(56)-抗栓和溶栓治療監(jiān)測臨床血液學檢驗技術

抗血栓藥物治療的監(jiān)測常用抗血栓藥物抗凝藥華法林、肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉利伐沙班、達比加群、阿哌沙班抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛潘生丁、西洛他唑溶栓藥物尿激酶、tPA降纖藥物蛇毒抗栓酶、賽百注射液降血液粘度中藥制劑（丹參、血栓通）擴張血管血管活性藥物多靶點→單靶點發(fā)展間接起效→直接起效發(fā)展抗凝藥物的發(fā)展歷程普通肝素華法林低分子肝素1930s1940s1980sXa+IIa（1：1ratio）依賴ATⅢII,VII,IX,X(ProteinC,S)Xa+IIa(Xa＞IIa)依賴ATⅢ200220042008磺達肝癸鈉比伐蘆定阿加曲班達比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班XaIIaXa,依賴ATⅢ單靶點抗凝藥多靶點抗凝藥抗凝治療凝血、抗凝體系及抗凝治療靶點內(nèi)源性凝血途徑XIIaIXaIIaXaVaXIaVIIIa纖維蛋白原纖維蛋白天然抗凝物抗凝血酶天然抗凝物蛋白C/蛋白S外源性凝血途徑VIIa 組織因子天然抗凝物組織因子途徑抑制物多靶點抗凝藥肝素類單靶點抗凝藥凝血因子直接抑制劑多靶點抗凝藥香豆素類II、IX、X、VII凝血、抗凝系統(tǒng)與抗凝藥物作用靶點口服抗凝藥—維生素K拮抗口服抗凝藥（華法林，多靶點）—非維生素K拮抗口服抗凝藥（NOACs）/直接口服抗凝藥（DOACs）達比加群（直接抗凝血酶抑制劑）利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（直接抗Xa抑制劑）胃腸外抗凝藥物—普通肝素（UFH，多靶點）—低分子肝素（LMWH，多靶點）—磺達肝癸鈉（Fondaparinux，單靶點，抗Xa）—比伐蘆定（Dabigatran，單靶點，凝血酶抑制劑）—阿加曲班（Argatroban，單靶點，凝血酶抑制劑）抗凝藥物的主要分類肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉作用機制普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa與IIa活性戊糖序列普通肝素凝血酶Xa因子抗凝血酶低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性戊糖序列低分子肝素抗凝血酶Xa因子凝血酶戊糖(磺達肝癸鈉）化學合成平均分子量1728只有抗Xa活性抗凝血酶Xa因子戊糖序列普通肝素（uFH）1.抗凝作用迅速2.重復激活循環(huán)一旦AT與凝血酶結(jié)合，肝素分子即與復合物解離，循環(huán)使用3.出血發(fā)生率7%～10%，血小板減少發(fā)生率5%肝素治療的監(jiān)測首選APTT（正常對照1.5~2.5倍），此范圍內(nèi)可取得最佳抗凝效果而出血風險最小。活化凝血時間（ACT），在體外循環(huán)和血液透析使用大劑量肝素時選用。參考范圍較大，與肝素濃度有較好的相關性?？鼓富钚詼y定（AT:A）肝素的抗凝作用依賴AT，活性范圍在80%~120%之間肝素有較好的抗凝效果，低于50%則肝素失效。血漿肝素濃度肝素抗Xa活性血小板計數(shù)血栓彈力圖低分子量肝素（LMWH）相對于普通肝素（UFH）的優(yōu)勢1.血漿半衰期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度較好

2.根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或1次皮下注射給藥3.更少血小板減少癥的發(fā)生，出血發(fā)生率僅為UFH的1/3

低分子肝素的監(jiān)測預防給藥:不需要治療給藥:首次給藥48小時后的劑量調(diào)整特殊情況需要監(jiān)測:體重過輕或過重(<50or>160Kg)腎功能損害(creatinineclearance<30mL/min)妊娠(3rdquarter)長期治療新生兒(<2months)or兒童出血者效果不佳者APTT監(jiān)測不敏感低分子肝素抗因子Xa活性監(jiān)測注射后3-4小時的抗因子Xa活性控制在0.5-1.0AFXaU/ml華法林起效慢，需與其他抗凝藥重疊3-5天受食物和其他藥物的干擾較大存在基因多態(tài)性治療窗窄，個體差異大，出血率為1.75%。必須進行實驗室監(jiān)測監(jiān)測指標國際標準化比率（INR）美國ACCP指南推薦口服抗凝劑INR的安全有效值范圍疾病INR范圍預防深靜脈血栓形成1.5～2.5腰部、股骨骨折手術2.0～2.5治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和2.0～2.8一過性腦缺血發(fā)作反復性深靜脈血栓形成和反復性肺栓塞2.5～3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5～3.0溶栓藥物的分類

按照其對纖維蛋白的選擇性是通過溶栓藥物，將纖溶酶原激活為纖溶酶，纖溶酶裂解纖維蛋白，溶解已形成的血栓，從而達到治療血栓栓塞性疾病的一種方法。第一代尿激酶、鏈激酶不具纖維蛋白選擇性，可致全身纖溶狀態(tài)。第二代組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（scu-PA）、重組葡萄球菌激酶及其衍生物具有纖維蛋白選擇特性。第三代tPA的變異體（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）、拉諾替普酶（n-PA）半衰期延長，血漿清除減慢，增加了纖維蛋白親和力，更適合靜脈推注給藥。溶栓治療

溶栓藥物的作用靶點纖維蛋白原凝血酶(IIa)纖維蛋白單體纖維蛋白肽A、肽B纖維蛋白多聚體XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

D-二聚體a2-抗纖溶酶(-)α1-抗胰蛋白酶tPA,uPA(+)PAI(-)溶栓治療的實驗監(jiān)測提示溶栓治療有效提示出血風險增高提示溶栓后再栓塞D二聚體明顯上升纖維蛋白原≦1.0g/L凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）FDP>300μg/L血小板計數(shù)≦50×109/L凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）纖維蛋白原1.2～1.5g/LAPTT＞正常2倍以上D二聚體持續(xù)升高TT正常對照1.5～2.5倍溶栓過程中，每天至少檢測1次2-抗纖溶酶《30%

抗血小板藥物的作用靶點血小板聚集抑制劑GPllb/llla拮抗劑血小板聚集血小板激活血小板粘附斑塊破裂水蛭素肝素氯吡格雷替格瑞洛阿司匹林血小板激活的介導劑凝血酶ADPTXA2抗血小板治療

抗血小板治療的實驗檢測?血小板計數(shù)

?血小板聚集功能

比濁法，阻抗法，切應力法；

誘聚劑：ADP、膠原、AA?血栓彈力圖（血小板圖）?血小板相關的凝血酶生成試驗ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibition血小板總功能FinishedResetanimationCK：所有的血小板功能+纖維蛋白功能ADP/AA：用藥后殘余血小板功能+纖維蛋白功能A：纖維蛋白功能抑制率與藥效的評估抑制率（AA%或ADP%）藥效<20%不敏感20-50%抑制效果差50-75%起效>75%抑制明顯>95%有出血風險案例

抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估患者：男性，53歲病史：高血壓病史20年，未規(guī)律服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右主訴：飯后突發(fā)氣短、胸憋、伴心悸，連續(xù)3次，服用速效救心丸后30分鐘緩解，自發(fā)病以來，精神和食欲未見異常，大小便正常ECG或者心臟超聲：節(jié)段性室壁運動異常-左室心尖部運動幅度明顯降低，EF66%心臟標志物：TNI和心肌酶未見異常冠脈造影：前降支對角開口處和中段出現(xiàn)狹窄診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，行PCI治療，術后服用常規(guī)劑量阿司匹林和氯吡格雷。AA抑制率：1.4%

案例抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估服藥7天后檢測血栓彈力圖ADP抑制率：0

案例抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估調(diào)整藥物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓彈力圖ADP抑制率46.4%，MA-ADP值40.7，初步達標基于“治療窗”的個體化抗血小板治療可以平衡更好的藥效和合理的安全抗血小板治療相關缺血和出血的國際共識—2013JAmCollCardiol2013;62:2261–2273血栓彈力圖實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量