外科患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

外科患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四相當(dāng)一部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。營養(yǎng)不良風(fēng)險與預(yù)后密切相關(guān)上世紀60年代以前的狀況：無計可施！第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四二十世紀醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床營養(yǎng)支持（clinicalnutritionsupport）已成為臨床治療中，尤其是危重病治療中不可缺少的措施。舞臺上已不再僅是配角！第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸管是外科應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官－Wilmore

第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸屏障功能

(Gutbarrierfunction)化學(xué)屏障:消化液，消化酶免疫屏障:IgA，Kuffer細胞機械屏障:完整上皮，蠕動，粘液生物屏障:腸道原籍菌第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)是指經(jīng)胃腸道用口服或鼻飼來提供代謝需要的各種營養(yǎng)素的一種支持治療方式。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要決定于小腸是否具有能吸收各種營養(yǎng)素的功能適應(yīng)癥：經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病腸道疾病(炎癥性腸病、短腸綜合征、小腸淋巴管擴張癥)、肝臟疾病、胰腺疾病、腫瘤其他：手術(shù)前后、腎功能衰竭、先天性代謝缺陷病第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四禁忌證：小腸廣泛切除后空腸瘺嚴重應(yīng)激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等嚴重吸收不良并發(fā)癥：

腹瀉、惡心嘔吐、傾倒綜合征、便秘第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準則“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸道功能的恢復(fù)改進腸粘膜屏障功能減少腸道細菌易位營養(yǎng)全面，安全，價格低廉第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代現(xiàn)在ENPN10%90%第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類要素膳非要素膳組件膳特殊膳第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四特殊應(yīng)用營養(yǎng)創(chuàng)傷用營養(yǎng)（高蛋白、高能量，瑞高）肝功能障礙用營養(yǎng)肺疾患用營養(yǎng)（低糖高脂）糖尿病用營養(yǎng)（瑞代，益力佳）先天性AA代謝缺陷癥專用營養(yǎng)腫瘤病人專用營養(yǎng)（低糖高脂－瑞能，ω-3PUFAs）第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口

手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)

腹腔鏡腸造口管飼途徑第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四危重病人的早期腸內(nèi)營養(yǎng)至關(guān)重要！第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

EarlyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四以往有些研究在上述方面獲得的不同結(jié)果或陰性結(jié)果，往往和用量不足、應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。臨床工作中不規(guī)范現(xiàn)象很難根除！應(yīng)重視證據(jù)醫(yī)學(xué)！第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四成年危重病患者營養(yǎng)支持治療

與評估指南（2009）：應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標

時機和充分對于有效性均是重要的保障

（美國危重病醫(yī)學(xué)會和胃腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)暫停EN

直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注）對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四住院最初1周內(nèi)應(yīng)努力使EN提供能量≥50-65%

的目標熱卡，從而發(fā)揮EN的優(yōu)點如果在7-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(100%的目標熱卡)，可以考慮添加PN,低熱卡PN，避免過度喂養(yǎng)。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

應(yīng)用PN的穩(wěn)定患者，應(yīng)當(dāng)定期嘗試開始EN。隨著患者耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡≥60%目標能量需求時，可以終止PN!第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險的措施對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30°-45°對于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給與EN，可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)的風(fēng)險第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)本身并不存在競爭，營養(yǎng)治療方式產(chǎn)生的效果在于選擇適宜的病人，這樣才能使病人得到最大獲益。

第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四白蛋白臨床應(yīng)用的誤區(qū)跑題啦！第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四白蛋白的生理功能維持血漿滲透壓運輸和解毒作用抗休克作用第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四白蛋白的藥理作用擴張血容量，防止和控制休克補充血漿蛋白量糾正低蛋白血癥，消除水腫第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

白蛋白：是營養(yǎng)制劑嗎？白蛋白的擴容作用－肯定血漿白蛋白水平－反映機體營養(yǎng)狀態(tài)那么，白蛋白是營養(yǎng)制劑嗎？

國內(nèi)白蛋白的應(yīng)用極不恰當(dāng)：術(shù)后病人：白蛋白20gqd3d！！我們醫(yī)生和病人錯誤地認為：白蛋白可促進傷口愈合！第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對傷口愈合的認識白蛋白可糾正低蛋白血癥，可維持膠滲壓，但不可能糾正營養(yǎng)不良，不是傷口愈合的關(guān)鍵成分。參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是：

1，細胞（PMN、巨噬細胞、淋巴細胞等）；

2，生長因子（IGF-1、TGF-等）；

3，纖維連接蛋白；

4，膠原合成，瘢痕形成。第34頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四影響傷口愈合的因素全身