如何提高透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

如何提高透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四透析患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療如何評(píng)估和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療不應(yīng)忽視的幾個(gè)問(wèn)題第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20-80%的維持性血透患者合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，患者每年的總體死亡率在20%左右。營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致貧血或貧血糾正不良的重要原因在ESRD患者幾乎總是和慢性炎癥密不可分影響患者的體力和日常生活影響心臟和血管功能影響機(jī)體的免疫功能第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大量研究發(fā)現(xiàn)，許多營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與透析患者的死亡率和合并癥獨(dú)立相關(guān)，該結(jié)論已被USRDS的數(shù)據(jù)和加拿大/美國(guó)腹膜透析組織的研究所證實(shí)?，F(xiàn)有的大多研究提示，口服或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療如何評(píng)估和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療不應(yīng)忽視的幾個(gè)問(wèn)題第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何評(píng)估維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？采用綜合、有效的評(píng)估方法，而不是任何一種單一的方法多種指標(biāo)相結(jié)合從不同側(cè)面綜合反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)多種方法相結(jié)合以提高對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良診斷的敏感性和特異性建立理想、科學(xué)的監(jiān)測(cè)制度和方法第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最受推薦的評(píng)估指標(biāo)以身高校正的體重值：可準(zhǔn)確反映身體脂肪量。血白蛋白：最常見(jiàn)、方便的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)存，易受感染、炎癥的影響，目標(biāo)值>40g/L(溴甲酚綠法)。前白蛋白：也反映內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)存，半衰期較白蛋白短，目標(biāo)值≥30mg/dl。第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肌酐、肌酐指數(shù)：反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，低水平反映蛋白攝入減少或骨骼肌消耗，血肌酐的目標(biāo)值≥10mg/dl，較低時(shí)應(yīng)進(jìn)行PEM的評(píng)估。血清膽固醇：反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與預(yù)后有關(guān)，目標(biāo)值150-180mg/dl(3.9-4.7mmol/L),低于此水平或進(jìn)行性下降時(shí)應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入評(píng)估：包括飲食調(diào)查和記錄，可判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況未來(lái)的轉(zhuǎn)歸情況，并為改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供參考途徑，常用指標(biāo)：

DEI:目標(biāo)值≥35kcal/(kg·d)或30kcal/(kg·d)。

DPI:目標(biāo)值≥1.2g/(kg·d)。標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）：根據(jù)透析液和尿液的尿素氮水平推算飲食蛋白攝入情況，省時(shí)、獨(dú)立，目標(biāo)值>1.0g/(kg·d)。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人體測(cè)量法

實(shí)現(xiàn)對(duì)身體組成的量化，是反映身體組成的半定量方法。要求使用適當(dāng)?shù)膬x器和正確的測(cè)量方法。常用指標(biāo)：UBW%、SBW%、BWI、皮褶厚度、估計(jì)體脂含量%、中臂肌直徑、周徑和面積。

推薦方法：雙能X線吸收測(cè)量(DXA)，主要評(píng)估脂肪量、無(wú)脂肪重量、骨骼含量及密度。第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四較正的無(wú)水腫體重(aBWef)

MD患者無(wú)水腫體重(BWef)小于標(biāo)準(zhǔn)體重的95%或大于標(biāo)準(zhǔn)體重的115%時(shí)應(yīng)選擇aBWef，在此范圍時(shí)可采用實(shí)際的BWef?；颊叩膶?shí)際體重應(yīng)采用透析后或排液后體重。

aBWef=BWef+[(SBW-BWef)×0.25]第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SGA(subjectiveglobalassessment):

詳細(xì)概括了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和身體組成情況，包括了對(duì)肌肉和脂肪的粗略估計(jì)。優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、迅速、全面，具有可重復(fù)性。缺點(diǎn)：主要側(cè)重于對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和身體組成的評(píng)估，未考慮內(nèi)臟蛋白水平。在MHD患者中其敏感性、精確性和可重復(fù)性尚缺少?gòu)V泛研究。第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合理的評(píng)估次序和監(jiān)測(cè)頻率優(yōu)先順序評(píng)估指標(biāo)（透析前或穩(wěn)定值）監(jiān)測(cè)頻率臨床參考指標(biāo)肌酐尿素氮血脂肌酐指數(shù)需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)（適用于所有患者）白蛋白%透析后或排液后體重%標(biāo)準(zhǔn)體重SGA飲食記錄nPNA每月每月每4月每6月每6月HD每月,PD每3-4月進(jìn)一步檢測(cè)指標(biāo)前白蛋白皮褶厚度臂中肌直徑、周徑、面積雙能X線檢測(cè)需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)需要時(shí)第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響常見(jiàn)評(píng)估指標(biāo)的非營(yíng)養(yǎng)因素感染或炎癥脫水或水腫經(jīng)腹透液或尿液丟失蛋白酸中毒合并疾病第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MD患者酸堿平衡的處理每月測(cè)定一次血清碳酸氫根（觀點(diǎn)）透析前或穩(wěn)定的血碳酸氫根水平應(yīng)大于或等于22mmol/L（證據(jù)和觀點(diǎn)）。提高透析液中陰離子的濃度(碳酸氫鹽或乳酸鹽濃度)口服補(bǔ)充碳酸氫鹽(2-4g/d)第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前存在的問(wèn)題

1）MD患者理想的血碳酸氫鹽和pH值水平尚待確定。血碳酸氫鹽水平正?；蛏愿呖赡苡兄诒３至己玫臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2）糾正酸中毒對(duì)于改善臨床預(yù)后，特別是與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的死亡率和合并癥的作用有待于更多的研究數(shù)據(jù)。

3）進(jìn)一步研究糾正酸血癥對(duì)于改善肌肉功能和β2微球蛋白代謝的作用。第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MD患者飲食蛋白質(zhì)的補(bǔ)充

為什么補(bǔ)？MD患者營(yíng)養(yǎng)不良的最重要原因仍然是攝入不足患者在透析過(guò)程中會(huì)丟失部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)慢性炎癥、并發(fā)疾病和酸中毒常常引起高分解狀態(tài)第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何補(bǔ)（MHD患者）？穩(wěn)定的MHD患者DPI目標(biāo)值為1.2g/(kg·d)，至少50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白(證據(jù)和觀點(diǎn))。對(duì)不少M(fèi)HD患者來(lái)講，維持這一水平的蛋白質(zhì)攝入是困難的。必須想方設(shè)法地保證所有患者達(dá)到這一攝入水平。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四飲食指導(dǎo)和教育營(yíng)養(yǎng)支持食物添加劑管飼靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)MHD患者第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CPD患者如何補(bǔ)？CPD患者的DPI推薦為1.2～1.3g/(kg·d)

(證據(jù))。DPI不得小于1.2g/(kg·d)除非在攝入1.2g/(kg·d)的情況下患者的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是充分的，否則應(yīng)推薦攝入1.3g/(kg·d)。其中至少50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四飲食指導(dǎo)和教育食物添加劑管飼腹透液添加氨基酸CPD患者第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MD患者的能量攝入MHD或CPD患者的能量消耗與健康的正常人相似。其DEI目標(biāo)值：60歲以下，146.44KJ/(kg·d)；60歲或以上，125.52～146.44KJ/(kg·d)(證據(jù)和觀點(diǎn))。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四飲食指導(dǎo)和教育高能量營(yíng)養(yǎng)添加劑管飼胃腸道營(yíng)養(yǎng)第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和隨訪對(duì)每個(gè)MD患者，應(yīng)根據(jù)其透析前和透析開(kāi)始時(shí)制定的個(gè)體化治療方案給予精心的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)(觀點(diǎn))。治療計(jì)劃應(yīng)兼顧營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的醫(yī)治條件和社會(huì)背景隨時(shí)調(diào)整。治療計(jì)劃至少每3～4月更新1次。治療過(guò)程中如效果不充分或有加重營(yíng)養(yǎng)不良的負(fù)性事件或并發(fā)癥存在，則應(yīng)每1～2月或更頻繁地給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四建立專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療小組：患者和/或其監(jiān)護(hù)人、醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者和營(yíng)養(yǎng)師。制定主動(dòng)的治療計(jì)劃：積極干預(yù)治療計(jì)劃的更新：根據(jù)病情每月更新?tīng)I(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和隨訪第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不能依靠攝食來(lái)滿足蛋白質(zhì)和能量需要的MD患者，應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)支持治療(證據(jù)和觀點(diǎn))。在給予營(yíng)養(yǎng)支持前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。去除一切影響食欲、導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的潛在的可逆因素和藥物。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法

增加口服飲食蛋白和能量比例

管飼IDPN(HD患者)IPAA(PD患者)

完全或部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同支持治療方法的選擇管飼

優(yōu)點(diǎn)：可供給患者全部的營(yíng)養(yǎng)需要，可根據(jù)患者的需要進(jìn)行均衡的配方，比靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的液體負(fù)荷少，比全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN）感染的危險(xiǎn)低，比TPN或IDPN所需費(fèi)用低。缺點(diǎn)：誤吸入肺、液體超負(fù)荷、反流性食道炎和其他與管飼裝置有關(guān)的副作用。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四IDPN:適用于存在營(yíng)養(yǎng)不良和攝入不足的MHD患者，病人不能給予或耐受充分的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入，包括食物添加劑或管飼。優(yōu)點(diǎn)：不需要管飼裝置或血管通路；可在透析中進(jìn)行超濾，減少液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)；不需要花患者的時(shí)間和精力。缺點(diǎn)：僅能在透析中給予，即7天中的3天，可能蛋白質(zhì)能量供給不足；不能改變患者的飲食習(xí)慣或鼓勵(lì)他們攝入更健康的飲食；花費(fèi)昂貴。第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四IPAA：適用于蛋白質(zhì)攝入不足的CPD患者，不能給予或耐受充分的蛋白質(zhì)攝入，包括食物添加劑或管飼治療者。優(yōu)點(diǎn)：可減少每天碳水化合物負(fù)荷約20%，也就減少了高脂血癥和高糖的危險(xiǎn)。缺點(diǎn)：對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床預(yù)后的長(zhǎng)期療效不明。部分患者可出現(xiàn)輕度的易于治療的酸中毒。第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MD患者合并急性疾病時(shí)，理想的蛋白質(zhì)攝入至少是1.2～1.3g/(kg·d)(觀點(diǎn))。MHD患者合并急性疾病時(shí)蛋白質(zhì)攝入至少是1.2g/(kg·d)。CPD患者合并急性疾病時(shí)蛋白質(zhì)攝入至少是1.2g/(kg·d)。急性疾病時(shí)的蛋白質(zhì)攝入第32頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MD患者合并急性疾病時(shí)推薦的能量攝入至少為146.44KJ/(