危重病人液體治療

危重病人液體治療人體正常的體液分布和液體的比較2020/11/32ISF11L3L體重70kg2020/11/33總結(jié)水可以自由從各間隙進出電解質(zhì)可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人,70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細胞內(nèi)液（ICV）4028細胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611血漿（PV）43血容量（BV）752020/11/34

可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉2020/11/35問題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量2020/11/36用5%GS補充當葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些自由水進入到血管內(nèi)時，它們將按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達到一個新的平衡組織間液血漿細胞內(nèi)液2020/11/375%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=總體液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS補充時的用量2020/11/38靜脈輸注RL后RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14LRL液2020/11/39RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細胞外液=14LNormalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

2020/11/310白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×14~15ml=375ml病人輸入100

ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400ml2020/11/311結(jié)果5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液2020/11/312臨床常用晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液2020/11/313晶體液和細胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928細胞外液7.41424510327RL液和細胞外液的成分十分相似2020/11/314晶體液補充功能性細胞外液增加腎小球濾過率補充電解質(zhì)價廉時效短2020/11/3152020/11/3162020/11/3172020/11/318臨床常用的膠體溶液血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐2020/11/319膠體溶液的特點擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏、價格比較昂貴2020/11/320使用膠體液的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學，更好地改善組織氧合2020/11/3212020/11/322病人液體狀況的評估和處理2020/11/323病人液體需要量生理需要量—維持性液體治療量補償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量2020/11/3242020/11/325機體細胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液

病人生理需要液體量滿足以下需要2020/11/326第1個10kg需要量100ml/kg第2個10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20~25ml/kg60kg體重的病人一天生理需要量10×100=1000ml10×50=500ml40×25=1000ml每日生理需要量計算方法2500ml2020/11/327生理需要量用什么液體補充？毫無疑問，用晶體液補充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液問題：在術(shù)中，補充生理需要量時可以用5%GS溶液嗎？為什么？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補充5%GS液原因2020/11/328已有液體損失量來源于術(shù)前消化道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血和血管擴張2020/11/329術(shù)前消化道丟失胃液丟失應(yīng)補充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等2020/11/330傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓2020/11/3312020/11/332三種脫水狀態(tài)的處理高滲性脫水：等張或低張晶體液等滲性脫水：等張晶體液低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液2020/11/333如果病人同時存在低血容量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂2020/11/334危重病人失血和血管擴張2020/11/335危重病人病人失血出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血2020/11/336危重病人血管擴張感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素失血和血管擴張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補充2020/11/337VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156標準Berne成分容量治療計劃出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補充1000~5000ml濃縮紅細胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細胞:FFP=1:12020/11/338首先目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序2020/11/339首先目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序2020/11/340全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學改善并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴充血容量病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品2020/11/341WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注2020/11/342輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合膠體液—擴容治療的正確選擇2020/11/343第二目標：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值）第二階段，應(yīng)同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液2020/11/344不同程度血液稀釋治療時的氧供變化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負荷心肌收縮力后負荷CO(心排血量)×SVHb××HCT CO CaO2 DO230%

最佳25% 正常20% 下降2020/11/345

第三目標：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補充血小板制劑應(yīng)同時給予1:1的FFP和濃縮紅細胞2020/11/346液體治療的目標2020/11/347液體治療的主要目標：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當和足夠的血容量必不可少2020/11/348圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化適當?shù)难萘垦軘U張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當2020/11/349循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性2020/11/350平均體循環(huán)壓動脈壓平均體循環(huán)壓右心房壓2020/11/351右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強心功能減退2020/11/352右房壓(mmHg)Q(L/min)靜脈回流正常靜脈回流增加血容量不足2020/11/353由此可見，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量2020/11/354關(guān)于液體選擇的思考2020/11/355液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達治療終點時的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫（組織間液積聚）難以維持穩(wěn)定的容量擴張2020/11/356Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時擴容27%，10min15%,30min7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴容可達輸液量的兩倍，持續(xù)時間也長

AnesthAnalg,2001;93:823-312020/11/357膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進行容量擴充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療2020/11/358危重病人常見的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加

VincentTL,TAMA,2003;5:162020/11/359低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加ICU停留時間延長醫(yī)療費用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)2020/11/3601998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了Meta-分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計方法、隨機分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見2020/11/3612001年：第二組Meta-分析2001年的第二組Meta分析報告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險Sowheredowestand2020/11/362贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機制大問題？危害2020/11/363贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細胞凋亡改變毛細血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）2020/11/364澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學研究中心聯(lián)合組織，計劃7000例病人，雙盲隨機對照研究目的：解決此爭論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）SAFE-Study2020/11/365結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定N=6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例SAFE-Study2020/11/366Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays=1:1.4(Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL)P<0.001P=0.026

P<0.001Meanvolumeofstudyfluidadministered(mLperpatientperday)2020/11/367兩組病人血漿白蛋白水平的比較2020/11/368兩組病人28天的存活率（P＝0.87）2020/11/369創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷病人的比較Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withtrauma1.36,withouttrauma0.96P=0.04(Testforcommonrelativerisk)2020/11/370Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！2020/11/371Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withseveresepsis0.87,withoutseveresepsis1.05P=0.06(Testforcommonrelativerisk)是否有膿毒血癥的治療效果比較2020/11/372新英格蘭醫(yī)學雜志同期發(fā)表Cook的述評文章NEnglJMed.2004May27;350(22):2294-2296:IsAlbuminSafe盛贊SAFE-Study是ICU治療領(lǐng)域研究的里程碑但是，該研究不能終結(jié)有關(guān)白蛋白問題的爭論，并引發(fā)大規(guī)模晶（包括等滲、高滲）、膠（包括明膠、HES、白蛋白）對比的研究臨床醫(yī)師關(guān)于使用白蛋白的問題將更加與下列因素相關(guān)：醫(yī)師的喜好、安全性、價格與花費2020/11/373因此：白蛋白的臨床使用并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？30？35？25~30g/L2020/11/374人工合成的膠體快速補充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用2020/11/375HES450HES200萬汶130海脈素佳樂施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代級0.70.50.4C2:C66:16:19:1擴容效果100%103-145%100%60%60%時效（h）8-124-54-61-21-2凝血影響因子X血液稀釋血液稀釋小小腎功能影響+±–––目前常用膠體特性2020/11/376在美國（FDA）不主張用明膠2004年的NATA會議在評論有關(guān)膠體擴容問題時指出膠體溶液在擴容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習慣與個人愛好由于羥乙基淀粉（HES）可通過改變分子量、取代級、C