臨床流行病學(xué)重點

《臨床流行病學(xué)重點》一．緒論臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容 ：疾病診斷 療效評價 探討病因 循證醫(yī)學(xué) 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價 臨床決策分析探索疾病的病因---描述性研究：A描述性研究 ( 三間分布：時間 地點人群；常規(guī)資料，臨床)形成假設(shè)C檢驗假設(shè)(分析性研究和實驗性研究)D病因推斷探索疾病的病因---分析性研究探索疾病的病因---實驗性研究衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價： 成本效果分析 成本效益分析 成本效用分析臨床流行病學(xué)研究方法: 設(shè)計、測量和評價科研設(shè)計的內(nèi)容:科研目的和科研假設(shè)的確定 科研設(shè)計方案的確立 研究對象的選擇研究因素、研究指標(biāo)的確定 資料收集 數(shù)據(jù)的處理 研究質(zhì)量的控制★科研設(shè)計方案:描述性研究分析性研究實驗性研究理論性研究描述性研究:病例分析現(xiàn)況調(diào)查分析性研究—病例對照研究隊列研究實驗性研究—臨床試驗理論性研究病因/危險因素的研究備選方案：隨機對照試驗病例對照研究隊列研究描述性研究（其中隨機對照論證強度最高，描述性研究可行性最高）預(yù)后研究的研究備選方案：隊列研究病例對照研究描述性研究（其中隊列研究論證強度最高，描述性研究可行性最高）防治性研究的研究方案： 隨機對照論證強度最高研究對象的標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象分組方法：A．臨床試驗研究：采取試驗措施?——實驗組對照組；隨機分組B病例對照研究：患病？——病例組對照組C.隊列研究: 暴露？ ——暴露組和非暴露組研究因素和指標(biāo)的確定：進行設(shè)計時要確定具體研究因素及其強度、單因素或多因素，以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的實施方法等內(nèi)容。確定效應(yīng)指標(biāo)：發(fā)病率死亡率治愈率有效率緩解率復(fù)發(fā)率毒副作用體征的改變實驗室測定結(jié)果等在選用具體指標(biāo)時要考慮指標(biāo)的

：關(guān)聯(lián)性 特異性 客觀性

真實性

可靠性研究質(zhì)量的控制：隨機誤差

偏倚(選擇偏倚

信息偏倚

混雜偏倚)二．描述性研究描述性研究：客觀地描述疾病或某種健康狀態(tài)在人群中的分布以及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。揭示的暴露與疾病間的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)僅能作為因果推斷的線索,是因果關(guān)系探索過程中的第一步，一般事先不設(shè)對照組，描述性研究的主要研究類型 ：現(xiàn)況研究/橫斷面研究 縱向研究

生態(tài)學(xué)研究現(xiàn)況研究：在特定的時點或時期內(nèi)，描述疾病或健康狀態(tài)在某一特定范圍的人群中的分布，探索某些因素與疾病或健康狀態(tài)的關(guān)系。時間越集中越好；測量指標(biāo)以患病率為主；現(xiàn)況研究只能為因果聯(lián)系提供線索現(xiàn)況研究的目的掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀態(tài)的分布 (測量指標(biāo)以患病率為主)提供疾病的致病因素的線索確定高危人群(普查、篩檢)為防制措施及其效果的評價提供有價值的信息現(xiàn)況研究的種類 普查(census) 抽樣調(diào)查(samplingsurvey)普查在特定時點或時期，對特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）進行調(diào)查。優(yōu)點： 不存在抽樣誤差，確定調(diào)查對象容易 普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識缺點：工作量大,工作人員多,工作不易細致,質(zhì)量難以控制，消耗人力物力財力，不適于患病率低、無簡便易行診斷手段的疾病適用情況：疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療調(diào)查偏倚測量偏倚抽樣調(diào)查：通過抽樣方法，對特定時間、特定范圍內(nèi)人群的一個代表性樣本的調(diào)查，以樣本人群的調(diào)查結(jié)果來推論其所在總體的情況，既：疾病或者健康狀態(tài)等的分特征抽樣調(diào)查的優(yōu)點：省時間省人力物力財力工作易于做得細致；缺點：設(shè)計、實施、資料分析較普查復(fù)雜，重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)患病率太低的疾病也不適合抽樣調(diào)查分為：非隨機抽樣和隨機抽樣（如系統(tǒng)抽樣）隨機抽樣：總體中每一個對象都有同等的機會被選中作為研究對象保證樣本的代表性抽樣誤差的大小取決于:隨機抽取的樣本量，觀察個體間的變異程度如：調(diào)查某城市初中生的吸煙情況，將全市中學(xué)生按質(zhì)量分為好、中、差三層，每層抽出若干學(xué)校，再在抽出的學(xué)校中，按年級分成三層，每個年級按整群抽樣抽取若干班進行全部調(diào)查。分析：這是一個多級抽樣設(shè)計的實例。其中采用了單純隨機抽樣、分層抽樣、整群抽樣★現(xiàn)況研究中常見的偏倚：選擇偏倚選擇偏倚：無應(yīng)答偏倚幸存者偏倚法外推

信息偏倚導(dǎo)致研究樣本缺乏代表性，研究結(jié)果無信息偏倚：調(diào)查對象引起的偏倚現(xiàn)況研究的資料分析：按不同空間、不同時間、不同人群特征、或是否暴露于某個研究因素分組，描述不同組的患病率水平，并進行比較★現(xiàn)況研究的缺點：難以確定暴露與疾病的時間順序；研究某個時點上的患病情況，不能獲得發(fā)病率資料；難以調(diào)查死亡病例、病程短、已痊愈的病例★現(xiàn)況研究中常見偏倚的控制：嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機化原則提高研究對象的依從性和受檢率正確選擇測量工具和檢測方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識作好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計分析方法，辨析混雜因素縱向研究：也稱隨訪研究，對一特定人群進行定期隨訪，是無對照研究生態(tài)學(xué)研究：在群體水平上研究某種因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為單位，提供病因線索:慢性病病因?qū)W研究、探討環(huán)境因素與疾病或健康狀態(tài)間的關(guān)系生態(tài)學(xué)描述性研究實例：描述胃癌在全國各地區(qū)的分布，發(fā)現(xiàn)沿海地區(qū)的胃癌死亡率較其他地區(qū)高。提出沿海地區(qū)環(huán)境中如飲食結(jié)構(gòu)等可能是胃癌的危險因素之一。煙草攝入與肺癌死亡；飲食攝入與缺血性心臟病、動脈粥樣硬化死亡生態(tài)學(xué)謬誤：無法將特定個體的暴露與疾病狀態(tài)聯(lián)系起來。生態(tài)學(xué)研究的優(yōu)點：對于個體的暴露劑量無法測量的情況，生態(tài)學(xué)研究是唯一可供選擇的研究方法；對病因未明疾病的病因?qū)W研究可提供病因線索，可對人群(綜合性)干預(yù)措施進行評價三．臨床流行病學(xué)測量指標(biāo)1998年，在某鎮(zhèn)新診斷200名糖尿病患者，該鎮(zhèn)年初人口數(shù)為9500人，年末人口數(shù)為10500人，年初該鎮(zhèn)有800名糖尿病患者，在這一年中有40人死于糖尿病。問題：1.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率2.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率3.1998 年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率1998年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率1998年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率答：1.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率：200/[(9500+10500)/2-800]=2.17%2.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率：40/[(9500+10500)/2]=0.4%3.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率40/1000=4%4.1998年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率800/9500=8.42%5.1998年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率(1000-40)/10500=9.14%某鄉(xiāng)2000年末為22000人，2001年末為23000人，2000年留下確診肝癌病例數(shù)為20人，2001年新發(fā)生病例數(shù)50人，該年肝癌死亡人數(shù)為35人，計算2002年元旦零時肝癌的現(xiàn)患率，2001年肝癌的發(fā)病率、患病率、死亡率及病死率。2002年元旦零時肝癌的現(xiàn)患率=（20+50-35）/23000=0.15%2001年肝癌的發(fā)病率=50/[（22000+23000）/2]=0.22%患病率=（20+50）/[（22000+23000）/2]=0.31%死亡率=35/[（22000+23000）/2]=0.16%病死率35/（50+20）=50%某工廠有10000人，2004年底留下的甲型肝炎病人 30人，2005年新發(fā)生甲型肝炎病人210人，其中9月份因飲用水被污染發(fā)生甲型肝炎暴發(fā)發(fā)病有110人，請問根據(jù)上述資料可計算哪些流行病學(xué)指標(biāo)？其結(jié)果如何？?發(fā)病率=210/10000=2.1%?患病率=（210+30）/10000=2.4%?九月份罹患率=110/10000=1.1%某一居民區(qū)共有3000人，原有慢性肝炎患者新病人50人。隨后對居民區(qū)進行的普查表明：

10人，在一次甲肝流行中，發(fā)生了這50人中，有40人是初發(fā)病例，10人是續(xù)發(fā)病例，且在流行期中，接觸者達

200人。根據(jù)上述資料，請計算患病率、罹患率和續(xù)發(fā)率。? 患病率=（10+50）

/3000=2%

罹患率=50/3000=1.67%

續(xù)發(fā)率=10/200=5%四．實驗流行病學(xué)必須清楚流行病學(xué)的研究方法描述流行病學(xué)→現(xiàn)況研究 生態(tài)學(xué)研究→產(chǎn)生假設(shè)分析流行病學(xué)→病例對照研究隊列研究→檢驗假設(shè)實驗流行病學(xué)→臨床實驗現(xiàn)場實驗→驗證假設(shè)實驗流行病學(xué) 是以人群為對象的實驗性研究：將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病(死亡)情況或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、試驗性研究方法?！飳嶒灹餍胁W(xué)的特點：前瞻 干預(yù)隨機對照★實驗流行病學(xué)研究的三大基本原則：隨機 對照盲法隨機化的目的：通過隨機，均衡干擾因素的影響，使試驗組和對照組具有可比性，避免主觀安排帶來的偏性；總體的每一個觀察單位都有同等的機會被選入樣本中來，并有同等的機會進行分組 必須嚴(yán)格遵照隨機安排表隨機化分組方法：簡單隨機 分層隨機 整群隨機★設(shè)立對照的意義是消除非試驗因素干擾而產(chǎn)生的混雜和偏倚．★設(shè)立對照的原因：不能預(yù)知的結(jié)局 向均數(shù)回歸安慰劑效應(yīng)（placeboeffect ）

霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect潛在的未知因素的影響

）霍桑效應(yīng)：一般，對療效產(chǎn)生正向效應(yīng)的影響安慰劑效應(yīng)：某些研究對象，由于依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效應(yīng)，常用的對照方法：標(biāo)準(zhǔn)對照安慰劑對照交叉對照自身前后對照標(biāo)準(zhǔn)對照：以目前臨床上公認(rèn)的、效果肯定的標(biāo)準(zhǔn)療法作比較安慰劑對照：不含活性成分的制劑，劑型和外觀盡量與實驗藥物相同。交叉對照：兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施。自身前后對照：比較同一組病人用藥前后指標(biāo)的變化，盲法是為了去除主觀心理因素對研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾作用． 單盲雙盲三盲單盲：避免來自研究對象的偏倚 有利于試驗的安全性實驗流行病學(xué)實驗的分類：臨床實驗 現(xiàn)場實驗 社區(qū)實驗臨床試驗的研究對象是病人，以個體為單位進行分組的實驗方法，病人包括住院和未住院的病人。隨機化臨床試驗RCT就是此類試驗中應(yīng)用最廣的一種。現(xiàn)場試驗是在實地環(huán)境下進行，以尚未患所研究疾病的人作為研究對象。常用于評價疾病預(yù)防措施的效果。為了提高試驗的效率，通常在高危人群中進行研究。社區(qū)試驗，也有人稱為社區(qū)干預(yù)項目，是以未患所研究疾病的人群作為整體進行實驗觀察，常用于對某種預(yù)防措施或方法進行考核或評價流行病學(xué)實驗病人退出的原因：不合格（入選后剔除）不依從（自行退出）失訪不依從的原因：原因:副作用、不感興趣、研究對象的情況發(fā)生改變（如病情加重；對治療的誤解，參與的不便，花費；提高依從性的方法：選擇易受鼓動的患者對受試者的指導(dǎo)要簡單、易懂縮短干預(yù)治療的時間采取鼓勵措施（免費治療及檢查等）與參與者保持頻繁聯(lián)系，提醒用藥失訪的原因：研究對象因遷移或與本病無關(guān)的其它疾病死亡等造成失訪退出的處理：不合格，保留在原組，進行ITT原則；不依從，不能剔除，應(yīng)在原組采用ITT分析，應(yīng)調(diào)查不依從的原因與程度并做詳細記錄；失訪，調(diào)查失訪的原因，詳細記錄失訪的時間ITT分析：又叫做項目效應(yīng)分析，指所有病人被隨機分配到RCT中的任何一組，不管他們是否完成實驗，或者是是否真正接受了該組治療，都保留在原組進行結(jié)果分析也就是，雖然在對照組比治療組中有更多的病人沒有堅持完成試驗，但所有的病人都根據(jù)最初的分組進行分析優(yōu)點：保留隨機化分配的優(yōu)點，即兩組可比性，使結(jié)論更可靠。PP分析：又稱為完成治療分析，是對符合方案集做出的分析總結(jié)，符合方案集的受試者均按照方案完成了試驗全過程，且沒有違反入組標(biāo)準(zhǔn)。它只考慮完成了指定治療的病人進行比較，去除實際已改變了原先RCT分組指定的治療內(nèi)容的患者相對效應(yīng)評價：相對危險度（ RR）比值比（OR）相對危險度減少值（RRR）絕對效應(yīng)評價：絕對危險度減少值（ ARR）★流行病學(xué)實驗的優(yōu)點：隨機化分組使兩組可比性強，減少了偏倚；實驗過程標(biāo)準(zhǔn)化強；時間順序合理，可進行因果推斷；缺點：設(shè)計實施比較復(fù)雜，可操作性不強；選擇對象的代表性有一定的局限；隨訪時間長，會出現(xiàn)不依從現(xiàn)象；有時設(shè)計倫理學(xué)問題多中心臨床實驗：指由一個或幾個單位的主要研究者總負責(zé),多個單位的研究者合作，按同一試驗方案進行的臨床試驗。它應(yīng)該注意的問題：多中心要齊心協(xié)力合作；有充足的研究資金作為保障；必須有科學(xué)、合理和可行的試驗設(shè)計方案。規(guī)定在研究計劃執(zhí)行前、執(zhí)行中分階段定期交換信息，統(tǒng)一步調(diào)，一旦發(fā)現(xiàn)一個分中心發(fā)生了偏離，需及時糾正；對測量結(jié)果要有質(zhì)量控制，對于分中心工作人員事先應(yīng)充分培訓(xùn)；收集數(shù)據(jù)的表格必須統(tǒng)一，量化的含義必須明確；必須加強每個分中心人員的工作責(zé)任心；對于病例的剔選標(biāo)準(zhǔn)，各分中心工作人員必須有統(tǒng)一的理解。五.診斷實驗診斷試驗的范疇：各種實驗室檢查，影像診斷，儀器檢查，病史和體征獲得的臨床資料★診斷試驗的評價就是將待評價的診斷試驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法， 也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷實驗選擇的研究對象：病例組：用金標(biāo)準(zhǔn)確診‘有病’的病例，對照組：用金標(biāo)準(zhǔn)證實沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例，正常人一般不宜納入對照組4診斷試驗的評價：真實性評價 可靠性評價 收益評價評價真實性的指標(biāo)：靈敏度 假陰性率 特異度 假陽性率 診斷指數(shù) 正確指數(shù)評價可靠性的指標(biāo)：符合率、一致性分析 -------Kappa 分析，用于評價不同醫(yī)生之間或同一醫(yī)生不同時間對同一結(jié)局判斷的一致性程度，K值≥0.75為一致性極好?！颣appa值(K)= 實際一致性/ 非機遇一致性Kappa值四格表數(shù)據(jù)直接計算法：K=2（ad-bc)/ 〔(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)

〕診斷試驗的收益評價：預(yù)測值（陽性陰性預(yù)測值、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價：成本效果 成本效益（經(jīng)濟效益和社會效益） 成本效用分析★提高試驗收益的辦法一.選擇患病率高的人群（高危人群） 二.選用高靈敏度的試驗三.采用聯(lián)合試驗 并聯(lián): 提高靈敏度 串聯(lián): 提高特異度并聯(lián)試驗同時做幾個試驗,只要其中有一項出現(xiàn)陽性就判為陽性或全部出現(xiàn)陰性時才判為陰性。其負面影響是增加了誤診帶來的負擔(dān)。適用于急需做出診斷或現(xiàn)有試驗靈敏度都不太高的情況。串聯(lián)：用兩種以上試驗，只有全部結(jié)果陽性才定為陽性。先后做幾個試驗,全部結(jié)果陽性才判斷為陽性,或只有一項陰性就判斷為陰性,并停止試驗?？商岣咛禺惗仍\斷性試驗評價舉例《心電圖活動平板運動試驗與冠狀動脈造影結(jié)果對照分析》摘要：作者以冠狀動脈造影為標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病，并對101例患者進行了心電圖活動平板運動試驗，以評價運動試驗對冠心病的診斷價值。發(fā)現(xiàn)運動試驗診斷冠心病的敏感性（敏感度）為85.29%，特異度為82.09%，表明心電圖活動平板運動試驗是目前診斷冠心病較理想的非創(chuàng)傷性檢查方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管徑狹窄 >50%檢測對象：進行活動平板試驗的患者1840例，其中做冠脈造影者101例方法：MECACART大型平板運動心功能檢測系統(tǒng)，Bruce方案運動前及運動停止后每隔1—2分鐘記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，直至6分鐘終止或延遲至ST段開始恢復(fù)。2. 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：運動中或運動后心電圖出現(xiàn)J點后60msST段水平或下斜型下移>=0.1mV或呈損傷型抬高0.2mV或運動誘發(fā)典型心絞痛(由心血管?？漆t(yī)師判斷)。3.評價：是否采用盲法將診斷性試驗與標(biāo)準(zhǔn)診斷作過對比研究？不詳。作者采用了目前國際上通用