阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的治療

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)精選課件2概念睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時間≥10s。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止?；旌闲运吆粑鼤和?MSA)：是指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。精選課件3概念低通氣(hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%，持續(xù)時間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s。呼吸相關(guān)覺醒反應(yīng)：睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺醒；雖然目前尚未將其計入總的醒覺時間，但頻繁微覺醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。微覺醒：NREM睡眠過程中持續(xù)3s以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波和(或)頻率>16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。睡眠片斷：反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。呼吸努力相關(guān)微覺醒(RERA)：未達(dá)到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有時間≥10s的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時，RERA仍然具有臨床意義。精選課件4概念呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex，AHI)：平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。呼吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturbanceindex,RDI)：平均每小時呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和。OSAHS：每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h，如有條件以RDI為準(zhǔn)。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complexsleepapneasyndrome，CompSAS)OSAHS患者經(jīng)過CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時殘余的中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)≥5次/h，或以潮式呼吸(CSR)為主。精選課件5呼吸調(diào)節(jié)的示意圖（自：詹文治，於峻，2001年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，p1511）精選課件主要危險因素1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)≥25kg/m2。2．年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3．性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。5．OSAHS的家族史。6．長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌肉松弛類藥物。7．長期吸煙。8．其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。精選課件7臨床特點夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒呼吸形式的異?？蔀樯硇?，亦可為病理性患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異?？赡芎喜⒏哐獕骸⒐谛牟?、心律失常特別是以慢–快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。精選課件8體檢及常規(guī)檢查項目1．身高、體重，體重指數(shù)＝體重(kg)/身高2(m2)2．體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態(tài)，重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等3．血細(xì)胞計數(shù)，特別是紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)4．動脈血氣分析(必要時)5．肺功能檢查(必要時)6．X線頭影測量(包括咽喉部測量)及X線胸片(必要時)7．心電圖8．病因或高危因素的常規(guī)檢查9．可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查10．部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能精選課件9主要實驗室檢測方法(一)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測1．整夜PSG監(jiān)測：是診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)手段適應(yīng)證為：(1)臨床上懷疑為OSAHS者；(2)臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；(3)難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；(4)疑有肥胖低通氣綜合征；(5)高血壓尤其是難治性高血壓；(6)原因不明的心律失常、夜間心絞痛；(7)慢性心功能不全；(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)腦卒中、癲癇、老年癡呆及認(rèn)知功能障礙；(10)性功能障礙；(11)晨起口干或頑固性慢性干咳；(12)監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；(13)評價各種治療手段對OSAHS的治療效果；(14)診斷其他睡眠障礙性疾患。精選課件10主要實驗室檢測方法1、夜間分段PSG監(jiān)測：在同一天晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測，之后進(jìn)行2～4h的持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)通氣壓力調(diào)定。只推薦在以下情況采用：(1)中度以上OSAHS，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴(yán)重的低氧血癥；(2)因睡眠后期快動眼相(rapideyemovement，REM)睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時間應(yīng)>3h；(3)當(dāng)患者處于平臥位時，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。精選課件11主要實驗室檢測方法3．午間小睡的PSG監(jiān)測：對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2～4h的睡眠時間(包括REM和NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。精選課件12主要實驗室檢測方法(二)初篩診斷儀檢查

多采用便攜式，如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流＋血氧飽和度、口鼻氣流＋鼾聲＋血氧飽和度＋胸腹運動等。

主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評價療效及隨訪。精選課件13主要實驗室檢測方法(三)嗜睡程度的評價主要有Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale,ESS，附錄表1)和斯坦福嗜睡量表(Stanfordsleepinessscale,SSS)?，F(xiàn)多采用ESS嗜睡量表精選課件14主要實驗室檢測方法2．嗜睡的客觀評價：有條件可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(multiplesleeplatencytest，MSLT)。通過讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2小時測試1次，每次小睡持續(xù)30min，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡，5～10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。精選課件15六、診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥也可確立診斷。精選課件16六、診斷2．OSAHS病情分度：應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實驗室指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間SaO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對OSAHS病情程度評判，注明低氧血癥情況。精選課件17六、診斷3．臨床診斷時應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況，OSAHS可能引起以下病變或問題：(1)引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；(2)冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；(3)夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯；(4)2型糖尿病及胰島素抵抗；(5)夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭；(6)腦血栓、腦出血；(7)癲癇發(fā)作；(8)癡呆癥；(9)精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽；(10)肺動脈高壓、重疊綜合征及肺源性心臟??；(11)呼吸衰竭；(12)夜間支氣管哮喘(簡稱哮喘)；(13)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多及血液黏滯度增高；(14)遺尿；(15)性功能障礙：陽痿及性欲減退；(16)胃食管反流；(17)神經(jīng)衰弱；(18)妊娠高血壓或先兆子癇；(19)腎功能損害；(20)肝功能損害；(21)肥胖加重；(22)小兒發(fā)育延遲或智力低于同齡兒童正常水平；(23)重大交通事故。精選課件18六、診斷簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下(1)至少具有2項主要危險因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；(2)中重度打鼾(打鼾程度的評價見附錄表2)、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣和憋醒(觀察時間應(yīng)不少于15min)；(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒精選課件19六、診斷簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：(4)白天嗜睡(ESS評分>9分)；(5)SaO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、ODI>10次/h；(6)引發(fā)1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測。精選課件20七、鑒別診斷1．單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI<5次/h，白天無癥狀。2．上氣道阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI<5次/h，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創(chuàng)通氣治療有效支持診斷。3．肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時CO2潴留，PaCO2>45mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，多數(shù)患者合并OSAHS。精選課件21七、鑒別診斷4．發(fā)作性睡病：主要臨床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT時異常的REM睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。5．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強(qiáng)烈需求腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴(yán)重，活動時緩解，夜間入睡前加重，PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動，應(yīng)和睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動鑒別。后者經(jīng)CPAP治療后?？上АＭㄟ^詳細(xì)向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測結(jié)果可以鑒別。精選課件22八、主要治療方法1．病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。2．一般性治療：對OSAHS患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo)，包括(1)減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運動；(2)戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物；(3)側(cè)臥位睡眠；(4)適當(dāng)抬高床頭；(5)白天避免過度勞累。3．外科治療：僅適合于手術(shù)確實可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大)并且AHI<20次/h者；肥胖者及AHI>20次/h者均不適用。4．藥物治療：目前尚無療效確切的藥物。5．合并癥的治療：對于并發(fā)癥及合并癥應(yīng)給予相應(yīng)治療。精選課件23八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h)；(2)輕度OSAHS(AHI5～15次/h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者，即"重疊綜合征"；(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。精選課件24八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：以下情況應(yīng)慎用：(1)胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時；(4)急性心肌梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；(7)青光眼。精選課件25八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：CPAP壓力的調(diào)定：設(shè)定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平(>90%)，并能為患者所接受。如用AutoCPAP進(jìn)行壓力調(diào)定，選擇90%～95%可信限的壓力水平。(1)初始壓力的設(shè)定：可以從較低的壓力開始，如4～6cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，多數(shù)患者可以耐受。(2)CPAP壓力人工調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律，或血氧監(jiān)測有SaO2下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將CPAP壓力上調(diào)0.5～1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5～1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP(AutoCPAP)進(jìn)行壓力調(diào)定。精選課件26八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：氣道正壓治療的療效體現(xiàn)：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。(3)相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善?？谇怀C治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。禁忌證：重度顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。精選課件27八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：氣道正壓治療的療效體現(xiàn)：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。(3)相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善?？谇怀C治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。禁忌證：重度顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。精選課件28九、治療后的隨訪1．病情總體隨訪：確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器及外科手術(shù)等)，應(yīng)注意病情的變化，特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化，有無憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時斷時續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進(jìn)展，應(yīng)及時就診復(fù)查PSG，必要時采取積極的治療；2．CPAP：壓力調(diào)定后，患者帶機(jī)回家進(jìn)行長期