兒童EBV感染及相關(guān)疾病的診斷(講)謝正

常用名正式命名所屬亞科生物學(xué)特性單純皰疹V-1型人皰疹V1型在感染N節(jié)中潛伏單純皰疹V-2型人皰疹V2型在感染N節(jié)中潛伏水痘-帶狀皰疹人皰疹V3型在感染N節(jié)中潛伏EBV人皰疹V4型在淋巴細(xì)胞中潛伏CMV人皰疹V5型在淋巴細(xì)胞及分泌腺體中潛伏人皰疹V6型人皰疹V6型同上人皰疹V7型人皰疹V7型同上人皰疹V8型人皰疹V8型同EBV人類皰疹病毒現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期四Burkitt’slymphomainKenyaEpstein-Barrvirus(EBV)1964,discoveredfromBurkitt’slymphomatissuebyEpstein,Achong,andBarr1968,theetiologicagentforinfectiousmononucleosis1970,nasopharyngealcarcinoma1980,non-Hodgkin’slymphoma現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV雙鏈DNA病毒，皰疹病毒科，亞科，基因組Genome:172282bp，有環(huán)狀和線性兩種形式人群感染率高，我國3~5歲兒童95%已血清轉(zhuǎn)化EBV原發(fā)感染在嬰幼兒及學(xué)齡前兒童主要為亞臨床感染，在青少年和成人致IM（國外）EBV與許多疾病相關(guān)現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期四CircularformoftheEBVgenome(latentinfection)LinearformoftheEBVgenome(lyticinfection)現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV相關(guān)疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥（Infectiousmononucleosis，IM）慢性活動性EB病毒感染（ChronicactiveEBVinfection，CAEBV）EB病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合征（EBV-associatedhemophagocyticsyndrome,EBVAHS)現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV相關(guān)疾病伴性淋巴增殖綜合征

（X-linkedlymphoproliferativesyndrom）鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma）Burkitt’s淋巴瘤（Burkitt’slymphoma）何奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma）現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期四BCD21gp350MHC-IIEBVAsymptomaticinfectionSymptomaticinfection（IM)PrimaryEBVInfectionLatentinfectionEBV-relatedotherdiseases現(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期四SalivaOropharynxLymphoidtissueandperipheralbloodRestingBcellEpitheliumLyticEBV-infectedBcellEBV-infectedB-cellblastReactivatedEBV-infectedB-cellLyticEBV-infectedBcellEBVEBVLatentlyinfected,restingmemoryBcellsCytotoxicTcellCytotoxicTcellNaturalkillercellLMP-1LMP-1LMP-2LMP-2LMP-2LMP-2PrimaryinfectionPersistentinfectionEBNAsEBNAsEBNA-1Cohen,JINEnglJMed343:481-492,2004ModelofEBVinfectioninhumans現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期四傳染性單核細(xì)胞增多癥（Infectiousmononucleosis，IM）現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期四IMIM嗜異白細(xì)胞陽性：EBV嗜異白細(xì)胞陰性：EBVCMVRubHHV6Adv現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV-IM的臨床表現(xiàn)發(fā)熱：約1周，嚴(yán)重者2周或更久，幼兒可不明顯淋巴結(jié)腫大：任何淋巴結(jié)，頸部最易受累咽炎：50％有滲出物，25％上腭有瘀點脾腫大：病程2～3周，50％出現(xiàn)肝炎：腫大10％～15％，而GPT升高80％皮疹：紅斑、斑丘疹或麻疹樣疹，50％可有眼瞼浮腫現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV-IM的臨床表現(xiàn)其它：1.間質(zhì)性肺炎2.CNS:腦炎、格林－巴利綜合征等3.心肌炎4.血液系統(tǒng)：溶血性貧血、再障、粒細(xì)胞減少5.腎炎6.關(guān)節(jié)炎7.胰腺炎現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期四IM的診斷IM的擬診：臨床表現(xiàn)（發(fā)熱+滲出性咽峽炎+淋巴結(jié)腫大、脾腫大）+異型淋巴細(xì)胞升高（10％）現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV-IM的診斷嗜異白細(xì)胞凝集抗體特異性EBV抗原的抗體檢測:衣殼抗原（CA）－IgM熒光定量PCR檢測外周血中EBV-DNA現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期四嗜異白細(xì)胞抗體IgM抗體IM病人的血清在經(jīng)吸收幾內(nèi)亞豬腎抗原后引起山羊紅細(xì)胞的凝集第1～2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個月；小于5歲者，很可能陰性現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期四外周血中EBV-DNA檢測普通PCR熒光定量PCR：熒光定量PCR檢測EBV-DNA（血清、血漿、全血、外周血單核細(xì)胞），急性期（病程10天內(nèi)）敏感性和特異性100％現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期四衣殼抗原（CA）－IgM

一般情況下：一周左右升高，持續(xù)存在4～8周，類風(fēng)濕因子和IgG抗體可致結(jié)果假陽性臨床要注意以下情況：1、有的病人抗EB病毒CA-IgM產(chǎn)生延遲2、少部分病人感染EBV后，CA-IgM持續(xù)陰性3、也有的病人CA-IgM持續(xù)幾個月陽性現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期四抗體親合力檢測機(jī)體在受到病原體入侵時首先產(chǎn)生低親合力抗體，隨感染的繼續(xù)和進(jìn)展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。原發(fā)EBV感染，100％的病人在第一個月內(nèi)可檢測到抗EB病毒CA-IgG低親合力抗體現(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期四原發(fā)性EBV感染后的免疫抗體反應(yīng)IM現(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV抗體四項VCA-IgGVCA-IgMEA-IgGNA-IgGVCA-IgG親合力現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期四EBNA-IgG陰性VCA-IgG陽性VCA-IgG陰性未感染VCA-IgM陽性原發(fā)感染VCA-IgM陰性EA－IgG強(qiáng)陽性原發(fā)感染（VCA-IgG低親合力）、感染后復(fù)發(fā)、或感染晚期抗EBNA抗體降低（VCA-IgG高親合力）EA－IgG陰性感染后復(fù)發(fā)或感染晚期抗EBNA抗體降低（VCA-IgG高親合力）現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期四EBNA-IgG陽性僅VCA-IgG陽性晚期感染VCA-IgG陽性和EA-IgG強(qiáng)陽性或VCA-IgA強(qiáng)陽性或VCA-IgM陽性感染后復(fù)發(fā)現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期四Cervicallymphadenopathy現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期四Cervicallymphadenopathy現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期四Hepatosplenomegaly現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期四Eyelidedema現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期四Palatalpetechiae現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期四Atypicallymphocytes現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期四慢性活動性EBV感染現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期四CAEBVischaracterizedbysevere,chronicorrecurrentinfectiousmononucleosis-likesymptomsafteraprimaryEBVinfection,andhasahighmorbidityandmortalityfromhepaticfailure,lymphoma,sepsis,orhemophagocyticsyndrome.1.Unusualpatternofanti-EBVantibodies(highlevelsofIgGanti-VCAandEA,absenceofanti-EBNA)HighEBVviralloadinperipheralbloodClonalexpansionofEBV-infectedTcellsandNKcells現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期四HistoricalmilestonesofCAEBV1948,Issacs:prolongedfever,malaise,lymphadenopathy,hepatosplenomegaly1975,Horwitzetal:suchclinicalmanifestationswithmildlyormoderatelyhighorpositiveIgGagainstVCAandEA1982,Tobietal:similaratypicalillnessassociatedwithserologicalevidenceofpersistentEBVinfection現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期四HistoricalmilestonesofCAEBV1984,Duboisetal:criteriaforsuchcasestermedchronicmononucleosissyndrome:(1)disablingfatigueandmalaise;(2)low-gradeafternoonfever;(3)variableothernonspecificsymptoms:myalgias,sorethroat,depression,lasting6monthsorlonger,withEBVserologiesof(1)VCA-IgG160,(2)EA-IgG5,(3)postiveanti-EBNA,(4)absentVCA-IgM,(5)absentPaul-Bunnellheterophilantibody.現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制EBV感染的T細(xì)胞或NK細(xì)胞克隆性增殖存在的問題：1.如何感染T細(xì)胞或NK細(xì)胞2.如何引起臨床癥狀現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期四EBV-infectedcellsinJapanesepatientswithCAEBV現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)發(fā)熱：間斷性發(fā)熱淋巴結(jié)腫大肝脾腫大間質(zhì)性肺炎貧血肝炎眼葡萄膜炎現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期四DiagnosticcriteriaofCAEBVI.Severeillnessofgreaterthan6months’durationthat:1.BeganasprimaryEBVinfectionOR2.IsassociatedwithgrosslyabnormalEBVantibodytiters(IgGtoVCA≥1:5,120;antibodytoEA≥1:640;orantibodytoEBNA＜1:2),AND(StrausS.E.)現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期四II.Histologicalevidenceofmajororganinvolvement,suchas:1.Interstitialpneumonia2.Hypoplasiaofsomebonemarrowelements3.Uveitis4.Lymphadenitis5.Persistenthepatitis6.Splenomegaly,ANDIII.DetectionofincreasedquantitiesofEBVinaffectedtissuesby1.AnticomplementaryimmunofluorescenceforEBNA,or2.Nucleicacidhybridization

ReproducedfromStrausS.E.(1988,J.Infect.Dis.157:405_/412)

現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期四CAEBVCEBV:persistentIM-likeillnesswithrelativelygoodprognosisSCEBV:ratherseveremanifestationwithgenerallypoorprognosis現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期四DiagnosticcriteriaofacasedefinitionforSCAEBV

CategoryCriteriaClinical

Hematologic

Virological

OtherIntermittentfever,lymphadenopathy,andhepatosplenomegaly

Anemia,thrombocytopenia,lymphocytopeniaorlymphocytosis,neutropenia,andpolyclonalgammopathy

ElevatedantibodytitersandpositivityforantibodiestoEBV-relatedantigens(VCAIgG≥5,120;VCAIgA,positive;EA[D]IgG≥640;EA[D]IgA,positive;andEA[D]andEA[R]IgG≥640)and/ordetectionofEBVgenomesinaffectedtissuesChronicillnesswhichcannotbeexplainedbyotherknowndiseaseprocessesbReproducedfromOkanoM.,etal.(1991,Clin.Microbiol.Rev.4:129_/135)

(OkanoM)現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期四ReviseofCriteriaofCAEBV2001,Kimuraetal.extremelyhighantibodytitersagainstEBV-replicativeantigensarenotabsolutelynecessary,butdemonstratedsignificantlyincreasedcirculatingEBV-DNARevisedvirologicalcriteria:eitherorbothextrmelyagainstEBV-repicativeantigensand/orincreasedgenomecopiesintissues.現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期四伴性淋巴增殖綜合征

（X-linkedlymphoproliferativesyndrom）現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期四歷史1975年，Purtilo等發(fā)現(xiàn)一個家系中，18個男性有6個人出現(xiàn)良性或惡性淋巴細(xì)胞增生和組織細(xì)胞增加等征候，取名Duncan病1998年，缺陷基因被確定：SH2D1A/DHSPorSAP(SLAM-associatedprotein）現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期四Called“Duncan'sdisease”afterthefamilyname現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期四SH2D1A編碼含128個氨基酸的蛋白質(zhì)-SAP(signalinglymphocyticactivationmolecule[SLAM]-associatedprotein),表達(dá)于活化的T和NK細(xì)胞表面，通過與SLAM及其他免疫球蛋白超家族如2B4等結(jié)合，參與信號傳遞，調(diào)節(jié)CTL的功能，如產(chǎn)生IFN-gamma的能力現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)家族史，僅見男性發(fā)病年齡從6個月～22歲（原發(fā)性EBV感染后）IM樣癥狀：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)和肝脾腫大、異型淋巴細(xì)胞增加免疫球蛋白異常：無－球蛋白血癥、多克隆性高－球蛋白血癥高IgM的免疫不全癥患者血清中EBV抗體陰性現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期四臨床分型A型：屬于急性致死性IM,多發(fā)病4周后死亡，占55％B型：同時有急性致死性IM和惡性淋巴瘤，占15％C型：EBV感染后免疫機(jī)能不全、低－球蛋白血癥、骨髓增生低下、EBV抗體能力產(chǎn)生低下，占15％D型：無明顯EBV感染表現(xiàn)而發(fā)生的惡性淋巴瘤，占15％現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)（Hamilton）6個月至22歲男性有2個以上下述表現(xiàn)型1.增殖性改變（1）有致死性或慢性IM（2）有B免疫母細(xì)胞性淋巴肉瘤（3）有非何杰金氏淋巴瘤（4）IM繼發(fā)高IgM免疫不全癥2.非增生性改變（1）粒細(xì)胞缺乏癥或再生障礙性貧血（2）－球蛋白異常：獲得性無或低－球蛋白血癥3.先天異常（1）心血管系（2）中樞神經(jīng)系現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)在母系直系親屬中有2人以上具備上述表現(xiàn)型者，可診斷本征本征男性的B淋巴細(xì)胞體外感染EBV后，能自發(fā)的發(fā)育增殖；患者的唾液可使臍帶血中的淋巴細(xì)胞發(fā)生形態(tài)改變；患者血清中缺乏EBV抗體·現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期四鑒別診斷CAEBV:chronicactiveEBVinfectionGLPD:granularlymphoproliferativedisorderALPS:autoimmunelymphoproliferativesyndrome現(xiàn)在是52頁\一共有60頁\編輯于星期四

CAEBVGLPDXLPALPSHeredity??X-linkedAD(AR)SexM&FM&FMM&FGenelocalization??Xq2510q23Responsiblegene??SH2D1A/SAPFas/FasL/caspase10ClinicalmanifestationLPDLPDFIM/LPD/AGLLPDVAHS+++++Lymphadenopathy+/maligbenign+/maligbenign+/malig++/benignmaligImmunoglobulinHighHighLowHighAutoimmunedisease+--++EBV-antibodiesHighHighLowNormal-highEBV-genomeHighHighHighNormal-high現(xiàn)在是53頁\一共有60頁\編輯于星期四基因診斷amonoclonalantibody,termedKST