兒童EB病毒感染研究進展

概述1964年Epstein和Barr首次在Burkitt(BL)淋巴瘤體外培養(yǎng)細胞株分離出皰疹樣病毒,故命名為EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)

屬于皰疹病毒科γ亞科中唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒EB病毒具有嗜B淋巴細胞特性,能夠在B淋巴細胞中建立起隱性感染,刺激細胞增生和轉化1968年，發(fā)現(xiàn)是傳染性單核細胞增多癥病因1970年發(fā)現(xiàn)鼻咽癌組織中存在有EB病毒DNA現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期四EB病毒分子生物學特征EB病毒屬于一種雙鏈DNA病毒，兩種形式：線狀DNA（可整合于宿主DNA）與環(huán)狀DNA（游離體）形態(tài)：呈球形，直徑：150~180nm，最外層為脂蛋白包膜，包膜內是對稱的20面體核衣殼，由162個管狀粒組成，核衣殼內有直徑為45nm的致密體，內含病毒基因組基因結構：由DNA順序長區(qū)段（UL）構成（可分為5段），其中摻雜一短區(qū)段（US）的重復，兩端有末端重復序列（TR）現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期四EB病毒抗原基因組為172000bp，編碼五種病毒蛋白:殼抗原（Viralcapsidantigen,VCA)膜抗原（Membraneantigen,MA)早期抗原（earlyantigen,EA)補體結合抗原（即可溶抗原S）病毒相關核抗原（EBVassociatednuclearantigen,EBNA):現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期四流行病學史EBV感染世界各地均有發(fā)生傳染源：隱性感染者和患者傳播途徑：通過口咽分泌物經密切接觸傳染易感染人群：普遍易感，90%的成人在兒童時期曾有無癥狀感染根據血清學調查，我國3～5歲兒童的EBVVCA-IgG抗體陽性率達90%以上現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期四EB病毒感染易感細胞：B細胞部位：呼吸道粘膜感染途徑：病毒外膜糖蛋白gp350/220與CD21結合（補體分子C3d受體），通過受體介導的細胞內吞作用進入被感染細胞現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期四EB病毒感染形式EB病毒感染ABD隱性感染溶細胞性感染轉化細胞C缺陷性感染現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期四隱性感染I型隱性感染：出現(xiàn)在BL的惡變細胞中,病毒產物有EBNA1和EBER;II型隱性感染：涉及鼻咽癌和何杰金氏病(HD),病毒產物有EBNA1、LMP1、LMP2、EBER和BamHIA片段的轉錄產物等III型隱性感染：見于免疫抑制患者的漿細胞淋巴瘤細胞,病毒隱性感染期的6種EBNA、3種LMP和兩種EBER均可以被檢測到IV型隱性感染：僅發(fā)生在健康的病毒攜帶者B淋巴細胞中,這些細胞中含有EBNA1、LMP2以及EBER1RNA?，F(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期四溶細胞性感染環(huán)狀DNA解鏈成線狀DNA表達病毒復制蛋白如早期蛋白、晚期蛋白細胞溶解，釋放子代病毒現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期四缺損性感染不完整的病毒基因組缺損性感染能夠利用細胞間的傳遞方式進行擴散多見于免疫部分缺陷者現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期四細胞轉化B細胞轉化：靜止B淋巴細胞，當感染EB病毒后，10%左右可轉化為淋巴母細胞樣細胞系（LCL）；NK細胞轉化T細胞轉化現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期四EB病毒感染ABD淋巴細胞增生性疾病非淋巴細胞的惡性腫瘤自身免疫性疾病EB病毒感染所致疾病C原發(fā)感染現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期四傳染性單核細胞增多癥

（Infectiousmononucleosis,IM）由EBV感染引起的淋巴細胞良性增生性疾病典型表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大、肝脾腫大、皮膚黏膜皮疹、外周血淋巴細胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細胞（為EBNA陽性的B細胞）嬰幼兒期不典型（不能對EB病毒產生充分的免疫反應）本病可侵犯全身多個臟器，臨床呈多樣化，易誤診、臨床類型：咽炎型、腺熱型、淋巴結腫大型、肺炎型、肝炎型、胃腸型、腎炎型、皮疹型、腦炎型、心臟型及生殖腺型等；并發(fā)癥：咽部繼發(fā)性感染、脾破裂、胃腸道出血、自身免疫溶血性貧血、再障、粒細胞缺乏癥及血小板減少癥等現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期四腭扁桃體淋巴組織增生慢性扁桃體炎部分病原是由EBV感染所致30多例腭扁桃體淋巴組織增生組織的EB病毒檢測，幾乎100%的切片中可見個別或少數(shù)EBERs陽性B淋巴細胞的存在呈EA-D原位雜交陽性,即呈EB病毒溶解性感染巢式PCR顯示,所檢測到的EB病毒可以是30bp缺失型LMP1株現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期四連鎖淋巴細胞增生綜合征

(X-linkedlymphoproliferativesyndrome,XLP)

XLP是一種與EB病毒感染相關的以性連鎖免疫缺陷為特征的家族性遺傳病XLP為SH2PIa基因突變所致，SH2PIa基因編碼T細胞及NK細胞信號傳導的蛋白質，突變可致T細胞失控性增生主要臨床特征為EBV感染后出現(xiàn)骨髓危象、低丙種球蛋白血癥及淋巴細胞增生綜合征大約有75%在發(fā)病后幾周內死于致死性IM,包括失控的惡性淋巴瘤或B淋巴細胞惡性增生浸潤器官的衰竭現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期四病毒相關的噬血細胞綜合征

(Virus-associatedHemophagocyticsyndrome,VAHS)

噬血細胞綜合征是以組織中組織細胞顯著增生及血細胞顯著的吞噬作用為共同特點、在組織學基礎上命名感染性噬血細胞綜合征目前認識到可有細菌、病毒、或霉菌感染所致，其中EBV最常見病理機制：感染導致NK細胞功能低下或缺如，導致抗原驅動T細胞持久激活和巨噬活化因子產生，分泌超量的細胞因子（細胞因子風暴）,使T淋巴細胞及巨噬細胞本身處于失去控制的活化狀態(tài)現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期四VAHS診斷標準(1)發(fā)熱超過1周,熱峰≥3815℃;(2)脾臟腫大(肋下≥3cm);(3)全血細胞減少(非骨髓增生減低引起的2或3系細胞減少),血紅蛋白<90g/L,血小板<100×109/L,中性粒細胞<1×109/L;(4)高甘油三酯(TG)血征和(或)低纖維蛋白原血征(空腹TG≥210mmol/L或大于同年齡正常值的3個標準差,纖維蛋白原≤115g/L或小于同年齡正常值的3個標準差);(5)組織病理學改變?yōu)槠?、淋巴結、骨髓組織細胞增生并見噬血細胞現(xiàn)象,無惡性腫瘤證據。（6）自然殺傷細胞(NK)活性降低或缺乏（7）高鐵蛋白血征(≥500μg/L)（8）可溶性CD25升高(≥2400IU/ml)現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期四慢性活動性EB病毒感染

(chronicactiveEBvirusinfection)

定義：是一種EB病毒感染后異?？笶BV抗體增高和EBV-DNA升高，可出現(xiàn)慢性或復發(fā)性傳染性單核細胞增多癥樣癥狀，同時易發(fā)展為淋巴瘤、病毒相關噬血細胞綜合征、間質性肺炎、中樞神經系統(tǒng)病變進而發(fā)展為多臟器衰竭的的淋巴組織增生性疾病?，F(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期四CAEBV的發(fā)病機制宿主免疫調節(jié)紊亂

B淋巴細胞

T淋巴細胞

NK細胞穿孔素基因突變病毒基因的調節(jié)紊亂染色體畸變現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期四CAEBV的臨床特征三大突出表現(xiàn)：持續(xù)或間斷發(fā)熱、肝脾腫大和淋巴結病其他常見的臨床癥狀和體征：定期或持續(xù)疲勞，咽喉痛疼，淋巴結觸痛、貧血、肌肉酸痛、關節(jié)痛、牛痘樣水皰及蚊蟲過敏現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期四CAEBV的合并癥血液系統(tǒng)：感染相關性噬血細胞綜合征、血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血病、白血病、T細胞和NK細胞淋巴瘤等；呼吸系統(tǒng)：間質性肺炎和胸腔積液；中樞神經系統(tǒng)：急性和慢性損害，急性損害包括腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎和末梢神經炎等，慢性損害表現(xiàn)為感染后炎癥反應造成腦組織脫髓鞘樣改變，臨床出現(xiàn)慢性、反復性中樞神經系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)：消化道潰瘍、腹瀉、肝炎、肝硬化和肝功能衰竭眼睛：可致突眼癥，視網膜炎皮膚：除了牛痘樣水皰及蚊蟲過敏外，還可表現(xiàn)為各種皮損如干燥綜合征、不典型皮疹及口腔潰瘍等心血管：冠狀動脈瘤、心瓣膜病、心肌炎、心內膜炎、脈管炎，其中以冠狀動脈瘤、心瓣膜病最為常見其他：腎損傷、膿毒癥等現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期四CAEB分型根據CAEBV病變細胞膜免疫分為二類型：

T細胞亞型：最常見，較重、進展較快。臨床特征：高熱及高滴度EBV相關抗體，易發(fā)生肝腫大和淋巴結病，此型可能與EBV裂解期感染有關。病理機制：主要是T細胞的激活及細胞因子如IFN-γ、TNF-α的釋放導致了嚴重的炎癥反應及發(fā)熱

NK細胞亞型：較輕、進展慢。臨床特征：以蚊蟲過敏及相應的皮膚損害、骨髓或外周血中大顆粒樣異常淋巴細胞增多及IgE增高為其特征。病理機制：外周血中IL-13明顯增高，IL-13為TH2細胞分泌因子，能促進B淋巴細胞分化，從而分泌抗體并轉化為IgE抑制巨噬細胞和單核細胞的細胞毒性功能現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期四CAEBV實驗室檢查外周血像：各類血細胞減少，外周血一系或多系減少，其中以是血紅蛋白和血小板減少多見，少部分患者白細胞和血小板會升高。肝功能：血清轉氨酶升高，可占90%以上。其他較常見的有高膽紅素血癥（主要是間膽升高為主）、白蛋白降低、高甘油三酯血癥。凝血功能：有凝血功能障礙時表現(xiàn)為凝血酶原時間（PT）延長、部分凝血活酶時間（APTT）延長、纖維蛋白原（FIB）下降、D－二聚體升高骨髓檢查：骨髓像提示多數(shù)病例為正常骨髓像，一些病例表現(xiàn)為血細胞減少。如并發(fā)噬血細胞綜合征，活動期可發(fā)現(xiàn)骨髓中有明顯組織細胞增多伴噬血現(xiàn)象，但無惡變證據影像學檢查：針對受累器官進行影像學檢查現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期四CAEBV診斷標準I.EBV感染開始癥狀一直持續(xù)6個月以上，EBV

抗體滴度異常（包括抗VCA-IgG≥1∶5120，抗EA抗體≥1∶640或EBNA抗體<1∶2II.主要臟器受損的組織學標志包括如間質性肺炎、骨髓某成分的增生不良、視網膜炎、淋巴結炎、腦膜腦炎、遷延性肝炎、脾腫大；III.證實受損組織中EBV數(shù)量增加：受損組織中EB病毒DNA、EB病毒RNA或蛋白增多或外周血中EB病毒DNA水平增高

診斷CAEBV需滿足上述每一項中的至少一條;并排除任何已知的免疫功能低下包括HIV感染

現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期四SCAEBV診斷標準臨床表現(xiàn)：間歇性發(fā)熱，淋巴結病，肝脾腫大血液系統(tǒng)損害：貧血，血小板減少，淋巴細胞減少或增多，中性粒細胞減少，多克隆丙種球蛋白病病毒學方面：：下列抗體滴度增高和陽性（1）VCA-IgG≥5120，VCA-IgA陽性，

EA[D]-IgG≥640，EA[D]-IgA陽性，EA[D]

和EA[R]IgG均≥640

（2）受損組織中檢測出EBV基因其他：無法用其他疾病解釋的慢性病程（＞6個月）注：診斷SCAEBV需滿足上述每項中的至少1條；SCAEBV患者隨后有可能發(fā)展為B或T細胞淋巴異常增殖性疾病現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期四EBV感染的實驗室診斷抗體檢查：抗原檢查：基因診斷技術現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期四抗體的臨床意義VCA-IgM抗體在感染早期出現(xiàn),可持續(xù)數(shù)周到3個月

VCA-IgG在病程進入恢復期后滴度下降,以低水平維持終身VCA-IgA在急性期以及有病毒點力時出現(xiàn),陽性率低于IgMEA是病毒增殖的標志,EA抗體在原發(fā)感染恢復期和潛伏感染再活化期出現(xiàn),其出現(xiàn)略遲于VCA-IgM,持續(xù)數(shù)月至1年EBNA-1–IgG：病毒基因組處于潛伏狀態(tài),此時細胞只合成EBV核抗原EBV感染四種組合抗體檢查：VCA-IgM、VCA-IgG、EA-IgG、EBNA-1-IgG)現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期四EBVviralloadinwholebloodreflectsclinicalstatusinpatientswithinfectiousmononucleosis,allogeneictransplant,andnasopharyngealcarcinoma