傳染病學(xué)-敗血癥

敗血癥

Septicemia

Invasionofthebloodstreambyvirulent

bacteriathatmultiplyanddischargetheirtoxicproducts.

Thedisorder,

whichisseriousand

sometimesfatal,iscommonlyknownasblood

poisoning.

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

SystemicInflammatoryResponseSyndrome

是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等強(qiáng)烈應(yīng)激因素引起的全身性反應(yīng)。敗血癥

Sepsis

細(xì)菌真菌繁殖螺旋體血毒素血行支原體酶類(lèi)全身性感染

臨床特點(diǎn)：【定義】

Septicemia【血行感染及其分期】

血行感染（BloodstreamInfection，BSI）分期：

菌血癥期

—血培養(yǎng)陽(yáng)性bacteremia▲敗血癥期

—全身感染中毒癥狀和體征

septicemia▲敗血癥綜合征期--全身感染中毒癥、征+臟器損害

sepsis▲敗血癥休克期--休克+上述表現(xiàn)septicshock▲分期與預(yù)后

不同期BSI病死率【病原學(xué)】

一、臨床常見(jiàn)需氧菌革蘭陽(yáng)性菌

革蘭陰性菌葡萄球菌屬腸桿菌科鏈球菌屬非發(fā)酵桿菌腸球菌屬

臨床常見(jiàn)厭氧菌脆弱擬桿菌

臨床常見(jiàn)真菌白色念珠菌

【病原學(xué)】

二、致病菌變遷：

年份G+菌G–菌1935年85%(SA.Strep.)15%1972年50%50%1980’s增高(CNS.SAEnt)稍降

91-95

稍降(SACNSEntCan.a)稍升96-01

稍升(CNSSAEntCan.a)稍降【病原學(xué)】

三、感染來(lái)源：

1．社區(qū)獲得：

2．院內(nèi)獲得：住院后48小時(shí)發(fā)生，入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期。發(fā)病率占菌血癥的50%以上死亡率30%。

預(yù)后差的原因—高齡、基礎(chǔ)疾病重、有休克、困難菌感染、抗菌藥物使用不當(dāng)社區(qū)獲得醫(yī)院獲得

金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌化膿鏈球菌表皮葡萄球菌屬肺炎鏈球菌大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌腸球菌

其他腸桿菌科菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌沙門(mén)菌屬不動(dòng)桿菌變形桿菌脆弱類(lèi)桿菌流感嗜血桿菌真菌

【發(fā)病機(jī)制】

免疫力：局部與全身

人體

病原體致病力：毒力+數(shù)量【發(fā)病機(jī)制】一、人體易感因素：侵入性診療手段：留置導(dǎo)管手術(shù)創(chuàng)傷：藥物：激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?/p>

年幼年老：局限性感染基礎(chǔ)：二、細(xì)菌致病力數(shù)量微生態(tài)失調(diào)粘附能力條件致病菌毒素耐藥性菌株生物酶【發(fā)病機(jī)制】【病理改變】決定因素：

病原菌種類(lèi)病程長(zhǎng)短有無(wú)原發(fā)灶有無(wú)遷徙灶基礎(chǔ)疾病情況一例因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童心包積膿肝膿腫【臨床表現(xiàn)】潛伏期：基本表現(xiàn)：

原發(fā)感染灶毒血癥癥狀+體征遷徙病灶【臨床表現(xiàn)-Symptoms】

fever,chills,shakingtoxiclooking(looksacutelyill)changesinmentalstate–irritable；comatoseshock--cold,clammy,pale,cyanoticskinsigns--petechiae,ecchymosisgangreneurineoutput:decreasedorno【臨床表現(xiàn)-Symptoms】

【臨床表現(xiàn)-Signs】Physicalexaminationmayshow:lowbloodpressure(hypotension)lowbodytemperature(hypothermia)signsofassociateddisease--(meningitis,epiglottitis,pneumonia,cellulitis,orothers)

傳播常見(jiàn)的幾種敗血癥一、以病原菌為基礎(chǔ)：1.G+菌與G-菌敗血癥

患者基本情況原發(fā)病灶既往史及發(fā)病前手術(shù)史癥狀并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC、鱟實(shí)驗(yàn)、培養(yǎng)常見(jiàn)者

治療!常見(jiàn)的幾種敗血癥2.厭氧菌敗血癥：有基礎(chǔ)病、復(fù)數(shù)菌感染、黃疸多見(jiàn)、可遷徙

3.真菌敗血癥：有免疫低下、屬院內(nèi)感染、多與需氧菌并存

二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎(chǔ)1．新生兒敗血癥2．老年人敗血癥3．醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥4.醫(yī)源性敗血癥常見(jiàn)的幾種敗血癥【實(shí)驗(yàn)室檢查】

一、功能性檢查

常規(guī)：血、尿、大便血生化：肝功能、腎功能、電解質(zhì)等影象學(xué)：免疫學(xué)：

CBC,plateletcount,clottingstudies,PT,PTT,fibrinogenlevels,bloodgasses

二、病原學(xué)檢查

培養(yǎng)：標(biāo)本、時(shí)機(jī)—用藥前、血、骨髓Teststhatconfirminfectioninclude:bloodculture,urineculture,CSFculturecultureofanysuspectcutaneouslesion藥敏：紙片法、MIC法耐藥菌MRS、VRS、PRP、VRE（G+菌）

ESBLs、AmpC、MBLs（G-菌）鱟實(shí)驗(yàn)：【實(shí)驗(yàn)室檢查】藥敏實(shí)驗(yàn)：紙片法（直徑mm）定量實(shí)驗(yàn)--MIC（最低抑菌濃度）

：試管稀釋法

0.1250.250.51248163264MIC（mg/L）

值愈小抗菌活性愈強(qiáng)

+++++++---定量實(shí)驗(yàn)：E-test法（MICmg/L）【診斷與鑒別診斷】

（1）無(wú)局限性感染灶發(fā)熱、WBC或（2）多器官系統(tǒng)感染灶（3）中毒癥狀疑診

+

血培養(yǎng)病原菌確診【鑒別診斷】

1．高熱伴寒戰(zhàn)2.高熱伴WBC3.高熱伴WBC瘧疾流行性腦脊髓膜炎傷寒急性腎盂腎炎流行性乙型腦炎Ⅱ型肺結(jié)核化膿性膽管炎鉤端螺旋體病惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎流行性出血熱成人Still’病【治療原則】1．一般治療：2．對(duì)癥支持治療：3．病灶處理：4.病原治療【病原治療--耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co

】耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)

MethicillinresistantStaphylococciaureusMRSAMRCogulaseNegativeStaphylococciMRCoNS耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)Vancomycin

resistantS.aureus【病原治療--耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co

】耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)PenicillinresistantStreptococcuspneumococci

耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)Vancomycinresistantenterococcus【病原治療--耐藥菌研究熱點(diǎn)G-b

】超廣譜β內(nèi)酰胺酶酶(ESBLs)Extended-spectrumβ-lactamases頭孢菌素酶(AmpC)超超廣譜β內(nèi)酰胺酶酶(SSBL)SuperSpectrumβ-lactamases

【病原治療】

致病菌一線(xiàn)藥物更換藥物G+菌SA：不產(chǎn)酶〈10%青霉素1代頭孢、林可、紅霉素產(chǎn)酶〉90%苯唑西林同上、泰能、萬(wàn)古霉素MRSA5%~20%萬(wàn)古、丁卡FQNS、利福平SP：

S株青霉素頭孢唑林、頭孢曲松紅霉素、萬(wàn)古、替考拉林PRSP

大劑量AMP第三代頭孢，美洛培南、萬(wàn)古霉素或利福平MDR

鏈陽(yáng)菌素類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)

【病原治療】

致病菌一線(xiàn)藥物更換藥物腸球菌

S株AMP/CLA+AGs萬(wàn)古+AGsVREVanA（非PNCR、非GMHR）PNC+GM（PNCR，非GMHR）頭孢曲松+AGs

環(huán)丙沙星+AGsVanB（非GMHR）

替考拉寧+AGs（GMHR）替考拉寧

FQNS+AMKMDR鏈陽(yáng)菌素類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)【病原治療】

致病菌一線(xiàn)藥物更換藥物G-菌

E．Coli

非ESBLs株廣譜PNC類(lèi)廣譜PNC類(lèi)/酶抑制劑

K.pneumoniae

非ESBLs株3代頭孢FQNs、泰能+/-AGs

ESBLs株泰能FQNs、PIP/SBT+/-AGs

P．a(chǎn)eruginosa

S株P(guān)IP+AMKCAZ、CPZ

R株泰能舒普深+/-AMK、環(huán)丙沙星厭氧菌

甲硝唑PIP、頭孢西丁、克林霉素真菌

AMB+5-FC氟康唑【預(yù)后】

與致病菌、基礎(chǔ)病等有關(guān)網(wǎng)上資料：

年發(fā)病數(shù)30萬(wàn)~50萬(wàn)死亡數(shù)：4.2/100,000)G-菌敗血癥死亡率>G+菌者感染性休克：見(jiàn)于40%敗血癥患者治療敗血癥費(fèi)用：$5-10billion

【預(yù)防】

1.有菌概念、無(wú)菌措施2.重點(diǎn)保護(hù)3.加強(qiáng)隔離、防止交叉Prevention1.Appropriatetreatmentoflocalizedinfections2.HIBvaccineschedule3.Pneumococcalvaccine:spleenremovedsicklecellanemiaClosecontacts【小結(jié)】

免疫力抗菌藥物人體致病菌致病力耐藥性【思考題】

1．G+菌敗血癥與G-菌敗血癥的區(qū)別？2．?dāng)⊙Y治療原則有哪些？3．?dāng)⊙Y病原學(xué)診斷中值得注意的環(huán)節(jié)是？附錄資料：不需要的可以自行刪除常見(jiàn)兒童急救常識(shí)內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風(fēng)怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時(shí)怎么辦-心肺復(fù)蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長(zhǎng)應(yīng)該有基本的認(rèn)識(shí)。家長(zhǎng)除按醫(yī)囑治療并護(hù)理病兒外，還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些必要的辨別疾病的知識(shí)。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時(shí)差不多，說(shuō)明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。

2．觀(guān)察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮紅，可以安心在家中護(hù)理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說(shuō)明病情嚴(yán)重，應(yīng)送醫(yī)院。

3．觀(guān)察孩子有無(wú)劇烈、噴射性嘔吐，如有說(shuō)明顱腦病變，應(yīng)去醫(yī)院。4．查看皮膚有無(wú)出疹，若有則提示傳染病或藥物過(guò)敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀(guān)察孩子有無(wú)腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒(méi)有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時(shí)有反復(fù)，也不必?fù)?dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護(hù)理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤(rùn)，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機(jī)體對(duì)抗外來(lái)微生物入侵的保護(hù)性反應(yīng)，有益于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過(guò)38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過(guò)多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵(lì)孩子多喝開(kāi)水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準(zhǔn)備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時(shí)機(jī)進(jìn)食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風(fēng)怎么辦？孩子抽風(fēng)時(shí)，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因?yàn)檫@樣會(huì)加重病情。首先，應(yīng)把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開(kāi)衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細(xì)勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風(fēng)者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風(fēng)厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時(shí)止抽。大人要記清楚小兒抽風(fēng)的時(shí)間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長(zhǎng)應(yīng)該對(duì)孩子燙傷的嚴(yán)重程度有一個(gè)基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當(dāng)?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒(méi)起水皰時(shí)，立即用冷水沖或浸泡，一般時(shí)間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周?chē)囊挛铮皶r(shí)以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應(yīng)到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(diǎn)(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會(huì)采用拍打后背的方法來(lái)幫助傷者清除進(jìn)入氣道的異物。但事實(shí)上，這種方法對(duì)清除像果凍、年糕、湯團(tuán)等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見(jiàn)效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話(huà)或咳嗽，表明氣道沒(méi)有被完全阻塞，要鼓勵(lì)自己把異物咳出來(lái)。如果無(wú)法自己咳出噎住的食物，這時(shí)可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指?jìng)?cè)與食指?jìng)?cè)，對(duì)準(zhǔn)傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚(yú)刺卡在咽部怎么辦？

有些人在魚(yú)刺卡在咽部時(shí)，試圖用吞咽飯團(tuán)、饅頭等把咽部的魚(yú)刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚(yú)刺，反而會(huì)使魚(yú)刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚(yú)刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過(guò)的醋怎么可能使魚(yú)刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應(yīng)立即停止進(jìn)食并盡量減少吞咽動(dòng)作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動(dòng)作，以幫助排除咽部異物。若此法無(wú)效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺(tái)燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時(shí)讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長(zhǎng)鑷子或筷子夾住異物，輕輕地?fù)艹黾纯?。?duì)于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應(yīng)立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話(huà)前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類(lèi)的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類(lèi)，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時(shí)的時(shí)間間隔多久等等。如果無(wú)法及時(shí)將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急診。可以等上一段時(shí)間，看看孩子不舒服的感覺(jué)是否會(huì)自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時(shí)內(nèi)，孩子感覺(jué)活動(dòng)或走動(dòng)時(shí)疼痛更加劇烈，你應(yīng)該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見(jiàn)的折斷則需要及時(shí)治療。首先，給醫(yī)生打電話(huà)。不要移動(dòng)孩子，如果可能，把孩子傷到的肢體用自制夾板固定住。夾板可用木片或折疊起來(lái)的報(bào)紙或雜志制成，放在受傷的肢體下面或側(cè)面，用三角形繃帶、皮帶或領(lǐng)帶纏住夾板和受傷的肢體。不要纏得太用力，不要用紗布或細(xì)繩子，這些都可能阻礙血液循環(huán)。小兒心肺復(fù)蘇一種簡(jiǎn)單的使生命得以維持的一組技術(shù)方法。分:基本生命支持和高級(jí)生命支持基本生命支持:一系列支持或恢復(fù)呼吸、心跳的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個(gè)受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員都可以進(jìn)行的基本生命支持。小兒心肺復(fù)蘇小兒心跳和呼吸驟停的常見(jiàn)原因:新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、嚴(yán)重的肺炎及呼吸衰竭、各種意外損傷。判斷意識(shí)嬰幼兒對(duì)語(yǔ)言如不能反應(yīng)，可以拍擊其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識(shí)對(duì)于心跳呼吸驟停，現(xiàn)場(chǎng)搶救十分必要，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒！打120后開(kāi)始。小兒心肺復(fù)蘇程序按A-