兒童高血壓的治療及進展

兒童高血壓的治療及進展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期四優(yōu)選兒童高血壓的治療及進展現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期四兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，兒童高血壓以繼發(fā)性為主，而青少年高血壓原發(fā)性占多數(shù)。繼發(fā)性高血壓起病急，程度重，加上原發(fā)病的因素，部分病兒可發(fā)生高血壓危象，如不及時正確處理，可危及患兒生命。現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期四繼發(fā)性高血壓的分類腎實質(zhì)性疾?。?0％腎血管性疾病：10％心血管性疾?。?5％內(nèi)分泌性疾病神經(jīng)系統(tǒng)性疾病藥物致高血壓中毒性高血壓：鉛中毒、汞中毒現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期四兒童正確的血壓測量方法血壓計袖帶的選擇：血壓計袖帶大小對血壓的測量結(jié)果影響很大。一般來說，袖帶過窄，測量值偏高；而袖帶過寬，則使測量值偏低。袖帶氣囊應(yīng)包裹上臂的8O～100%，袖帶氣囊的寬度至少為上臂肩峰到尺骨鷹嘴長度的4O%，以2/3為好。手臂與心臟保持同一水平，測前1h避免劇烈活動，進食及水以外的飲料，不用影響血壓的藥物，安靜休息5min以上?，F(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期四高血壓的治療原則運動及飲食：根據(jù)2004年NHBPEP關(guān)于兒童青少年高血壓的診斷和治療建議，對高血壓前期患兒應(yīng)著重生活方式調(diào)整，一般無需藥物治療。藥物治療手術(shù)治療：腎血管性高血壓和大動脈狹窄等需要手術(shù)治療干預(yù)?，F(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期四高血壓藥物治療的指征1.癥狀性高血壓；2.繼發(fā)性高血壓；3.靶器官損害及合并1型或2型糖尿??；4.高血壓危象控制后不能祛除病因，也需要接受降壓藥物的長期治療；5.血壓持續(xù)升高6個月，對生活方式調(diào)整等非藥物療法無應(yīng)答；現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期四高血壓治療的目標控制血壓。減少靶器官的損害?，F(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期四高血壓的運動及飲食治療適當運動，減少肥胖。減少含糖飲料和高能量零食的攝入；減少脂肪膽固醇的攝入；增加新鮮水果蔬菜、纖維素和不飽和脂肪酸的攝入；減少鹽的攝取，推薦每天鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2g／d，年齡大些兒童1.5g／d?，F(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期四常用藥物的分類目前WHO推薦的一線降壓藥為利尿劑、α及β受體阻斷劑、CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期四利尿劑機理：基礎(chǔ)降壓藥之一，通過促進排鈉、降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，尤其肥胖以及并發(fā)心力衰竭者。對于GFR>50％的兒童有效，而對GFR<30％的患者無效。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。不良反應(yīng)：影響脂類代謝和骨骼生長。出現(xiàn)疲乏，惡心，肌肉抽筋，電解質(zhì)紊亂等?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期四腎上腺素能受體阻斷藥機理：通過阻斷α受體、β受體引起血管擴張。適用于合并心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。代表藥物：α受體阻滯劑酚妥拉明

β受體阻斷藥艾司洛爾、倍他洛爾和普萘洛爾不良反應(yīng)及禁忌癥：對于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、運動員禁忌。心動過緩、疲乏、抑郁、高血鉀、TG增高和HLD水平降低。體位性低血壓?，F(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期四血管擴張藥機理：直接擴張小動脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發(fā)揮降壓作用。代表藥物：肼苯達嗪、二氮嗪、硝普鈉。不良反應(yīng)：引起繼發(fā)性的交感神經(jīng)興奮，繼而引起心率增快、心臟收縮力增強及水鈉潴留等不良反應(yīng)。與普萘洛爾和(或)利尿藥配合應(yīng)用可增強療效，減少副作用。現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期四鈣通道拮抗劑（CCB）機理：借助平滑肌細胞膜上的L型電壓依賴慢通道，抑制鈣內(nèi)流，降低胞漿鈣濃度，導(dǎo)致血管舒張，使外周血管阻力、心率和心輸出量下降，從而降低血壓。不影響血脂和血糖水平。代表藥物：硝苯地平(短效稱心痛定，長效稱拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。不良反應(yīng)包括：疲乏，頭痛，頭暈，外周水腫，潮紅等?，F(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期四ACEI類藥物機理：抑制循環(huán)和組織中腎素血管緊張素系統(tǒng)，減少腎上腺素、內(nèi)皮素釋放，抑制緩激肽降解，并可保護靶器官。代表藥物：包括卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙諾)等。不良反應(yīng)及禁忌證：禁用于高鉀血癥、嚴重腎衰、主動脈瓣狹窄和梗阻肥厚性心肌病、腎動脈狹窄。干咳，高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，低血壓，腎小球濾過率下降，在嚴重腎功能不全患者會加重腎衰等。現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期四ARB類藥物機理：ARB直接作用于血管緊張素Ⅱ受體，可阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不良影響，作用較ACEI更完全，降低血壓和預(yù)防微量白蛋白尿更有效。代表藥物：纈沙坦、氯沙坦不良反應(yīng)：類似ACEI類，反應(yīng)輕，無咳嗽的副作用?，F(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期四高血壓的藥物治療方案進階治療：一般先用1種藥物，小劑量開始逐漸加量達到控制血壓，無效時聯(lián)合用藥。1.首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑(CCB)或β受體阻斷劑。2.聯(lián)合用藥3.慢性腎病的特殊治療：慢性腎臟疾病腎小球濾過率(GFR)大于30mL／min時首選ACE；小于30mL／min首選CCB或β受體阻斷劑。現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期四聯(lián)合用藥的優(yōu)勢控制血壓減少單一藥物劑量將副作用減至最小現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期四聯(lián)合用藥的選擇藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物：如ACEI、ARB和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用長效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費用現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期四聯(lián)合用藥的方案常用組合為ACEl+CCB、ACEI+噻嗪類利尿劑、或β受體阻斷劑+CCB。若血壓控制仍不滿意，第三步聯(lián)合應(yīng)用ACEI+CCB+α受體阻斷劑或β受體阻斷劑或噻嗪類利尿劑；其他可選用的尚有可樂定、拉貝洛爾、肼苯噠嗪或米諾地爾(長壓定)等。現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期四分段分級治療1.小劑量或一般劑量開始，先用ACEI、利尿或β受體阻滯劑；2.3～4周后如果血壓未得到滿意控制，加用利尿劑，加大第一線藥物劑量或換用其他藥；3.當?shù)诙€藥物達最大劑量仍未控制血壓時，加用血管擴張劑或替換二線藥物；4.除嚴重高血壓外，一般不用中樞作用藥及強力血管擴張劑。5.經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物直至停藥。不可突然停或急?！，F(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期四有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用

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ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳＋現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期四合理聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期四腎性高血壓的治療首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時，選擇應(yīng)用其它降壓藥現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期四腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE非ACE動脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期四ACEI類藥物降血壓機制血管擴張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑

降解產(chǎn)物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期四ACEI、ARB的適應(yīng)癥

降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白延緩腎功能損害進展現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期四

ACEI致出球小動脈擴張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴張入球小動脈毛細血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期四降低腎小球內(nèi)“三高”間接效應(yīng)直接效應(yīng)改善腎小球濾過膜選擇通透性減少細胞外基質(zhì)蓄積

治療機制：血壓依賴非血壓依賴腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期四ACEI降低蛋白尿的機理1.減低腎小球內(nèi)“三高”2.改善腎小球濾過膜選擇通透性3.減少細胞外基質(zhì)蓄積現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期四

副作用：阻斷出球小動脈的收縮，減低GRF，促進腎病進展?，F(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期四

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用ACEI監(jiān)測SCr（1-2W)SCr無變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCrSCr上升<30%SCr上升>30%血壓已達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCr血壓未達標加其它降壓藥使血壓達標檢查有無腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期四

藥物作用

ACEIARB高血壓↓↓↓↓入球小動脈阻力↓↓出球小動脈阻力↓↓↓↓↓腎小球濾過率↓↓↓尿蛋白

↓↓↓↓ACEIARB作用比較現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期四使用ACEI的注意事項：1．服用ACEI期問應(yīng)密切監(jiān)測Scr及血鉀變化。用藥頭兩個月，宜每1-2周檢測1次；若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測時問。發(fā)現(xiàn)Scr或血鉀異常增高，需及時處理?，F(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期四2.Scr<265umol／L(3mg／d1)的腎功能不全患者，可以應(yīng)用ACEI。Scr>265umol／L時。是否仍能應(yīng)用ACEI認識尚未統(tǒng)一，有資料報道，此時應(yīng)用(尤其原已用ACEI者繼續(xù)應(yīng)用)ACEI仍能有效地延緩腎損害進展，不過，ACEI用量需相應(yīng)減少，必需高度警惕高鉀血癥發(fā)生?，F(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期四3.雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CEI，但需從最小量用起。并應(yīng)密切檢測血壓及Scr變化，脫水