醫(yī)院等級評審各科分工表

表 (總務(wù)科篇)(四)開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科)。(五)合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備(責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科)。(六)建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。(責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門)。理(三)就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。(責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科(四)有保護患者的隱私設(shè)施(責(zé)任部門：總務(wù)科)和管理措施(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)。(一)重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。(協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科)(三)根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的(一)有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持(二)水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源(三)為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲(四)有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范(責(zé)任部門：院感科)；污水管理和處置符合規(guī)定。(責(zé)任部門：總務(wù)科)(八)后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。(責(zé)任部門：總務(wù)(九)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化注明責(zé)任部門外，均由信息科負責(zé))(一)資源配置。1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù))。(保衛(wèi)科篇)醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)(四)開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力(責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科)。(六)落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成理(五)安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。(責(zé)室符合相關(guān)標準。(責(zé)任部(七)醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、 (財務(wù)科篇)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求(二)醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備(藥械科負責(zé)統(tǒng)(四)提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日(責(zé)任部門：各(一)實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期(二)有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。(三)建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。(一)完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便(二)為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救(一)有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患(二)公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。(三)保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。(一)貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指(二)公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴(注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門(一)對就診患者施行唯一標識(如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證科)(一)有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。(二)護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，(三)以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率彈性調(diào)配。(四)建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)，調(diào)動護士積極性。(五)有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。(一)建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和(二)醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(三)各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。(四)管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的(五)建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。(責(zé)任部門：(一)執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核(二)有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任(三)實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資(四)全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)(五)執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府械(六)建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，(八)內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分(一)按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法(試行)》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社(二)按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。(三)動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。門：黨辦)(一)醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工(二)按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會(三)建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。(六)資產(chǎn)運營。(責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科)率。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。(核算室篇)(一)執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核(三)實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資(六)建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，(八)內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不(藥械科篇)(一)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。(責(zé)任人：院長)(二)醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備(藥械科負責(zé)統(tǒng)(五)按照及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬?五)合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備(責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科)。改進)(三)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中(一)醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及(二)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨(三)正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)(四)有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、抄錄、審核、調(diào)配、(五)醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥(六)醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方。(七)有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告(八)配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。(九)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通果。)(五)執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政(一)醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的)(二)有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使(三)按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，有(四)開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安(五)有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支(六)有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)(七)加強醫(yī)用高值耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械和低值耗材的(八)科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制五、合理用藥監(jiān)測指標(責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科)(二)注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。(三)藥費收入占醫(yī)療總收入比重。菌藥占西藥出庫總金額比重。(五)常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。(檢驗科篇)(四)提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日(責(zé)任部門：各財務(wù)科、藥械科、檢驗在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述六、臨床“危急值”報告制度急值”評價制度。(責(zé)任(二)有臨床“危急值”報告制度與流程。(責(zé)任部門：檢驗科)改進(七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適))(一)臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦(二)有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。(三)由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。(四)檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。(五)有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。(六)提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。(七)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室十八、輸血管理與持續(xù)改進(責(zé)任部門：檢驗科(輸血科))(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》，(三)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與加省級或國家級臨床 (病理科篇)與持續(xù)改進)(一)病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》的要(二)從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南(試(三)有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及(四)及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。(五)臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量展質(zhì)量控制活動，并有記錄。(三)治療質(zhì)量。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)?；颊咚劳雠c自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。亡率。 (放射科篇)確,規(guī)模適宜。(責(zé)任人：院長)(二)醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備(藥械科負責(zé)統(tǒng)(四)提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日(責(zé)任部門：各短患者診療等候時間(責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗與持續(xù)改進(一)醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等)部門設(shè)置、布局、設(shè)務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影(二)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。(三)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和(四)有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。(五)環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與錄。 (介入中心篇)(二)醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備(藥械科負責(zé)與持續(xù)改進(一)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)(二)執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的(三)掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(四)有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。(五)環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與 (急診科篇)(四)建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程(責(zé)任部門：急科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科)。(二)加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制(責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科)。急診綠色通道管理(責(zé)任部門：急診科)(一)合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。(二)落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制(三)加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。(四)實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌。(五)開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。(三)治療質(zhì)量。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。 (感染科篇)(一)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健(二)感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳(三)根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的(四)開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工(五)定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報 (供應(yīng)中心篇)與持續(xù)改進(七)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消(二)有消毒供應(yīng)中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有 (血透室篇)與持續(xù)改進(一)專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。(二)有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。(三)執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案(四)血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。(五)透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達(七)科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù) (兒科篇)一、確立查對制度，識別患者身份(四)完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)、手術(shù)與持續(xù)改進(八)對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南(三)有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果 (手術(shù)室篇)(四)完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)、手對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志(腕帶與床頭卡)。(責(zé)任部門：護理部、(一)有手術(shù)部(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進(三)治療質(zhì)量。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)?；颊咚劳雠c自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。亡率。 (麻醉科篇)改進(一)實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(二)實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在(三)患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。(四)實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。(五)有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢(六)建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)(七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適))(八)科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作(一)實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；(二)依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的(三)依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。(四)有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。(五)科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全指標監(jiān)測指標(除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(三)麻醉。(責(zé)任部門：麻醉科、信息科).由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評分)管理例數(shù)。預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。 (高壓氧室篇)與持續(xù)改進氧室)(一)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全(二)有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。(四)醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員取得相(五)按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演(六)科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療 (電子胃腸鏡室篇)與持續(xù)改進功(一)為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)的要求。(二)由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。(三)由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與(四)符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。(五)開展診斷核醫(yī)學(xué)(臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等)活動時，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》(GBZ120-2002)中的要求。內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)(放射性分析、體內(nèi)檢測)等特殊檢查部門。 (各臨床科室篇)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求(二)醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備(藥械科負責(zé)統(tǒng)(三)臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(由醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)計)與診療技床科室負責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準級以上重點?？曝撠?zé)統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷)。(三)將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改(五)按照及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬?三)加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提(四)加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當(dāng)對口頭臨(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(一)擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。(責(zé)任(一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生(二)醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消科室)各臨床科室)(一)高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特。(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名：檢驗科)(一)評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。少患者壓瘡發(fā)生(一)有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。(責(zé)任部門：各臨床(二)實施預(yù)防壓瘡的護理措施。(責(zé)任部門：各臨床科室)(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對(二)主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用(一)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患(二)根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥