。各種措施包括：

醫(yī)療康復(fù)(MedicalRehabilitation）康復(fù)工程(EngineeringRehabilitation)教育康復(fù)(EducationalRehabilitation)職業(yè)康復(fù)(VocationalRehabilitation)社會(huì)康復(fù)(SocialRehabilitation)第5頁/共31頁

康復(fù)醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)的康復(fù)的區(qū)別●醫(yī)學(xué)的康復(fù)（medicalrehabilitation）是殘疾人綜合康復(fù)事業(yè)在醫(yī)學(xué)上的一個(gè)側(cè)面。就是說，它的對(duì)象廣泛，而且在技術(shù)上只要對(duì)殘疾人康復(fù)有利，無論藥物、手術(shù)或其它醫(yī)療手段都可應(yīng)用。●康復(fù)醫(yī)學(xué)（rehabilitation

medicine）則是具有明確內(nèi)容的學(xué)術(shù)、技術(shù)體系，以功能障礙為對(duì)象，研究有關(guān)功能障礙的預(yù)防、評(píng)定和處理（治療、訓(xùn)練）的一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科（康復(fù)科）是二級(jí)臨床學(xué)科，不是醫(yī)技科室。第6頁/共31頁康復(fù)醫(yī)學(xué)的診療對(duì)象1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病與傷殘

4、其它

腦卒中、外傷、手術(shù)燒傷、慢性疼痛脊髓損傷、腦癱癌癥、精神疾患周圍神經(jīng)損傷等風(fēng)濕、代謝病2、骨骼肌肉疾病與傷殘

5、年邁體衰者

頸肩腰腿痛、骨骼肌肉疾病與外傷3、心血管與呼吸系統(tǒng)疾病

冠心?。ˋMI、冠脈手術(shù)、介入）、心臟術(shù)后慢阻肺、胸部手術(shù)后第7頁/共31頁殘疾的三個(gè)水平及三者之間的關(guān)系●結(jié)構(gòu)與功能（功能障礙）生物學(xué)的：局部的功能學(xué)的障礙或解剖學(xué)的缺陷●活動(dòng)（能力障礙）個(gè)體水平的：完成日常生活和工作的能力障礙●參與（社會(huì)不利因素）社會(huì)水平的：做為社會(huì)的存在人、殘疾者所具備的不利因素第8頁/共31頁

不同的殘疾水平及及相應(yīng)的康復(fù)措施（1）●功能障礙的治療

①改善功能(損傷治愈，經(jīng)訓(xùn)練使癱瘓恢復(fù)，通過手術(shù)恢復(fù)功能，失語癥的治療，促進(jìn)小兒智力發(fā)育等)

②合并癥的預(yù)防與治療●能力障礙的代償、與環(huán)境相互適應(yīng)

①強(qiáng)化殘存功能(脊髓損傷時(shí)，增強(qiáng)上肢肌力等)

②日常生活活動(dòng)訓(xùn)練(充分利用殘存功能、技巧、代償、輔助工具、環(huán)境改造與適應(yīng)等)

③輔助工具的使用(假肢、裝具、拐杖、輪椅等)

④改變生活環(huán)境第9頁/共31頁不同的殘疾水平及及相應(yīng)的康復(fù)措施（2）●社會(huì)的不利條件(改善環(huán)境，改革措施)

①改造住房條件(便所、浴池的改建，樓梯扶手等)

②周圍人群(家族、工作單位)認(rèn)識(shí)上的改變(對(duì)殘疾者有正確的理解)

③保證有受教育的機(jī)會(huì)(兒童教育及成人大學(xué)教育等)

④幫助恢復(fù)、尋找可勝任工作等

⑤保證經(jīng)濟(jì)獨(dú)立(養(yǎng)老金、補(bǔ)貼等)

⑥對(duì)參加社會(huì)活動(dòng)及恢復(fù)活動(dòng)的幫助，建立正常生活

⑦創(chuàng)造生活環(huán)境("街道建設(shè)"，交通工具等)第10頁/共31頁不同的殘疾水平及及相應(yīng)的康復(fù)措施（3）●對(duì)于殘疾的感受(心理學(xué)方面)①心理上的支持②促進(jìn)對(duì)殘疾的忍受和克服第11頁/共31頁康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作方式康復(fù)治療組（teamwork）①康復(fù)醫(yī)師②康復(fù)護(hù)士③物理治療師（PT）：運(yùn)動(dòng)療法、理療④作業(yè)治療師（OT）：上肢、自理能力、職業(yè)能力、認(rèn)知⑤言語治療師（ST）：失語、構(gòu)音障礙、吞咽功能障礙⑥心理醫(yī)師⑦康復(fù)工程師⑧針灸推拿醫(yī)師⑨文體治療師、教育工作者、職業(yè)咨詢師、社會(huì)工作者等第12頁/共31頁河北省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科物理治療轉(zhuǎn)介單病歷號(hào)：病區(qū)：床號(hào)：負(fù)責(zé)醫(yī)師：賈子善日期：年月日姓名性別年齡發(fā)病日期臨床診斷主要障礙治療目的訓(xùn)練計(jì)劃運(yùn)動(dòng)療法：平衡訓(xùn)練：注意事項(xiàng)短期目標(biāo)長期目標(biāo)ADL：□自理□部分自理□完全依賴回歸：□社區(qū)□家庭□改變工作□恢復(fù)原工作第13頁/共31頁衛(wèi)生部醫(yī)政司康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心賈子善Tel-mail:JZS1963@163.com康復(fù)計(jì)劃的制定第14頁/共31頁

康復(fù)流程康復(fù)評(píng)定設(shè)立康復(fù)目標(biāo)（短期目標(biāo)、長期目標(biāo)）制定康復(fù)計(jì)劃實(shí)施康復(fù)第15頁/共31頁

制定一個(gè)完整的康復(fù)醫(yī)療方案就象是制定一個(gè)完整的“作戰(zhàn)計(jì)劃”一樣?？祻?fù)醫(yī)師首先需要對(duì)“敵我雙方”的情況充分地掌握。知彼：1.患者疾病的情況原發(fā)疾患、基礎(chǔ)疾患、合并癥和并發(fā)癥等的種類、性質(zhì)和程度，相互間的影響、以及處理時(shí)的輕重緩急等2.背景情況性別、年齡、籍貫、職業(yè)、受教育程度、婚姻-家庭-人際關(guān)系、對(duì)自己疾病或殘疾的認(rèn)識(shí)情況、患者的情感-心理-精神狀態(tài)、患者的支付能力、對(duì)康復(fù)處理的期望值、患者的社會(huì)支持情況等。知己：自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙鉀Q多少問題、科室里康復(fù)的手段、技術(shù)和方法對(duì)哪些問題有比較大的把握、康復(fù)小組成員的技術(shù)水平如何、服務(wù)態(tài)度如何、醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的制度、醫(yī)院和科室的制度。全面評(píng)定---知彼知己第16頁/共31頁

對(duì)患者功能后果（outcome）或整體預(yù)后的一種估計(jì)。這個(gè)長期計(jì)劃主要包括的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有：

1.大約在多長的時(shí)間內(nèi)，身體水平上各種功能可望恢復(fù)到什么程度；活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力可望恢復(fù)到什么程度。

2.主要通過什么手段、技術(shù)、方法達(dá)到目的。參加康復(fù)處理的主要人員的分工。如康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、PT、OT、ST、P/O、家屬-陪員、志愿者等。地點(diǎn)。

3.二級(jí)預(yù)防的主要內(nèi)容和采取的主要手段、技術(shù)、方法。

4.患者的危險(xiǎn)性分層和容易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，以及安全性問題和一旦出現(xiàn)意外應(yīng)當(dāng)采取的措施。

5.康復(fù)系統(tǒng)的組織管理問題。不僅有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的，也應(yīng)當(dāng)考慮長期照顧單位和社區(qū)-家庭內(nèi)的。必要的網(wǎng)絡(luò)-轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。長期計(jì)劃的要點(diǎn)第17頁/共31頁

短期計(jì)劃實(shí)際上是把長期計(jì)劃分成一個(gè)一個(gè)階段性的計(jì)劃，并列出具體的實(shí)施方案。這個(gè)短期計(jì)劃內(nèi)容比長期計(jì)劃要細(xì)致得多：1．特定的短時(shí)間內(nèi)（如一周或兩周）在醫(yī)學(xué)治療方面和在功能康復(fù)方面（在身體、活動(dòng)和參與三個(gè)水平）應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)，必要時(shí)量化。2．誰來實(shí)施。在哪里實(shí)施。

實(shí)施的種類、強(qiáng)度、時(shí)間長度、頻度、必要的設(shè)施。

意外事件的處理。二級(jí)預(yù)防性的處理3．康復(fù)小組評(píng)價(jià)會(huì)（assessmentmeeting）4.

計(jì)劃的修訂。短期計(jì)劃的要點(diǎn)第18頁/共31頁

一位78歲、發(fā)病23天的右側(cè)大面積腦梗死患者，既往有高血壓病38年、冠心病穩(wěn)定型心絞痛32年，病前生活可自理，但活動(dòng)量不大。離休，經(jīng)濟(jì)狀況好，患者及家屬康復(fù)積極性高。發(fā)病以來一直臥床，睡眠、飲食尚可，無尿失禁及潴留，便秘。查體：T36.4℃BP160/70mmHg，神清語利，右肺底部偶聞少量小水泡音。無明顯認(rèn)知障礙及精神心理障礙。四肢輕度肌萎縮，左肩關(guān)節(jié)輕度攣縮伴被動(dòng)活動(dòng)痛。左上肢Bruunstrom分級(jí)2級(jí)，下肢3級(jí)，肌張力稍高，腱反射稍亢進(jìn)，巴氏征陽性，淺深感覺減退。在少量幫助下可向左側(cè)翻身，ADL大部分需幫助。血常規(guī)及生化全項(xiàng)未見異常。ECG：廣泛前壁和下壁心肌缺血。（一）診斷1、腦梗死（右額顳頂葉）

2、高血壓病2級(jí)

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛病例第19頁/共31頁（二）康復(fù)評(píng)定

MMSE評(píng)定28分；

Bruunstrom分級(jí)左上肢2級(jí)，下肢3級(jí)；肌力評(píng)定左側(cè)下肢3級(jí)，上肢2級(jí)；左偏身淺深感覺減退；肌張力評(píng)定：左側(cè)上下肢改良Ashworth分級(jí)Ⅰ級(jí)；左肩關(guān)節(jié)輕度攣縮伴肩痛、四肢輕度肌萎縮；

ADL評(píng)定：Barthel指數(shù)積分30分。有較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)資源。第20頁/共31頁（三）康復(fù)計(jì)劃1、康復(fù)的長期計(jì)劃⑴1個(gè)月內(nèi)學(xué)會(huì)兩側(cè)翻身、坐位平衡2～3級(jí)、坐－臥轉(zhuǎn)換、坐－立轉(zhuǎn)換；2～3

個(gè)月立位平衡2～3級(jí)、持杖行走、生活部分自理、出院回家進(jìn)行維持性康復(fù)。⑵所需的主要康復(fù)手段：基本動(dòng)作訓(xùn)練、站立和行走早期佩戴長下肢或短下肢支具、使用四腳手杖。康復(fù)治療安排的先后順序：兩側(cè)翻身、坐位平衡訓(xùn)練、坐－臥轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等床上基本動(dòng)作訓(xùn)練、站起立平臺(tái)和佩戴支具在平行杠內(nèi)站立同步但有所側(cè)重地進(jìn)行；在坐位平衡達(dá)2級(jí)時(shí)開始坐－立轉(zhuǎn)換、立位平衡及平行杠內(nèi)少量行走訓(xùn)練但有所側(cè)重；在立位平衡達(dá)2級(jí)時(shí)開始持杖步行訓(xùn)練。在下肢膝關(guān)節(jié)有一定控制能力后進(jìn)行膝控制能力和下肢肌力強(qiáng)化訓(xùn)練；根據(jù)情況隨時(shí)進(jìn)行ADL指導(dǎo)。⑶實(shí)施康復(fù)的人員、分工與協(xié)作：醫(yī)師：臨床診斷與處理、綜合評(píng)定、協(xié)調(diào)與組織康復(fù)小組例會(huì)、監(jiān)督患者康復(fù)治療、對(duì)患者進(jìn)行健康教育、制定出院計(jì)劃等。治療師（PT、OT）：康復(fù)評(píng)定與康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)知識(shí)宣教。責(zé)任護(hù)士：正確體位、預(yù)防褥瘡、進(jìn)食及二便等日常生活指導(dǎo)、健康教育。陪護(hù)者及家屬：全力配合，了解康復(fù)知識(shí)。

第21頁/共31頁⑷康復(fù)實(shí)施地點(diǎn)、轉(zhuǎn)介徑路和時(shí)機(jī)：達(dá)到持杖行走、生活部分自理以前，康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行；達(dá)到持杖行走、生活部分自理后，在家或社區(qū)進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)到醫(yī)院門診接受指導(dǎo)。⑸二級(jí)預(yù)防的主要內(nèi)容和采取的主要預(yù)防措施：①預(yù)防廢用綜合征及誤用綜合征：定時(shí)翻身拍背、肢體被動(dòng)活動(dòng)等，早活動(dòng)、早下床、雙側(cè)肌力強(qiáng)化、盡早ADL部分自理，出院后進(jìn)行維持性訓(xùn)練，防止功能和能力退化。了解各種禁忌癥，各種處理小心謹(jǐn)慎；②預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)：用藥物控制高血壓、冠心病等卒中危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣等⑹潛在的康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：①跌倒：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防護(hù)等；②誘發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、不易緩解的疲勞等：活動(dòng)量宜“少量多次”、逐漸增加，避免活動(dòng)量過大；③其它潛在的康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)：如癲癇發(fā)作、嚴(yán)重感染、猝死等。第22頁/共31頁2、康復(fù)的短期計(jì)劃⑴短期目標(biāo)及項(xiàng)目：一周內(nèi)學(xué)會(huì)向兩側(cè)翻身、坐位平衡2～3級(jí)、坐位自己進(jìn)食；開始雙橋式運(yùn)動(dòng)、夾腿運(yùn)動(dòng)及向患側(cè)翻身、臥－坐轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、健側(cè)輔助患側(cè)肢體進(jìn)行自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及站平臺(tái)訓(xùn)練。各種活動(dòng)交替進(jìn)行，但以向兩側(cè)翻身、坐位平衡為重點(diǎn)，其次為坐位自己進(jìn)食。⑵每天各項(xiàng)目訓(xùn)練量、實(shí)施人員及地點(diǎn)：向兩側(cè)翻身40～50次；坐位平衡

3～5次，每次2～30分鐘，總量一周內(nèi)逐漸增加；坐位自己進(jìn)食1～3

次；雙橋式運(yùn)動(dòng)、夾腿運(yùn)動(dòng)及向患側(cè)翻身、臥－坐轉(zhuǎn)換訓(xùn)練5～10次；健側(cè)輔助患側(cè)肢體進(jìn)行自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1次；站平臺(tái)訓(xùn)練1次，10～20分鐘。除坐位自己進(jìn)食由護(hù)士指導(dǎo)外，其余由物理治療師進(jìn)行。除起立平臺(tái)訓(xùn)練外，其余在病房進(jìn)行。⑶二級(jí)預(yù)防、潛在的康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：盡可能取抗痙攣體位，2小時(shí)翻身拍背一次，每天肢體被動(dòng)活動(dòng)3遍（包括健側(cè)），鼓勵(lì)患者多活動(dòng)健側(cè)肢體；首次取坐位時(shí)應(yīng)采取漸次起坐方式，預(yù)防體位性低血壓；訓(xùn)練過程中時(shí)刻注意保護(hù)、休息時(shí)加床檔，預(yù)防跌傷；口服倍他樂克12.5mg,日兩次，消心痛10mg,日3次，腸溶阿司匹林50mg,日1次，控制高血壓、冠心病，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)；備用速效救心丸；腦卒中、康復(fù)知識(shí)及健康教育等。第23頁/共31頁

康復(fù)計(jì)劃、實(shí)施情況、效果及不良反應(yīng)等均應(yīng)及時(shí)記錄，根據(jù)效果不斷修正短期和長期康復(fù)計(jì)劃。上述患者在康復(fù)過程中，因?yàn)樯虾粑栏腥?、疲勞等曾中斷康?fù)3天，于住院第72天達(dá)到持杖室內(nèi)步行、生活部分自理目標(biāo)出院。出院前對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其獨(dú)居在2樓、沒有電梯，而其女兒家住一樓，出入方便，但床太軟、蹲式廁所且上班時(shí)間無人在家，故提出出院后安排及建議如下：⑴居住在女兒家、改為寬大的硬床、改為坐便或應(yīng)用坐便椅、雇保姆。⑵參照醫(yī)院的活動(dòng)量和活動(dòng)方式，進(jìn)行維持性康復(fù)活動(dòng)，防止退化。⑶繼續(xù)口服控制高血壓、冠心病和預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的藥物，定期門診復(fù)查。⑷注意安全，防止跌倒。（四）康復(fù)結(jié)局根據(jù)患者年齡大、病前體質(zhì)較差且伴有高血壓和心絞痛、康復(fù)活動(dòng)量耐受性差、右側(cè)大面積腦梗死、已出現(xiàn)明顯廢用綜合征且很可能進(jìn)一步加重、易出現(xiàn)重大并發(fā)癥，很可能臥床不起且長期依賴醫(yī)院等病情特點(diǎn)，我們?cè)趪?yán)密觀察病情變化的前提下，采取了積極的、以基本動(dòng)作訓(xùn)練為主、以生活基本自理為目標(biāo)的康復(fù)程序，患者于住院第72天達(dá)到持杖室內(nèi)步行、生活部分自理(上下樓及洗澡需幫助)目標(biāo)，回歸家庭。隨訪2個(gè)月功能和能力無明顯退化。第24頁/共31頁（五）醫(yī)患溝通內(nèi)容1.患者智力正常、有恢復(fù)的欲望，如不出現(xiàn)意外，經(jīng)康復(fù)治療有可能恢復(fù)到生活部分自理，但左上肢恢復(fù)實(shí)用手的可能性不大。如不進(jìn)行康復(fù)則很可能臥床不起，最后死于并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員會(huì)盡最大的可能，爭取最好的結(jié)果。希望家屬/患者最大程度的配合。2.患者年齡大、病前體質(zhì)較差且伴有高血壓和心絞痛、康復(fù)活動(dòng)量耐受性差、右側(cè)大面積腦梗死、已出現(xiàn)明顯廢用綜合征且