兒童型糖尿病及胰島素泵的應(yīng)用演示文稿

兒童型糖尿病及胰島素泵的應(yīng)用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期四優(yōu)選兒童型糖尿病及胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期四我國兒童糖尿病的發(fā)病率中國發(fā)病率:武漢4.6/10萬四川2.3/10萬香港1.3/10萬北京0.94/10萬（1996）

1.04/10萬(2000)

遵義0.1/10萬現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期四全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢發(fā)病率隨年齡增長而增加

1歲以下極少見

4-6歲之間小高峰

10-14歲有大高峰現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期四1型糖尿病的病因遺傳因素:家族集聚性,多基因疾病.在6號染色體上(6p21)的HLA2類分子編碼基因.

易感性基因:HLA-DR*0301;

HLA-DQA1:HLA-DQB1

保護性基因:HLA-DQA1*0102;

HLA-DQB1*0602

現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期四

有1型糖尿病家族史成員，發(fā)生糖尿病的相對危險性：父親為1型糖尿病，子女患病危險率7%±

母親為1型糖尿病，子女患病危險率2%±

同卵雙胎先后發(fā)病的一致性約為46.5%±

同胞之一患1型糖尿病，其它患病危險率為3-6%±現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期四2.環(huán)境因素:較為復(fù)雜.

病毒感染,如:克薩奇病毒,

巨細胞病毒,

腦心肌病毒等年齡出生體重不同地區(qū)發(fā)病率相差很大.現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期四3.免疫因素:

體液免疫:自身抗體的出現(xiàn),如谷氨酸脫羧酶(GAD),胰島細胞抗體(ICA),SOX13等,可能導(dǎo)致免疫細胞間的復(fù)雜過成,產(chǎn)生一些有攻擊胰島細胞作用的細胞因子,如IL-1;TNF-v;NO導(dǎo)致胰島B細胞的死亡.現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期四兒童糖尿病診斷

臨床表現(xiàn)：

1.發(fā)病較急，大約20-30%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.2.三多一少癥狀不明顯,遺尿多見.3.常有病因,如:感染,飲食不當或情緒因素等.現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期四糖尿病的診斷標準

血糖濃度mmol/L(mg/dl)

空腹服糖后2h正常<6.1<7.8

糖尿病≥7.0(≥126)≥11.1(≥200)IGT<7.0(<126)7.8-11.1(140-200)IFG6.1-7.0(110-126)<7.8(<140)現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期四化驗檢查:

1.血糖.

2.電解質(zhì):鉀,鈉,氯,二氧化碳結(jié)合率.3.血液氣體分析.4.尿糖,尿酮體.5.血胰島素和C肽.6.葡萄糖耐量實驗.7.糖化血紅蛋白.正常<6%8.胰島素自身免疫抗體(ICA;GAD)現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期四治療1.飲食治療:

每日總熱卡=1000+(年齡x70~100)

熱量來源:醣類:55~65%

蛋白質(zhì):15~20%

脂肪:20-30%

熱量分配:三餐三點心.現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期四2.胰島素治療:

劑量:新病人首次為0.25~0.5u/kg/d.

青春期1.0~1.5u/kg/d.

種類:種類作用時間開始最強最長RI0.5h2~4h6~8hNPH2h4~12h24hPZI4~8h14~20h24~36h現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期四3.運動治療：每日適當運動可降低血糖，減少胰島素的用量。4.心理治療:包括家長和病人.5.糖尿病人的教育.

形式:定期講課聯(lián)宜活動家訪夏令營現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期四兒童糖尿病臨床自然病程1.急性代謝紊亂期:自癥狀開始至治療后病情穩(wěn)定,其中大約20~30%病兒以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.2.緩解期:急性期經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,胰島素用量明顯減少,每日不超過10u.3.糖尿病強化期;胰島素用量又增加,病情惡化.4.永久糖尿病期:經(jīng)強化治療,胰島素用量固定,病情穩(wěn)定.現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期四CSⅡ的原理

內(nèi)部固化的芯片計算機程序可準確控制胰島素輸入的劑量速度時間使其按照預(yù)先設(shè)計好的方案工作，經(jīng)皮下脂肪迅速發(fā)揮作用，達到調(diào)整糖，脂肪，蛋白質(zhì)三大代謝紊亂的目的?，F(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期四CSⅡ適應(yīng)癥的選擇一.糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒

20%-40%以糖尿病酮癥酸中毒急癥為首發(fā)癥狀，必須住院搶救。結(jié)果：1.血B-羥丁酸恢復(fù)正常明顯短于常規(guī)方法2.尿酮體消失持續(xù)時間明顯短于常規(guī)方法現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期四二.糖尿病代謝紊亂期從癥狀出現(xiàn)到病情控制滿意,胰島素用量逐漸減少的時期。三多一少癥狀不明顯，少數(shù)有遺尿，小嬰兒更不典型。必須住院治療。結(jié)果：明顯縮短病情控制滿意所需的時間。現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期四三.自然病程為真正糖尿病期經(jīng)過代謝紊亂期,緩解期,糖尿病強化期后進入真正糖尿病期,胰島素用量相對穩(wěn)定。使用CSⅡ作為DCCT治療措施之一，取得成功經(jīng)驗。結(jié)果：血糖控制滿意，HbA1c在7%左右?，F(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期四四.脆性糖尿病胰島B細胞損壞到相當嚴重程度，全日血糖波動范圍大，很難控制。最適用CSⅡ治療。結(jié)果：血糖和HbA1c較滿意?，F(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期四應(yīng)用CSⅡ必備的條件1.自我監(jiān)控的微量血糖儀.2.患兒和家長要有一定的學(xué)習(xí)與理解能力3.充分的經(jīng)濟實力4.有一支專業(yè)隊伍,糖尿病中心,可提供24小時服務(wù),隨時解決應(yīng)用中存在的問題.現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期四CSⅡ的方法

劑量:0.5-1.0Iu/kg.d

劑型:常規(guī)胰島素,即短效胰島素(RI)

基礎(chǔ)量:餐前追加量=1:1

日間基礎(chǔ)量(7:00-21:00):夜間基礎(chǔ)量(21:00-次日7:00)=2:1

餐前追加量于每次正餐前輸入,每次餐前量按3餐平均分配.現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期四范例體重:24kg全日胰島素用量:0.5lu×24=12lu基礎(chǔ)量=12÷2=6lu日間基礎(chǔ)量=6lu×2/3=4lu每小時劑量=4lu÷14h=0.28-0.29lu/h夜間基礎(chǔ)量=2lu每小時劑量=2lu÷10h=0.2lu/h現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期四一般原則1.當血糖控制良好可根據(jù)以前胰島素總量的75%計算.2.一般以空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)量.3.餐前追加量可按每日3餐平均分配.4.若3餐攝入碳水化合物量相差較懸殊,應(yīng)根據(jù)餐前血糖值對餐前追加量重新調(diào)整.5.一般2-3天調(diào)整一次劑量,每次1-2lu.現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期四CSⅡ在搶救DKA的應(yīng)用1.必須住院2.糾正脫水酸中毒3.用CSⅡ輸注小劑量胰島素4.開始劑量5.當尿酮體轉(zhuǎn)陰時,胰島素劑量改為0.5-1.0lu繼續(xù)治療6.整個過程,每小時檢測血糖,尿糖和尿酮體現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期四CSⅡ在兒童糖尿病應(yīng)用存在的問題1.低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生2.胰島素泵易損壞3.發(fā)生故障報警時,不能及時調(diào)整4.局部感染5.不敢運動,體重增加6.由于不方便,終止使用現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期四治療目的及要求1.消除臨床癥狀.2.防止酮癥酸中毒的發(fā)生.3.避免低血糖的發(fā)生.4.正常的生長發(fā)育和性發(fā)育.5.防止肥胖.6.防止慢性并發(fā)癥的出現(xiàn).現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期四謝謝現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期四強化治療方案目的:使血糖控制能達到或接近正常水平.方案:早中晚睡前N/RN/RN/RRNN/RRN/RN/RRRNRRRN現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期四病人血糖控制標準時間血糖(mmol/L)(mg/dl)空腹3.9~7.270~130餐后1h5.6~10.0100~180餐后2h4.6~8.380~150夜間3.9~6.770~120現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期四根據(jù)血糖調(diào)整胰島素

血糖(mg/dl)胰島素調(diào)節(jié)

<70RI減少1~2u71~120不變

121~150RI增加1u151~200RI增加2u201~250RI增加3u>250RI增加4u現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期四糖尿病并發(fā)癥治療一.酮癥酸中毒:1.正脫水酸中度:訂脫水程度和性質(zhì).

按5%~10%的體液丟失,以80~120ml/kg/24h,

前8h給半量,第1步,等張鹽水.

第2步,半張鹽水.

先快后慢,見尿補鉀.氯化鉀按3~6mEq/L補.現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期四鹼性液的應(yīng)用:血PH<7.20或碳酸氫根<15mEq/L時補充1.4%的碳酸氫鈉.公式:NaHCO3=0.6×Kg×(15-所測

HCO3mEq/L).

開始用半量,以后根據(jù)病情應(yīng)用.2.控制糖代謝紊亂:

小劑量胰島素滴注法:現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期四.劑量:0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按1ml/min的速度.血糖<300mg/dl時加含糖液.在停用小劑量前,皮下注射RI2~4u.二.低血糖:癥狀輕重不一.輕型,饑餓感,出冷汗,手腳發(fā)涼或發(fā)麻等.治療:口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖1~2茶匙溶于5~10ml水中.或吃餅干.現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期四重型:不同意識障礙,昏迷.治療:5%~10%葡萄糖水100ml.

胰高糖素:<3歲0.5mg,>3歲1.0mg.三.感染:病灶部位,

細菌培養(yǎng),

選用強有力的抗生素.四.糖尿病視網(wǎng)膜病變:10~15年病程發(fā)病率為37~40%,我院3年以上病程27.1%.現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期四胰島素制劑的進展一.人體胰島素(基因重組DNA):由DNA遺傳重組技術(shù)制造的,和人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同.1.對胰島素過敏者.2.脂肪萎縮.3.耐藥.4.脆性糖尿病.現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期四2.栓劑:可解除每日三餐前注射胰島素的痛苦.3.鼻噴劑:易造成鼻粘膜萎縮.4.胰島素貼片:正在研究中.5.口服胰島素:正在研究中.

基因治療問題.

胰島移植問題.現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期四WHO流行病學(xué)的研究1.患病率:用較小樣本中糖尿病患病情況反應(yīng)目一時刻目一地區(qū)全國糖尿病的患病率.2.發(fā)病率:通過糖尿病人登記,了解糖尿病發(fā)病情況的變化及其規(guī)律.3.糖尿病患者篩查:在目一單位或局部地區(qū)的全體成員中查出糖尿病或OGTT實驗低減者.現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期四特發(fā)性1型糖尿病

凡是抗體檢測陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮是特發(fā)性1型糖尿病。

1985年美國報告特點：1.男性病人較多.2.起病急,為完全的胰島B細胞功能衰竭,許多表現(xiàn)為DKA.必須立刻應(yīng)用胰島素.3.抗體檢測陰性.4.血糖控制和病情穩(wěn)定后,很容易向口服降糖藥過度,以后過程完全向2型糖尿病.現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期四MODY

幼年起病的成年型糖尿病,為一種2型糖尿病.

特點:1.發(fā)病年齡小于25歲.2.三代以上家族遺傳史.3.符合常染色體顯性遺傳規(guī)律.現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期四MODY病因的研究現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期四突變基因的定位:1.MODY1:

定位于染色體20q,是肝細胞核因子4a突變所致.2.MODY2:

染色體7p,是葡萄糖激酶(GCK)基因突變所致.基因突變:葡萄糖激酶的基因突變.突變率高達56%.

目前突變種類24種,19種發(fā)生在4-8號外顯子上.研究證明:由GCK基因的突變—GCK活性下降—糖尿病的發(fā)生.現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期四3.MODY3:

染色體12q,是肝細胞核因子1a突變.4.MODY4:13號染色體上的胰島素啟動因子-1突變.5.MODY5:

染色體17cen-q,肝細胞核因子1B突變所致.6MODY6：神經(jīng)原性分化因子/B細胞E-盒轉(zhuǎn)錄激活酶2現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期四兒童時期糖尿病首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倪桂臣現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期四前言

糖尿病是一組由于胰島素分泌及/或作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝病。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼，心，血管，腎，神經(jīng)損害，功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢或者早亡?，F(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期四我國糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果時間糖尿病(%)糖耐量受損(%)19801.00-19892.022.9519942.513.203.214.81按WHO1985診斷標準現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期四我國糖尿病并發(fā)疾病(患病率%)

類型高血壓腦血管心血管1型9.11.84.02型34.212.617.1總計31.912.215.9

類型DM足眼病腎病神經(jīng)病變1型2.620.522.544.92型5.235.734.761.8總計5.034.333.660.3現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期四

目前單基因突變糖尿病至少有11種,可表

現(xiàn)為MODY,線粒體基因突變糖尿病,血色病,受體,脂肪萎縮或輕度糖尿病等.

與糖尿病相關(guān)的單基因突變至少有20種.現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期四2.胰島素抵抗：

日本報導(dǎo)124例2型糖尿病,肥胖占93.5%.

肥胖存在明顯高胰島素血癥→使胰島素與受體的親和力↓→胰島素的作用受阻→胰島素抵抗→需要B細胞分泌和釋放更多的胰島素→高胰島素血癥→糖代謝紊亂和B細胞功能不足的惡性循環(huán)→B細胞功能嚴重缺陷→2型