第三十一章 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護理

第三十一章

泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護理學習目標識記：列出腎癌、膀胱癌、前列腺癌的病因理解：概括腎癌、前列腺癌的臨床特點解釋膀胱癌的病理與臨床特點運用：能運用護理程序為泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤病人實施護理目錄1.腎癌2.膀胱癌3.前列腺癌泌尿系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次是腎腫瘤，輸尿管癌少見。概述腎癌病人的護理01情景導入王先生，72歲，自訴從半年前開始出現(xiàn)肉眼血尿，血尿時有時無，1周前血尿明顯加重，無發(fā)熱、疼痛現(xiàn)象，體重減輕3公斤。王先生向你咨詢，請思考：1.王先生做哪些輔助檢查有利于診斷？2.如王先生選擇手術治療，術后應采取哪些護理措施？腎癌是指起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎細胞癌概念占成人惡性腫瘤的2%-3%，高發(fā)年齡為50-70歲男性發(fā)病率、死亡率明顯高于女性，男女比例約為2：1，城市發(fā)病率高于農村病因腎癌吸煙職業(yè)接觸環(huán)境污染遺傳病理發(fā)生于腎小管上皮細胞，多為透明細胞癌，半數(shù)以上腎癌同時可見顆粒細胞、梭形細胞（惡性程度高），瘤體為類圓形，外有包膜，可向內浸潤破壞腎盂、腎盞引發(fā)血尿，可經血行和淋巴轉移。轉移途徑：常侵犯腎靜脈；可延伸至下腔靜脈，甚至右心室；遠處轉移最常見的部位是肺、骨骼、肝、大腦腎癌腎盂癌腎母細胞瘤護理評估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習慣、抽咽喝酒等不良嗜好、生活環(huán)境和工作環(huán)境，尤其是職業(yè)接觸有毒物質情況。了解既往史和家族史。護理評估①血尿：腎盞、腎盂部位腫瘤，易早期出現(xiàn)間歇性、無痛性肉眼血尿，腎實質腫瘤出現(xiàn)血尿，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。癥狀②疼痛：因腫瘤長大，腎包膜張力增大，或腫瘤侵犯腰肌、鄰近臟器會引起腰部鈍痛或隱痛；出血時，血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。護理評估護理評估③腫塊：腫瘤較大時可在腹部或腰部可觸及腫塊。小兒腎母細胞瘤腫塊出現(xiàn)較早，且增長迅速，很少浸潤到腎盂腎盞，不易出現(xiàn)血尿和疼痛。血尿、疼痛和腫塊被稱為腎癌三聯(lián)癥。④部分患者可因腫瘤細胞分泌激素，導致內分泌異常，可出現(xiàn)低熱、貧血、消瘦、高血壓等腎外表現(xiàn)。癥狀輔助檢查護理評估影像學檢查①B超：最簡便、常用，能準確區(qū)分腫瘤和囊腫，查出1cm以上的腫瘤，發(fā)現(xiàn)腎癌敏感性高②X線檢查：KUB可見腎外形增大；IVU可見腎盂腎盞因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄。拉長。移位或充盈缺損腎盂腫瘤與造影腫瘤造影缺損輔助檢查護理評估影像學檢查③腹部CT：臨床診斷腎癌和進行臨床分期最主要的手段，對腎臟腫塊檢出率近100%，腫瘤正確率達95%以上④腹部MRI：在腎癌與出血性腎囊腫的鑒別診斷以及確定靜脈癌栓范圍方面具有優(yōu)勢護理評估心理—社會狀況泌尿系腫瘤早期大多無明顯表現(xiàn)，病人易延誤診治。隨著病情加重，出現(xiàn)疼痛、腫塊等，會出現(xiàn)擔心、焦慮；一旦確診為惡性腫瘤病人常會產生恐懼、甚至絕望等心理反應。處理原則手術治療：根治性腎切除術：最主要的治療手段腎部分切除術：孤立腎腎癌或雙側腎癌非手術治療：腎癌對放療及化療不敏感免疫治療如干擾素-α、白細胞介素-2的使用對預防及治療轉移癌有一定療效以手術為主，輔以化療、放療等其他治療方法的綜合治療術前護理1①心理護理護理措施②營養(yǎng)支持護理措施③鼓勵多飲水，稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞術后護理2①臥床與休息：腎癌根治、腹膜后淋巴清掃病人，臥床5-7日，避免過早活動活動護理措施②并發(fā)癥的觀察與護理出血：腎部分切除最主要的并發(fā)癥腹脹：手術時腹膜后神經受到刺激；麻醉抑制胃腸蠕動，胃內容物不能排空等護理措施③健康指導：生活指導；復診指導膀胱癌病人的護理02情景導入黃女士，56歲，油漆工人。1周前開始出現(xiàn)無痛、間歇、全程、肉眼血尿，尿中有血凝塊，無發(fā)熱?，F(xiàn)前來醫(yī)院就診，如你是外科門診護士，請思考：1.黃女士出現(xiàn)肉眼血尿最可能的原因是什么？2.黃女士當前的主要護理問題是什么？膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，包括所有原發(fā)于膀胱的惡性腫瘤概念好發(fā)年齡為50-70歲，男女比例為4：1病因吸煙：最常見的致癌因素膀胱慢性感染與異物刺激：膀胱結石、埃及血吸蟲性膀胱炎等長期接觸致癌物質：燃料、橡膠、皮革、塑料、油漆、印刷染發(fā)、鋼鐵鑄造等非職業(yè)因素：①食物②藥物：非那西丁③其他：遺傳、電離輻射03010402病理生理組織類型：絕大多數(shù)為移行上皮細胞乳頭狀癌，少數(shù)為鱗癌或腺癌。好發(fā)于膀胱側壁和后壁。分化程度：乳頭狀瘤、乳頭狀的尿路上皮腫瘤（低度惡性傾向、低級別、高級別）病理生理浸潤深度：是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)Tis原位癌Ta無浸潤的乳頭狀癌T1浸潤到粘膜層T2浸潤到肌層（T2a浸潤肌層內1/2，T2b浸潤肌層外1/2）T3浸潤膀胱周圍脂肪組織（T3a鏡下可見，T3b肉眼可見）T4浸潤到鄰近器官（前列腺、子宮、陰道、盆壁）生長方式：①原位癌：局限在黏膜內

②乳頭狀癌：移行細胞癌多為乳頭狀

③浸潤性癌：鱗癌和腺癌為浸潤性癌病理生理轉移途徑：腫瘤的擴散以直接向膀胱壁內浸潤為主淋巴轉移：最主要的轉移途徑，至盆腔淋巴結血行轉移：多在晚期，主要轉移至肝、肺、腎上腺、小腸等種植轉移：可見于腹部切口、尿路上皮、切除的前列腺窩等護理評估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習慣、抽咽喝酒等不良嗜好、生活環(huán)境和工作環(huán)境，尤其是職業(yè)接觸有毒物質情況。了解既往史和家族史。護理評估①血尿：最常見和最早出現(xiàn)，典型血尿為間歇性和無痛性全程肉眼血尿，常反復出現(xiàn)。②膀胱刺激癥狀：癌腫晚期，腫瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍或繼發(fā)感染時，易引起尿頻、尿急、尿痛等癥狀。③排尿困難、尿潴留：為癌腫或血塊堵塞膀胱出口引起。④消瘦、惡病質：晚期因腫瘤廣泛轉移，營養(yǎng)消耗過度而發(fā)生。護理評估輔助檢查護理評估尿液檢查影像學檢查膀胱鏡檢查輔助檢查護理評估尿液檢查在新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細胞可作為血尿及高危人群的初步篩查1輔助檢查護理評估影像學檢查①B超：能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上腫瘤及其部位、數(shù)目、形態(tài)，2②X線檢查：IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，有無腎積水等③CT和MRI檢查：分辨率和準確度較高，能檢查出腫瘤部位、大小、形態(tài)，還可了解腫瘤浸潤、轉移情況。輔助檢查護理評估膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，能直接觀察膀胱內腫塊情況，對可疑組織可鉗取活檢，明確診斷，也可同時進行治療。3護理評估心理—社會狀況泌尿系腫瘤早期大多無明顯表現(xiàn)，病人易延誤診治。隨著病情加重，出現(xiàn)疼痛、腫塊等，會出現(xiàn)擔心、焦慮；一旦確診為惡性腫瘤病人常會產生恐懼、甚至絕望等心理反應。處理原則全身化療：多用于有轉移的晚期病人膀胱灌注化療：預防復發(fā)。常用藥物有卡介苗（BCG）、絲裂霉素等。每周灌注1次，6次后改為每月1次，共1-2年1.非手術治療放射治療：作為輔助治療處理原則（1）經尿道膀胱腫瘤切除術：適用于表淺膀胱腫瘤（Ta、T1）的治療（3）根治性膀胱全切術：適用于反復復發(fā)、多發(fā)或侵犯膀胱頸、三角區(qū)的膀胱腫瘤2.手術治療（2）膀胱部分切除術：適用于分化良好、局限的膀胱腫瘤自我形像紊亂與膀胱全切、尿流改道術后排尿方式改變有關。焦慮與恐懼與疼痛、手術和腫瘤愈后等有關。營養(yǎng)失調與腫瘤消耗、長期血尿、手術創(chuàng)傷等有關。潛在并發(fā)癥出血、感染、尿失禁、尿瘺等。注意休息1根治性膀胱切除術須作腸道準備。術前3日開始口服腸道不吸收抗生素，少渣半流質飲食，每晚灌腸；術前常規(guī)禁食禁飲，術晨清潔灌腸護理措施術前護理2飲食護理病情觀察腸道準備心理護理345護理措施①體位：病人麻醉作用消失，生命體征平穩(wěn)，多采用半臥位；②活動：膀胱全切除術后臥床8-10日體位與活動術后護理護理措施膀胱部分切除和膀胱全切雙輸尿管皮膚造口術后病人，待肛門排氣后，進食含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食回腸膀胱術、可控膀胱術后按腸吻合術后飲食，禁食期間給與靜脈營養(yǎng)飲食護理經尿道膀胱腫瘤電切術后6小時，可正常進食術后護理護理措施輸尿管支架管：術后10-14日后拔除引流管的護理盆腔引流管：術后3-5日拔除術后護理代膀胱造瘺管：術后2-3周，無尿瘺及吻合口無狹窄后可以拔除導尿管：待新膀胱容量達150ml以上后拔除固定、通暢、觀察護理措施腸道代膀胱者，為防止腸壁分泌黏液堵塞造瘺管，從術后第3日開始，應每日進行1～2次代膀胱沖洗；黏液多者，沖洗次數(shù)適當增加。沖洗方法：病人取平臥位，注射器每次抽吸30～50ml、約36℃的NS或5%NaHCO3，從代膀胱造瘺管低壓緩慢注入，然后開放導尿管引流出沖洗液。如此反復沖洗，直至引流出來的沖洗液澄清為止。新膀胱沖洗的護理術后護理護理措施護理措施①及時清理造口及周圍皮膚黏液，保持尿液流出通暢。②造口周圍皮膚常可見白色粉末狀結晶物，為細菌分解尿酸所形成，先用白醋清洗，后用清水洗干凈即可。造口護理③及時更換集尿袋，避免集尿袋內尿液過多溢出，污染衣物，應多個集尿袋交替使用。使用過的集尿袋應清洗干凈、消毒后才能重復使用。有條件時可使用一次性集尿袋。術后護理護理措施④鼓勵和指導病人練習定時排尿，直到養(yǎng)成習慣，最終達到不用佩戴集尿袋。造口護理術后護理⑤保持造瘺口周圍皮膚清潔和干燥，可定期涂抹適量氧化鋅軟膏保護皮膚。護理措施保留膀胱的膀胱癌病人，為減少復發(fā)，需在術后每周1次膀胱灌注化療，6次后每月1次，共1～2年。常用化療藥物是免疫抑制劑卡介苗（BCG）或抗癌藥膀胱灌注化療的護理術后護理護理措施灌注化療前4小時禁飲水，排空膀胱灌注時，保持病室溫度適宜，充分潤滑導尿管灌注后，膀胱內藥物保留0.5-2小時，指導并協(xié)助病人每15～30分鐘變換體位1次，分別取仰臥、俯臥、左側和右側臥位灌注后，囑病人大量飲水如有血尿、化學性膀胱炎等癥狀，遵醫(yī)囑延長灌注時間間隔、減少劑量、使用抗生素等膀胱灌注化療的護理術后護理護理措施出血：膀胱全切術后易發(fā)生，抗休克處理并發(fā)癥的護理術后護理感染：監(jiān)測體溫變化；保持傷口的清潔、干燥；保持引流管妥善固定，引流通暢，更換引流袋嚴格執(zhí)行無菌操作；遵醫(yī)囑應用抗生素膀胱穿孔：經尿道膀胱腫瘤電切術最易發(fā)生，適當延長導尿管留置時間，大多可以自行愈合護理措施尿瘺：包括新膀胱與尿道吻合口瘺、與輸尿管吻合口瘺、新膀胱自身裂開表現(xiàn)：盆腔引流管引流出尿液、切口部位滲出尿液、導尿管引流量減少，出現(xiàn)感染征象等護理：指導病人養(yǎng)成定時排尿、及時排尿，避免長時間憋尿；若發(fā)生尿瘺，應取半坐臥位，加強盆腔引流。并發(fā)癥的護理術后護理1.腎癌的三大典型癥狀是A.血尿、疼痛、腫塊B.血尿、發(fā)熱、腫塊C.血尿、高血壓、腫塊D.腫塊、發(fā)熱、高血壓E.腫塊、發(fā)熱、血沉快2.膀胱癌最主要的轉移途徑是A.淋巴轉移B.血行轉移C.直接擴散D.向周圍浸潤E.腹腔種植AA3.膀胱癌最常見的癥狀是A.無痛性肉眼血尿B.尿頻、尿急、尿痛C.排尿困難D.尿潴留E.下腹部包塊4.經尿道膀胱腫瘤電切術術后最常見的并發(fā)癥是A.尿瘺B.膀胱穿孔C.代謝異常D.尿失禁E.休克AB5.關于膀胱癌術后新膀胱沖洗的護理，錯誤的是A.預防腸道內黏液堵塞B.沖洗可通過尿管進行C.術后持續(xù)高壓沖洗D.引流液不含肌酐可拔管E.沖洗至引流液澄清6.泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤是A.陰莖癌B.宮頸癌C.前列腺癌D.腎癌E.膀胱癌CE7.下列關于膀胱灌注治療的護理，錯誤的是A.灌注前避免大量飲水B.灌注后不斷翻身C.灌注時病室溫度適宜D.灌注后大量飲水E.常用灌洗液為甲硝唑8.王先生，78歲，因無痛性血尿懷疑為膀胱癌，目前最可靠的確診方法是A.尿脫落細胞學檢查B.膀胱鏡檢查+活檢C.膀胱造影D.B超檢查E.直腸指檢EB9.趙先生，50歲，無痛性肉眼血尿3個月，懷疑為腎癌，首選的