2011年患者安全目標1

2011年患者安全目標（2011-）一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全2011年患者安全目標主要措施一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診疔活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.醫(yī)囑、處方合格率三95%。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。.有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。.下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。.有危急值報告制度與處置流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。.有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。.實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。.準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。.手術(shù)安全核查項目填寫完整。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性三95%。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。.對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。.手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.醫(yī)務(wù)人員洗手正確率三90%。.不斷提高洗手正確率，洗手正確率三95%。五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。.對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。.正確執(zhí)行核對程序三90%。.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.正確執(zhí)行核對程序達到100%。六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。.有臨床危急值報告制度與工作流程。.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。（二）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。.對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率三90%。.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率三95%。.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。.有壓瘡診療與護理規(guī)范。.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率三90%。.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。.持續(xù)改進有成效。.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。（二）實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施，并落實。.護理人員掌握操作規(guī)范。.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。.落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。.每百張床位年報告三10件。.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。.每百張床位年報告三15件。全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。.每百張床位年報告三20件。.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。.對不良事件呈報實行非懲罰制度。.嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定。.激勵措施有效執(zhí)行。.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）