魏國士-高血脂藥物分類與應(yīng)用-1

高血脂藥物的分類及應(yīng)用鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室主管藥師魏國士第一頁，共62頁。臨床藥學(xué)室簡介最早成立于2002年，由最初的1人發(fā)展到現(xiàn)在7人，后期根據(jù)工作需要增加到8人；本科學(xué)歷1人（副主任藥師），研究生學(xué)歷6人（主管藥師）。目前4人通過了衛(wèi)計委的臨床藥師培訓(xùn)，其中尹鋒副主任藥師目前為藥學(xué)部副主任，1人由于醫(yī)院工作需要參與GCP，2人專職臨床藥學(xué)工作。第二頁，共62頁。個人簡介學(xué)歷：研究生畢業(yè)學(xué)校：華中科技大學(xué)職稱：主管藥師職務(wù)：臨床藥學(xué)室組長工作經(jīng)歷：2010年至今，洛陽市中心醫(yī)院藥學(xué)部第三頁，共62頁。前言隨著人們生活水平提高，攝取的高蛋白、高膽固醇及高糖分食物越來越多，從而導(dǎo)致高脂血癥群體急劇增大，高脂血癥是動脈粥樣硬化形成的前提，與心腦血管疾病、腎臟疾病的發(fā)病率和病死率之間存在著明顯的因果關(guān)系。第四頁，共62頁。前言2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，成人血清總膽固醇（TC）平均為4.50mmol/L，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均為1.38mmol/L，高TG血癥的患病率13.1%；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）平均為1.19mmol/L，低HDL-C血癥的患病率33.9%。中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%，人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010-2030年期間我國心血管病事件約增加920萬。第五頁，共62頁。高脂血癥患者越來越趨于年輕化，過去血脂的高峰往往是在50到70歲之間，而現(xiàn)在50歲以下人群發(fā)病率不斷升高，甚至有近10%的兒童血脂升高，且高脂血癥的總發(fā)生率還有逐漸上升的趨勢。因此，安全有效的降脂藥物開發(fā)是目前全球藥物研究熱點之一。前言第六頁，共62頁。主要內(nèi)容高脂血癥概述高脂血癥臨床用藥分類高脂血癥治療藥物風(fēng)險及防范第七頁，共62頁。高脂血癥概述血脂：人體血漿內(nèi)所含脂質(zhì)的總稱。中性脂肪血脂膽固醇甘油三酯磷脂類脂類固醇固醇糖脂臨床上一般只測定此兩項第八頁，共62頁。血漿脂蛋白：由蛋白質(zhì)（載脂蛋白）和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物。血漿脂蛋白血漿脂質(zhì)代謝紊亂乳糜微粒（CM）濃度＞正常極低密度脂蛋白（VLDL）濃度＞正常中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）濃度＞正常高密度脂蛋白（HDL）濃度＜正常高脂血癥概述第九頁，共62頁。高脂血癥概述第十頁，共62頁。高脂血癥概述第十一頁，共62頁。高脂血癥:是指人體內(nèi)的脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常，使血液中一種或幾種脂質(zhì)高于正常范圍，可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或混合型。高脂血癥概述第十二頁，共62頁。血脂異常實驗室診斷

測定空腹?fàn)顟B(tài)下（禁食12-14小時）血漿或血清：

TC(所有脂蛋白中膽固醇的總和)

TG（所有脂蛋白中甘油三酯的總和）

LDL-C（LDL中的膽固醇的含量）

HDL-C（HDL中的膽固醇的含量）決定治療前，至少有兩次血脂檢查的結(jié)果！第十三頁，共62頁。非HDL-C：可用于估計血漿中致動脈粥樣化脂蛋白的總量（VLDL、VLDL殘粒、中密度脂蛋白（IDL）、LDL,Lp(a)），TC減去HDL-C。當(dāng)LDL-C目標(biāo)已達到時，應(yīng)考慮將非-HDL-C的作為二級靶點。第十四頁，共62頁。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)項目合適范圍(mmol/L)邊緣升高(mmol/L)升高(mmol/L)TC＜5.25.2～6.2≥6.2TG＜1.71.7～2.3≥2.3LDL-C＜3.43.4～4.1≥4.1非HDL-C＜4.14.1～4.9≥4.9※

HDL-C<1.04mmol/L為降低?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年）》第十五頁，共62頁。血脂異常篩查：為及時發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議20-40歲成年人至少每5年測量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個月測定1次血脂。第十六頁，共62頁。血脂異常篩查：血脂檢查的重點對象為:⑴有ASCVD病史者；⑵存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；⑶有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；⑷皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。第十七頁，共62頁。高脂血癥分類

從臨床上分：第十八頁，共62頁。從病因上分：一、原發(fā)性血脂代謝紊亂:除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒等）與血脂異常有關(guān)，大部分原發(fā)性高脂血癥是由于單一基因或多個基因突變所致。由于基因突變所致的高脂血癥多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥第十九頁，共62頁。從病因上分：二、繼發(fā)性血脂代謝紊亂:繼發(fā)于肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。第二十頁，共62頁。高脂血癥的危害第二十一頁，共62頁。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或TC升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素；降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險。其他類型的血脂異常，如TG增高或HDL-C降低與ASCVD發(fā)病危險的升高也存在一定的關(guān)聯(lián)。高脂血癥的危害第二十二頁，共62頁。一、冠心?。褐饕ｋU因素有血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙等，其中血脂異常是冠心病最主要的致病性危險因素。許多大規(guī)模臨床試驗均已證實，對冠心病患者給予降脂治療，可以降低心臟病的發(fā)生率和死亡率，降脂治療是冠心病治療的重要有效措施之一。高脂血癥的危害第二十三頁，共62頁。二、動脈硬化：與血脂的關(guān)系密不可分，血脂增高逐漸引起全身大小血管的改變，降血脂藥物對動脈硬化有逆轉(zhuǎn)作用。高脂血癥的危害第二十四頁，共62頁。三、高血壓：與高血脂是姊妹病，血脂高可能是高血壓的危險因素，高血壓病人降壓和降脂同時進行，不但能使血壓易于降至正常，更有利于預(yù)防冠心病和腦中風(fēng)。高脂血癥的危害第二十五頁，共62頁。四、糖尿?。貉呖僧a(chǎn)生脂毒性，損傷胰島功能或使胰島素的作用減弱，從而誘發(fā)糖尿病。糖尿病也可引起血脂升高。當(dāng)高血脂與糖尿病同時存在時，常難以分清誰是因誰是果。所以，有人稱糖尿病為糖脂病。高脂血癥的危害第二十六頁，共62頁。五、胰腺炎：甘油三酯、乳糜微粒增多,極易形成栓子，迅速阻塞了胰腺的微血管的血流，從而導(dǎo)致急性胰腺炎；過多的乳糜微粒和VLDL水解后釋放的脂肪酸、溶血卵磷脂，使胰腺細胞膜溶化，產(chǎn)生化學(xué)性胰腺炎。高甘油三酯病者，若暴飲暴食容易發(fā)生胰腺炎，有胰腺炎病史的患者更易發(fā)生。許多血漿甘油三酯水平高的患者有間歇性上腹痛，可能是胰腺炎的早期表現(xiàn)。高脂血癥的危害第二十七頁，共62頁。六、血粘稠度增高：血甘油三酯濃度升高時，血中大顆粒的脂蛋白增多，就會造成血液流動時的摩擦力和阻力增加，也就是表現(xiàn)為血液粘度增高。膽固醇濃度升高，血中的低密度脂蛋白顆粒會增多，也可引起血粘稠度增高。應(yīng)用降脂藥物即能降低血脂，也可降低血粘稠度。高脂血癥的危害第二十八頁，共62頁。治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發(fā)生危險。1.根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預(yù)靶點，非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點。高脂血癥的治療原則第二十九頁，共62頁。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。4.LDL-C基線值較高不能達目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。高脂血癥的治療原則第三十頁，共62頁。5.臨床調(diào)脂達標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。高脂血癥的治療原則第三十一頁，共62頁。高脂血癥的治療原則第三十二頁，共62頁。血清TG的合適水平為＜1.7mmol/L（150mg/dl）。當(dāng)血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。高脂血癥的治療原則第三十三頁，共62頁。高脂血癥的非藥物防治飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施，無論是否進行藥物治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。良好的生活方式包括堅持健康飲食、規(guī)律運動、遠離煙草和保持理想體重。生活方式干預(yù)是一種最佳成本/效益比和風(fēng)險/獲益比的治療措施。第三十四頁，共62頁。高脂血癥的非藥物防治第三十五頁，共62頁。

目的：保持合適的體重，降低過高的血脂，兼顧其他不健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量。飲食調(diào)節(jié)第三十六頁，共62頁。

方式：控制總熱卡量；減低脂肪，尤其膽固醇和飽和脂肪酸攝入量適當(dāng)增加蛋白和碳水化合物的比例。增加植物性不飽和脂肪酸攝增加粘性可溶性纖維攝入減少飲酒或戒烈性酒飲食調(diào)節(jié)第三十七頁，共62頁。四個原則：低熱量、低膽固醇、低脂肪、高纖維一、低熱量：控制飲食的量，旨在達到和維持理想體重。所謂理想體重通常是以“體重指數(shù)”表示。對于體型肥胖的高血脂患者，通常是每周降低體重0.5-1公斤合適。二、高纖維的食物：如各類水果、豆類、燕麥片、洋菜、木耳、飲食調(diào)節(jié)第三十八頁，共62頁。三、低膽固醇：減少各種肉類如：豬、牛、羊、雞、鴨等含膽固醇高的食物攝入。飲食調(diào)節(jié)第三十九頁，共62頁。四、低脂肪：盡量少吃飽和脂肪酸的食物，包括肥肉、全脂奶、豬油、牛油、豬腸及肉皮。烹調(diào)用油宜選擇較多不飽和脂肪酸的油，例如：大豆、玉米油、花生油。魚類及豆類之飽和脂肪酸含量較少，亦可多考慮用以取代其它肉類，作為蛋白質(zhì)之來源。不吃或盡量少吃高油點心（腰果、花生、瓜子、蛋糕、中式糕餅、巧克力、冰淇淋）。

飲食調(diào)節(jié)第四十頁，共62頁。大豆：含人體必需八種氨基酸、多種維生素及微量元素，可降低血中膽固醇黃瓜：黃瓜中含有細纖維，促進腸道腐敗物質(zhì)排泄和降低膽固醇。黃瓜中含有的丙醇二酸，有明顯降血脂作用。飲食調(diào)節(jié)第四十一頁，共62頁。大蒜：含有揮發(fā)性辣味素，可清除積存在血管中的脂肪，有明顯的降低膽固醇的作用洋蔥：含有三烯丙基二硫化物及硫氨基酸，有良好的降血脂作用。生姜：含有油樹脂?？梢种迫梭w對膽固醇的吸收蜜桔：加速膽固醇的轉(zhuǎn)化，降低膽固醇和血脂含量。飲食調(diào)節(jié)第四十二頁，共62頁。香菇、黑木耳：能明顯降低血清膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平，經(jīng)常食用可望使體內(nèi)高密度脂蛋白增加。冬瓜：經(jīng)常食用冬瓜，能去除身體內(nèi)多余的脂肪和水分，起到減肥作用。飲食調(diào)節(jié)第四十三頁，共62頁。胡蘿卜：富含果膠酸鈣，它能與膽汁酸結(jié)合后從大便中排出。身體要產(chǎn)生膽汁酸勢必會動用血液中的膽固醇，從而促使血液中膽固醇的水平降低?？招牟耍耗芙档湍懝檀?、甘油三脂，并能提高微血管彈性。飲食調(diào)節(jié)第四十四頁，共62頁。茄子：富含維生素P，能夠增強細胞粘著力，降低血膽固醇，提高微血管彈性。

此外，山楂、甲魚、玉米、海藻等均有降低血膽固醇作用。飲食調(diào)節(jié)第四十五頁，共62頁。飲食調(diào)節(jié)第四十六頁，共62頁。飲食調(diào)節(jié)第四十七頁，共62頁。增加有規(guī)律體育活動限制飲酒、禁烈性酒戒煙生活方式改變第四十八頁，共62頁?？刂企w重肥胖是血脂代謝異常的重要危險因素。血脂代謝紊亂的超重或肥胖者的能量攝入應(yīng)低于身體能量消耗，以控制體重增長，并爭取逐漸減少體重至理想狀態(tài)。減少每日食物總能量（每日減少300-500kcal），改善飲食結(jié)構(gòu)，增加身體活動，可使超重和肥胖者體重減少10%以上。維持健康體重（BMI:20.0-23.9kg/m2），有利于血脂控制。生活方式改變第四十九頁，共62頁。身體活動建議每周5-7天、每次30min中等強度代謝運動。對于ASCVD患者應(yīng)先進行運動負荷試驗，充分評估其安全性后，再進行身體活動。生活方式改變第五十頁，共62頁。少量飲酒尤其是紅酒，可以調(diào)節(jié)血脂，不僅可以使LDL-C和VLDL-C濃度降低，而且可升高HDL-C，還可以抑制血小板的聚集，并增強纖維蛋白的溶解，起“活血化淤”的作用。長期大量飲酒者常引起血脂升高。特別是酗酒會使血脂升高。有嗜酒者，最好控制酒量，每天啤酒不過7兩，紅酒以3兩為度，若是白酒則1兩足矣，而不致?lián)p害健康。生活方式改變第五十一頁，共62頁。吸煙降低“好的膽固醇”水平，吸煙量越大，血清高密度脂蛋白膽固醇水平越低。吸煙還可使血清甘油三脂水平升高。形成對血管危害更大的氧化型低密度脂蛋白顆粒。吸煙是冠狀動脈粥樣硬化的主要危險因素。吸煙不但害已，也殃及旁人。生活方式改