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文檔簡介
內鏡與感染控制演示文稿現在是1頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡與感染控制現在是2頁\一共有67頁\編輯于星期三醫(yī)療糾紛之防范
——《侵權責任法》第七章第五十四條解讀(2010年)
患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的,由醫(yī)療機構承擔賠償責任。◆舉證倒置的雙→單舉◆過錯由患者舉證現在是3頁\一共有67頁\編輯于星期三
院內感染如何傳播?AustraliangovernmentDepartmentofHealthandAgeingInfectionControlGuidelines2004
患者
醫(yī)務工作人員儀器設備醫(yī)療環(huán)境現在是4頁\一共有67頁\編輯于星期三感染鏈
活的微生物病原體
◆足夠數量的病原體(致病力)
◆宿主對病原體的易感性(免疫力)◆
病原體的入侵門戶(內源性外源性)所謂的“感染鏈”,必須是所有的環(huán)節(jié)完整無缺,切斷感染鏈中的任一環(huán)節(jié)就能有效阻斷感染。
所謂的“感染鏈”,必須是所有的環(huán)節(jié)完整無缺,切斷感染鏈中的任一環(huán)節(jié)就能有效阻斷感染。
現在是5頁\一共有67頁\編輯于星期三感染源
◆內源性菌群
某個流程導致菌群進入血液或其他通常無菌的人體部位,如膽管炎、心內膜炎
◆外源性菌群
通常與通過接觸傳播的革蘭氏陰性菌或分枝桿菌有關
-接觸病患/醫(yī)務工作者-器械的交叉污染-操作過程(未徹底處理的器械)
環(huán)境(例如通風、食品)
所有患者都被認為是潛在的感染源,因而使用過的內鏡和附件必須采用標準、嚴格的程序消毒/滅菌?,F在是6頁\一共有67頁\編輯于星期三
內鏡構造的復雜性
Biopsychannel活檢airchannel排氣道waterchannel水道suctionchannel吸引通道可能造成潛在的醫(yī)源性感染現在是7頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡檢查相關的感染途徑交叉感染:A患者間交叉感染:帶有傳染性疾病的患者其他患者B醫(yī)患間交叉感染:患者
C麻醉內鏡中交叉感染:
患者之間共用一套麻醉藥物注射器機會性感染:
多為條件性致病源引起,最常見為內鏡檢查后細菌移位造成的菌血癥使用過的內鏡/附件患者體液手工洗消被感染的內鏡檢查過程中的針刺感染醫(yī)護人員現在是8頁\一共有67頁\編輯于星期三
內鏡清洗消毒的相關規(guī)范歐美:
1979年:英國消化病學會最先頒布《內鏡消毒規(guī)范》1988年:美國SGNA學會首次頒布《內鏡消毒規(guī)范》1994年:美國FDA制定《內鏡消毒規(guī)范》2004年:中國衛(wèi)生部頒布《內鏡清洗消毒技術規(guī)范》2005年:世界胃腸病組織《內鏡消毒操作指南》2007年:美國SGNA學會最新頒布修訂《內鏡消毒規(guī)范》2008年:歐洲消化病協(xié)會《消化道內窺鏡檢查中的清洗和消毒指南》2011年:中國衛(wèi)生部新的規(guī)范正在重新修訂起草、、、
現在是9頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡清洗消毒的基本要求(FDA)在消毒劑處理前對內鏡及其所有孔道進行刷洗將內鏡及所有孔道全部浸入高水平的消毒劑中消毒常規(guī)檢測消毒劑濃度以保證效果重視對十二指腸鏡抬鉗器孔道的消毒漂洗內鏡去除多余的消毒劑用70%乙醇和高壓氣流干燥所有內鏡孔道不推薦使用不能全浸泡的內鏡現在是10頁\一共有67頁\編輯于星期三SGNA軟鏡洗消的感控標準
(2007版)
人員要求教育與培訓質量控制內鏡檢查間設計要求內鏡洗消間設計要求高水平消毒劑外濺的應對措施內鏡附件的消毒滅菌
內鏡洗消具體步驟床邊處理手工測漏手工預清洗清潔劑清洗高水平消毒全自動洗消機設計要求干燥儲存現在是11頁\一共有67頁\編輯于星期三部分中外醫(yī)院內鏡中心
操作人員與設備的配置、洗消現狀
◆
Methodist醫(yī)院、MayoClinic(美國)◆東京女子醫(yī)科大學病院、癌研有明醫(yī)院◆崎玉醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(日本)◆中文大學威爾斯親王醫(yī)院(香港)◆長庚醫(yī)院、榮民總院、新光吳火獅等醫(yī)院(臺灣)◆浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院(杭州)
人力資源、內鏡設備、病人檢查數的合理配置是內鏡清洗消毒的質量保證?,F在是12頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡清洗消毒持續(xù)質量改進
合理配置人力資源設備儀器洗消規(guī)?,F在是13頁\一共有67頁\編輯于星期三浙江大學附屬第一醫(yī)院內鏡中心
內鏡清洗消毒持續(xù)質量改進
年代消毒設備內鏡清洗劑內鏡消毒劑內鏡洗消管理
內鏡護士洗消技術工人
1970-1980年三桶水無洗必泰無1人
無1990-2000年四槽法半自動洗消機3M多酶清洗劑戊二醛酸化水無
3-4人
1-2人2004-2010年整體智能化水槽洗消全自動進口洗消機各種多酶清洗劑無酶清洗劑戊二醛酸化水鄰苯二甲醛過氧乙酸2004-2007手工記錄2008開始計算機追溯管理
13人
3人現在是14頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡清洗消毒的比較◆手動洗消缺點1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進行過濾除菌。4、不能全程測漏。5、不能自動記錄運行參數,難以質量控制。6、受人為因素影響較多。優(yōu)點1、消毒時間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。
◆自動洗消優(yōu)點1、工作人員不會暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、沖洗、消毒完全。3、能直接進行過濾除菌。4、完善的洗消機能全程測漏。5、能自動記錄運行參數,便于質量控制。6、不受人為因素影響。缺點1、消毒時間長受水壓影響。2、清洗、消毒成本價高?,F在是15頁\一共有67頁\編輯于星期三清洗水槽的選擇◆材料的質量問題◆水槽的設計與臨床理念—很重要!◆操作使用的方便性◆電腦操作的簡易性◆維修的快捷的方便性—很重要!現在是16頁\一共有67頁\編輯于星期三洗消機的功能比較
◆全程測漏功能—很重要!
◆全程監(jiān)控記錄打印功能
◆機器自身消毒功能—很重要!
◆清洗劑、消毒劑兼容功能現在是17頁\一共有67頁\編輯于星期三低泡無泡安全環(huán)保多酶抗菌抑制生物膜pH中性清洗劑的應用理想選擇現在是18頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡洗滌劑的種類
可分為:
◆
含酶洗滌劑
◆無酶洗滌劑
◆抗菌洗滌劑
現在是19頁\一共有67頁\編輯于星期三酶的定義酶的命名酶是一種存在于有機體內的有機化合物,是能加速反應的生物催化劑。通常根據酶所作用的底物,或酶所催化的反應類型而命名。
酶的分類-六大類酶氧化還原酶:對電子或氫原子得失的反應起催化作用的酶。水解酶:對底物和水所發(fā)生的水解反應起催化作用的酶,例如,蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。其它:轉移酶裂解酶加和酶異構酶?,F在是20頁\一共有67頁\編輯于星期三脂肪層淀粉-碳水化合物層脂肪層蛋白質層淀粉-碳水化合物層蛋白質層的分解原理現在是21頁\一共有67頁\編輯于星期三
含酶洗滌劑的特點與作用機理
含酶洗滌劑主要屬于水解酶,對脂肪、蛋白質、纖維素、淀粉等有機污垢等有分解、催化作用。在一定的溫度(20-40℃),一定的PH值下可促進有機污垢降解為可溶于水,經過表面活性劑增溶后,使有機污垢松動、脫落而易被清水沖洗掉,原理是通過降低污染物內部的粘著力而發(fā)揮作用。
現在是22頁\一共有67頁\編輯于星期三無酶洗滌劑的特點與作用原理
無酶洗滌劑通過降低污染物與基底之間的粘著力而發(fā)揮作用。清洗則以剪力為主要輔助作用,并可以滲透溶入到EPS內。清洗時可以用做內鏡管道預防生物膜的形成?,F在是23頁\一共有67頁\編輯于星期三
抗菌洗滌劑的特點與作用原理在洗滌劑的基礎上,添加一定的殺菌劑。減少操作人員的感染風險。但不能替代消毒劑?,F在是24頁\一共有67頁\編輯于星期三消毒劑的應用高水平消毒廣譜殺菌作用快速不損壞內鏡價廉無毒物殘留環(huán)保理想選擇現在是25頁\一共有67頁\編輯于星期三微生物對消毒劑抵抗力由低到高為:
親脂病毒:病毒外有脂肪包膜的病毒
。如乙肝病毒、丙型肝炎病毒、流感病毒、SARS病毒、艾滋病病毒等
細菌繁殖體:如痢疾、傷寒、腸炎桿菌、肺炎雙球菌等
真菌:如須發(fā)癬菌、白色念珠菌等
親水病毒:沒有脂質包膜的病毒。如甲肝病毒、脊髓灰質炎病毒等
分枝桿菌:如結核分枝桿菌、龜分枝桿菌等
細菌芽孢:如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等。朊病毒:感染性蛋白質。如瘋牛病病原體。
現在是26頁\一共有67頁\編輯于星期三與內鏡洗消相關的非感染并發(fā)癥
患者:◆化學性結腸炎:內鏡消毒后,由于消毒劑殘留所致腸粘膜損傷引起的炎癥反應
醫(yī)護人員:◆過敏性哮喘:長期接觸消毒劑、酶所導致◆皮膚致敏:長期接觸消毒劑、酶所導致現在是27頁\一共有67頁\編輯于星期三使用時應充分注意換氣(采用強制性排氣裝置)推薦換氣的風速值10次/小時消毒委員會報告
ESGE
SGNA(2000/2)
換氣方法ACGIH(1998)
0.05PPM
OSHA
0.2PPMCOSHH(英國)
0.05PPM
作業(yè)空間戊二醛的最大允許濃度
日本
歐洲
美國
無規(guī)定
作業(yè)人員的保護
學會、技師會
ESGE
SGNA(2000/2)
禁止使用高過濾口罩
戴防護鏡、口罩等進行保護
(所有地區(qū)的要求基本相同)COSHH: 英國
勞動安全衛(wèi)生法
有害物質管理規(guī)定;ESGE:歐洲內鏡學會ACGIH: 美國
產業(yè)衛(wèi)生專家學會
準則OSHA: 美國
職業(yè)安全衛(wèi)生局
日本產業(yè)衛(wèi)生學會國際消毒劑氣體管理標準現在是28頁\一共有67頁\編輯于星期三
消毒劑的種類-戊二醛
(2%GA) 優(yōu)點
性能穩(wěn)定,效果持續(xù)時間長。廣譜、殺菌力較強。價格便宜,不易損傷內鏡,是內鏡常用消毒劑。
消毒時間:國內常規(guī)消毒消化道內鏡→10分鐘;氣管鏡→20分鐘;特殊消毒→45分鐘。
缺點:對人體的健康、安全、環(huán)境有很大的影響。大約有35%發(fā)生毒副反應,63%發(fā)生不良反應。
標準消毒時間內不能殺滅所有的非典型分枝桿菌,有導致氣管鏡檢查診斷誤診。
免疫功能低下者出現交叉感染,漂洗不干凈,易導致蛋白質凝固形成生物膜。
不宜開放使用,歐州國家禁止使用,將被逐步淘汰?,F在是29頁\一共有67頁\編輯于星期三消毒劑的種類-酸化水(EOW)
優(yōu)點:酸化水,ORP在≥1100mV,可以破壞細菌、真菌和病毒等微生物的正常生存環(huán)境,導致細胞膜通透性增加與細胞代謝酶受破壞而產生殺菌作用。對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鼠傷寒桿菌、綠膿桿菌、MRSA殺滅率分別為99.99%和100%;無刺激、無毒性,環(huán)保,價廉.可以開放使用。
消毒時間:
消化道內鏡常規(guī)消毒→推薦3-5分鐘。
缺點:
性能不穩(wěn)定,宜在使用時現生成。操作細節(jié)不注意,機器自身殘余氯含量過大對內鏡可造成損壞。有機物帶入,消毒效果下降。
日本、中國等國家使用較多現在是30頁\一共有67頁\編輯于星期三消毒劑的種類-鄰苯二甲醛(0.55%OPA)優(yōu)點:
比戊二醛更具殺滅分枝桿菌的作用,5分鐘即可殺滅全部的活性細菌及一部分桿菌孢子。使用期長(2周);無需催化。無味;不會形成有毒煙霧。不損傷內鏡。消毒時間:內鏡高水平消毒→5min。對戊二醛已耐藥的分枝桿菌稍延長消毒時間。缺點:
漂洗不干凈,也可使蛋白凝固形成生物膜;還可出現著色反應。價格昂貴??纱碳ず粑篮脱?;對人體的毒性不確定。不宜開放使用,日本、美國全自動洗消機使用?,F在是31頁\一共有67頁\編輯于星期三消毒劑的種類-過氧乙酸
(0.35%PPA)優(yōu)點:
與戊二醛有相似或更具殺滅微生物的作用。消毒時間短即可殺滅全部的普通細菌;未發(fā)現有耐藥性。無需催化,相對戊二醛低刺激和毒性。
表面光譜學證實:過氧乙酸可以除去曾使用過戊二醛而在內鏡活檢鉗道中形成的硬化物質。
消毒時間:
內鏡常規(guī)消毒→5分鐘,特殊消毒→10-15分鐘缺點:
穩(wěn)定性、酸味、對內鏡的腐蝕性更取決于它的配方與PH值;對內鏡可能造成損壞。刺激眼和呼吸道,價格昂貴。
不宜開放使用,日本、美國全自動洗消機使用?,F在是32頁\一共有67頁\編輯于星期三消毒劑有效性的決定因素
類型:
選擇符合醫(yī)療器械消毒要求的消毒劑,如高水平消毒劑等。
濃度:指消毒劑主要殺菌成分的濃度應用試紙定期檢測最低有效濃度(MEC)
作用時間:嚴格遵循相關規(guī)范要求按廠家聲明正確操作
作用溫度:嚴格執(zhí)行廠家標明的作用溫度加溫可縮短消毒劑的作用時間
符合上述四點,就能保證消毒效果,而與其他因素無關?,F在是33頁\一共有67頁\編輯于星期三追溯系統(tǒng)意為向前推算、探索事物的由來。
ISO9001:2000中將追溯定義為回溯目標對象的歷史、應用或位置的能力.
是質量管理系統(tǒng)中的一個重要組成部分。
現在是34頁\一共有67頁\編輯于星期三追溯系統(tǒng)在內鏡洗消中的應用計算機追溯規(guī)范操作流程追蹤感染病人法律舉證倒置現在是35頁\一共有67頁\編輯于星期三人工追溯方式◆每一步驟都記錄,工作量大,費時費力,而且很難記錄完整?!?/p>
的意義書面記錄難以長期保存,難以快速查詢。◆操作人員具有隨意性,缺乏有利的監(jiān)管手段進行約束,無法收集處理過程和技術參數的動態(tài)信息,進行質量分析和預測?!魧如R清洗消毒信息可以任意造假,失去追溯?,F在是36頁\一共有67頁\編輯于星期三計算機追溯方式◆信息量大,記錄詳盡、便于查詢,可追溯性強,責任到人?!?/p>
數據可長期保存,并可與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實現數據共享和實時傳遞?!?/p>
約束操作人員工作規(guī)范,不可跳越逆轉,有利于提高醫(yī)療物品質量和安全性?!?/p>
操作簡便,提高工作質量和效率。現在是37頁\一共有67頁\編輯于星期三
生物膜?(Biofilm)現在是38頁\一共有67頁\編輯于星期三SGNA規(guī)范關于生物膜的定義生物膜
生物膜是不同類型的細菌基質和菌表面的多糖(EPS),從細菌中分泌并黏附到內鏡腔道。尤其是刮傷或損傷的內鏡腔道能使細菌更牢固地粘附在內管道表面,外表形成一種保護膜,使細菌不受殺菌劑的影響。
一旦生物膜在內鏡腔道中形成。即使采用正確的洗消流程祛除也很困難。
目前普遍認為生物膜形成是內鏡清洗消毒失敗的許多原因之一。
SGNA(美國胃腸病相關技術與護理人員學會)現在是39頁\一共有67頁\編輯于星期三對生物膜研究的最新認識
◆可以在許多醫(yī)療用具表面形成,如各種導管、乳房埋植劑、隱形眼鏡、牙科注射器等?!艚洺S捎谥踩胧《鴮е箩t(yī)院內的感染。◆隨之而來的是:增加了病人的死亡率和衛(wèi)生保健費。
◆
通過物理方法:如超聲和機械清洗去除生物膜是有效的;但化學方法往往無效。生物膜對抗菌劑有抵抗性!現在是40頁\一共有67頁\編輯于星期三生物膜的特性現在是41頁\一共有67頁\編輯于星期三生物膜的群體感應性
附著物打開或關閉某些基因
生物膜細胞釋放生化分子協(xié)同生長增加致病力抑制其他細菌
向周邊液體釋放有機物現在是42頁\一共有67頁\編輯于星期三生物膜的抵抗性
由于生物膜的包裹作用,可導致生物殺滅劑的穿透性延遲。同時對抗生素和殺菌劑的抵抗力可以增強到1,000倍。生物膜中細菌細胞的生理、形態(tài)和代謝與外界的游離細胞不同。
而目前抗生素和殺菌劑的實驗只針對細菌的游離細胞,并不針對生物膜內抵抗性更強的細菌。
現在是43頁\一共有67頁\編輯于星期三
內窺鏡腔道內的生物膜電子顯微鏡(90×)掃描顯示內窺鏡送氣/水管道表面的生物膜電子顯微鏡(6344×)掃描顯示被生物膜所覆蓋的“健康的”細菌,它們能逃脫高水平消毒和滅菌現在是44頁\一共有67頁\編輯于星期三生物膜的形成現在是45頁\一共有67頁\編輯于星期三多糖基質
促進對固體表面的附著
提供結構支撐
表面(載體)
惰性、無生命物質或活組織形成條件:現在是46頁\一共有67頁\編輯于星期三人為過失比率高達30-55%
對內鏡清洗、消毒的重要性缺乏認識,因而人力資源和設備的投入不足。(認識與觀念)
操作者缺乏對內鏡專業(yè)技術知識的了解和掌握導致洗消流程錯誤。(缺乏專業(yè)培訓)
操作者責任性不強,導致洗消流程任意缺省。(監(jiān)管力度不夠)
現在是47頁\一共有67頁\編輯于星期三
生物膜的危害性現在是48頁\一共有67頁\編輯于星期三SGNA規(guī)范關于生物膜危害描述生物膜
不僅代表能脫離和污染患者的病原菌的儲藏所,而且代表了可能是進入循環(huán)的內毒素的源泉(Bisset,2006)。如果在消毒之前沒有徹底清洗的話,僅使用有效的殺菌劑是不夠的(Marion,2006)。
及時有效的清洗過程是對付生物膜形成的最好防御措施。現在是49頁\一共有67頁\編輯于星期三去污失敗
細菌感染無菌組織-死亡的個案報道
HBV和HCV傳播感染的案例報道
流行病數據調查的報道現在是50頁\一共有67頁\編輯于星期三
研究證明
已發(fā)現生物膜在多種病癥(例:腎結石、慢性耳部及尿道感染、牙周病、內鏡檢查中等)的嚴重危害性。美國亞特蘭大疾病控制中心(CDC)認為各種人類細菌感染當中有65%是由生物膜引起的。
每年接受導管和支架治療的患者當中有5%的患者受器械上生長的細菌生物膜嚴重感染。
現在是51頁\一共有67頁\編輯于星期三研究結論對于復雜醫(yī)療器械的清洗、消毒和滅菌而言,生物膜是一個現實而普遍的問題生物膜可以成為傳播感染的載體生物膜一般只有用顯微鏡才能觀察到(盡管足夠多數量的生物膜也能用肉眼觀察到),因此復雜器械中的生物膜很難被檢測到,應當假設生物膜是存在的并進行相應的處理現在是52頁\一共有67頁\編輯于星期三SGNA規(guī)范關于生物膜危害描述生物膜
不僅代表能脫離和污染患者的病原菌的儲藏所,而且代表了可能是進入循環(huán)的內毒素的源泉(Bisset,2006)。如果在消毒之前沒有徹底清洗的話,僅使用有效的殺菌劑是不夠的(Marion,2006)。
及時有效的清洗過程是對付生物膜形成的最好防御措施。現在是53頁\一共有67頁\編輯于星期三生物膜的清除現在是54頁\一共有67頁\編輯于星期三生物膜清除取決二方面:
細菌的清除與中和:只要有效地完成這個程序,生物膜就不容易重新形成并滋生。
EPS(一種復雜的碳水化合物基質)的清除:
只要完成這個程序,表面就會達到‘潔凈’狀,但表面的缺陷仍可能使細菌附著?,F在是55頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡清洗消毒規(guī)范化流程儲存酒精干燥無菌水漂洗高水平消毒
清水漂洗洗滌劑清洗測漏手工預清洗洗消前床側預處理嚴格、充分的前清洗是保證內鏡消毒成功的關鍵!!現在是56頁\一共有67頁\編輯于星期三國際上三種內鏡清洗消毒標準
◆
最佳消毒標準(歐美發(fā)達國家)
◆
常規(guī)消毒標準(發(fā)展中國家)
◆最低消毒標準(非洲落后國家)
(三種標準都必須手工預處理,洗消程序不變)
2005年世界胃腸病組織和世界消化內鏡組織聯(lián)合制定的《內鏡消毒國際規(guī)范》
現在是57頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡洗消具體步驟
測漏!很重要??!
清洗時必須執(zhí)行測漏!否則漏的內鏡在清洗時就會遭到更嚴重的損失!現在是58頁\一共有67頁\編輯于星期三
生物膜的預防對策現在是59頁\一共有67頁\編輯于星期三內鏡洗消失敗的因素
◆操作者缺乏專業(yè)培訓
◆清洗劑、消毒劑的類型、濃度、時間錯誤
◆洗消機管道連接不正確,機器被污染
◆漂洗水的質量
◆內鏡洗消不規(guī)范
活檢鉗消毒不徹底抬鉗器孔道消毒不徹底氣水孔道刷洗不夠
◆內鏡破損現在是60頁\一共有67頁\編輯于星期三手工預清洗!很重要!??!
胃鏡腸鏡
(log10CFU)(log10CFU)
_____________________________________清潔前
6.7(4.5-7.3)8.5(6.2-9.1)16.8(0-7.4)8.5(5.7-9.4)29.8(7.1-10.3)3清潔后
2.0(0.9-2.1)2.3(1.4-2.7)4.8(3.7-5.3)4.3(3.1-4.6)5.1(3.1
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