四例卵巢腫瘤疑難病例討論

四例卵巢腫瘤疑難病例討論時(shí)間:2009年1月5日下午,地點(diǎn):中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科讀片室。參加人員:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科超聲室郝玉芝主任,黃蘇里副主任醫(yī)師,陳宇副主任醫(yī)師,主

治醫(yī)師朱利、王勇、常青,住院醫(yī)師張蕊、唐威。郝玉芝:今天召集全科醫(yī)師對4例卵巢腫瘤病例進(jìn)行討論,這4個(gè)病例比較疑難,請大家從診斷、鑒別診斷及

影像特征方面進(jìn)行討論。因?yàn)槲以河跋裨\斷科包括超聲、CT、MIR多科室,我們對疑難、少見病例及許多常見

腫瘤病例進(jìn)行影像診斷時(shí),不僅依據(jù)臨床及超聲圖像,還緊密結(jié)合其他影像檢查作出綜合影像診斷或提示,這對

患者的臨床治療和預(yù)后將非常有益。今天4個(gè)疑難病例討論中都有超聲及卵巢腫瘤CT圖像,請參加討論的醫(yī)師

踴躍發(fā)言,首先由常青醫(yī)師簡要介紹臨床病史。常青:例1女,61歲,發(fā)現(xiàn)腹部包塊6年余就診。婦科檢查:見宮頸中度糜爛充血,子宮后方一巨大腫塊,約15

cm×12cm,表面光滑可推動(dòng),與子宮相連。陳宇:患者為老年女性,超聲掃查可見子宮前方充盈的膀胱,子宮后

方見較大低回聲腫塊,邊界較清楚,包膜光整,內(nèi)見均勻點(diǎn)狀回聲,未見鈣化;腫塊右側(cè)可見一較小乳頭狀回聲。CT

圖像可見充盈的膀胱,子宮受壓,前移,子宮后上方可見低密度腫塊,邊界清楚,包膜光整,周圍腸管受壓,腫塊內(nèi)部

密度非常均勻。首先考慮卵巢來源的腫塊,可能為上皮來源的腫瘤。因發(fā)現(xiàn)腫瘤6年,表明腫瘤生長較緩慢,考慮

良性囊腺類腫瘤。腫塊體積巨大,瘤內(nèi)點(diǎn)狀回聲非常均勻,應(yīng)與卵巢卵泡膜纖維瘤鑒別,卵泡膜纖維瘤也有類似表

現(xiàn),但卵巢卵泡膜纖維瘤患者常伴陰道出血等癥狀,本例無陰道出血癥狀,因此不除外卵巢卵泡膜纖維瘤;尚需除

外漿膜下巨大子宮肌瘤及闊韌帶肌瘤。唐威:從橫斷位CT圖像上可見盆腔巨大腫塊,病變特點(diǎn)為邊緣較光整,周圍腸管均呈受壓的改變,平掃顯示病

變內(nèi)部密度較均勻,矢狀位上顯示腫塊體積巨大,平掃與子宮無明確分界,腫塊密度較膀胱密度高,且密度較均勻,

無明確鈣化或低密度區(qū)。平掃CT可判定病變屬良性,但CT平掃提供的診斷信息量較少,應(yīng)從超聲鑒別囊實(shí)性;

再觀察血流是否豐富。鑒別診斷:因考慮腫瘤為良性,腫塊與子宮分界不明確,應(yīng)與來源于子宮巨大漿膜下肌瘤、

闊韌帶肌瘤及來源于卵巢囊腺類腫瘤鑒別。朱利:患者腫塊特點(diǎn)為邊界較光整,內(nèi)部回聲較均勻,考慮為來源于卵巢良性腫塊,前幾位醫(yī)師考慮囊腺瘤,我

還考慮到畸胎瘤,因?yàn)榱鰞?nèi)點(diǎn)狀回聲較均勻,但患者年齡較大,畸胎瘤可能性較小。王勇:結(jié)合患者病史及聲像圖表現(xiàn),我認(rèn)為需考慮以下幾個(gè)病:(1)性索間質(zhì)腫瘤;(2)間質(zhì)瘤,間質(zhì)瘤一般好

發(fā)于小腸,腫瘤向盆腔生長時(shí)須與卵巢腫瘤鑒別,較大間質(zhì)瘤血流應(yīng)比較豐富并可伴有壞死囊變,本例無此表現(xiàn);

(3)結(jié)合唐醫(yī)師的分析,我考慮本例需與漿膜下肌瘤進(jìn)行鑒別。漿膜下肌瘤一般回聲不均勻,但該患者腫瘤回聲過

低且均勻,不支持漿膜下肌瘤的診斷。因此性索間質(zhì)腫瘤可能性大,需要與間質(zhì)瘤鑒別。常青:例1術(shù)前我院超聲診斷為右側(cè)盆腔巨大囊性腫塊,考慮來源于右側(cè)卵巢,不除外卵泡膜細(xì)胞瘤。CT診斷

提示:盆腔巨大腫瘤,考慮良性腫瘤,來源于卵巢或子宮巨大肌瘤。患者在我院進(jìn)行了手術(shù)治療,術(shù)中見右側(cè)卵巢

一囊性腫塊,約18cm×12cm×12cm,包膜完整,后壁及底部與后腹膜及盆腔粘連。術(shù)后病理診斷:右卵巢

黏液性交界性乳頭狀囊腺瘤。常青:例2女,56歲,進(jìn)行盆腔結(jié)核手術(shù)后9個(gè)月余,發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊4個(gè)月。婦科檢查:宮頸光滑;宮體前位,

大小正常;盆腔可觸及一直徑15cm類圓形腫塊,邊界清晰,上緣達(dá)到臍上水平。朱利:超聲圖像顯示,盆腔內(nèi)一巨大囊實(shí)性腫塊,以囊性為主,腫塊內(nèi)見許多薄壁較光整的分隔,邊界清楚,內(nèi)部

回聲均勻,大部分分隔較光整而薄,少部分分隔壁厚而不規(guī)則,回聲不均勻。根據(jù)腫塊邊界較清楚,壁薄而回聲均勻,

首先考慮來源于卵巢良性腫瘤,漿液性囊腺瘤可能性比較大,但患者年齡較大,部分壁比較厚而不規(guī)則,不除外交

界性囊腺瘤或囊腺癌。張蕊:例2超聲聲像圖表現(xiàn)為盆腔一巨大囊實(shí)性腫塊,多發(fā)分隔,似卵巢來源囊腺性腫瘤,從圖像上看腫塊有些

分隔很厚、很不規(guī)則,不除外交界性或惡性腫瘤。陳宇:我同意張蕊醫(yī)師的診斷,此切面可見這個(gè)囊實(shí)性腫塊內(nèi)實(shí)性部分的形狀很不規(guī)則,壁比較厚,所以我也

傾向這個(gè)腫塊為惡性病變,首先考慮惡性囊腺類腫瘤。但例2曾有盆腔結(jié)核手術(shù)病史,因此不除外結(jié)核病變。常青:例2術(shù)前我院超聲診斷為盆腔囊實(shí)性腫塊,考慮為良性,在我院手術(shù)治療中見其雙側(cè)卵巢外觀失常,其內(nèi)

見一14cm×12cm×10cm囊性腫塊,包繞子宮、部分小腸、直腸,腫塊表面光滑,呈多房性。術(shù)后病理診

斷:雙卵巢中2低分化漿液性囊腺癌。常青:例3女,18歲,因腹部脹痛伴腰痛1個(gè)月余就診。臨床婦科檢查:宮頸表面光滑,質(zhì)中等;宮體正常大小;

宮體前方可觸及腫瘤;雙側(cè)附件區(qū)可觸及腫瘤下界。王勇:18歲女性患者盆腔聲像圖顯示一邊界不清楚無回聲腫塊,腫塊內(nèi)可見分隔,分隔上可見等回聲乳頭樣

結(jié)節(jié),乳頭樣結(jié)節(jié)可探及血流信號(hào),血流阻力指數(shù)0.52,腹腔內(nèi)可見增厚的大網(wǎng)膜。CT顯示盆腔一邊界模糊的

腫塊影,腫塊較巨大,平掃其內(nèi)未見分隔。女性卵巢腫瘤主要為上皮來源、性索間質(zhì)來源及生殖細(xì)胞來源的腫瘤。

例3腫瘤聲像圖像囊腺類腫瘤,因內(nèi)有一乳頭樣結(jié)節(jié),更像交界性囊腺瘤。但本例大網(wǎng)膜增厚,其聲像圖特點(diǎn)不符

合交界性囊腺瘤的表現(xiàn)。還應(yīng)考慮生殖細(xì)胞來源腫瘤,但腫瘤實(shí)性成分較少,畸胎瘤和內(nèi)胚竇瘤均不像?；颊邽?/p>

年輕女性,婦科檢查雙側(cè)附件區(qū)捫及腫瘤下界,腫瘤位于卵巢上方,臨床有腰脹、腹部脹痛伴腰痛等癥狀,病程1

個(gè)月,CT示病變邊界如此模糊,似為炎癥改變,如考慮結(jié)核,其臨床、聲像圖表現(xiàn)和大網(wǎng)膜增厚則可用一種病解

釋。但例3病史中無結(jié)核桿菌檢測陽性的實(shí)驗(yàn)室依據(jù),超聲影像學(xué)很難明確診斷。為此,應(yīng)建議臨床術(shù)前對患者

行超聲引導(dǎo)下大網(wǎng)膜穿刺,這樣有利于診斷。唐威:例3病變CT表現(xiàn),首先從橫斷位上顯示整個(gè)病變中心大部分呈均勻低密度,而病變邊緣為厚壁的表現(xiàn),

從矢狀位上病變幾乎占據(jù)了整個(gè)腹盆腔,還可見病變后壁上1個(gè)結(jié)節(jié),但因CT是一個(gè)平掃的圖像,所提供的均勻

低密度的信息考慮是一個(gè)漿液性或黏液性病變,但是矢狀位所顯示的后壁略高密度的結(jié)節(jié)不能除外是惡性,再有

圖像中顯示整個(gè)腹腔網(wǎng)膜不規(guī)則增厚,并形成包裹性積液,所以應(yīng)考慮來源于卵巢的惡性腫瘤,最常見的是卵巢

癌。其次,如王勇醫(yī)師所述,根據(jù)患者年齡,18歲女性,其卵巢病變邊緣比較毛糙,系膜上這些條索或類結(jié)節(jié)較多

以及年齡特點(diǎn),不除外肉芽腫性病變:考慮盆腔炎癥,肉芽腫性干酪性結(jié)核。黃蘇里:患者為年輕女性,分析CT和超聲聲像圖表現(xiàn),單從超聲來看病變有分隔,還有一個(gè)大乳頭內(nèi)有血流信

號(hào),阻力指數(shù)低,所以有惡性的可能性。但病變分隔較均勻,較規(guī)則,囊壁(包括CT圖像)略厚,以良性病變可能性

大,不除外結(jié)核或腹腔其他良性病變。常青:例3術(shù)前我科超聲提示為盆腔巨大囊性腫塊,考慮卵巢腫瘤或卵巢結(jié)核;大網(wǎng)膜增厚,伴有腹水。術(shù)前

CT提示盆腔巨大囊實(shí)性腫塊,考慮來源于卵巢的惡性腫瘤:(1)漿液性乳頭狀囊腺癌;(2)腹膜后、腸系膜及盆

腔多發(fā)淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移可能性大;(3)盆腹腔積液。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞8.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比80.

7%。手術(shù)結(jié)果:術(shù)中見盆腹腔1個(gè)巨大多房性囊性包塊,約25cm×10cm,囊壁很厚,與大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、乙

狀結(jié)腸、盆腔側(cè)壁粘連,大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及盆腔側(cè)壁散在大小不等的結(jié)節(jié),大結(jié)節(jié)約1cm×1.5cm。

病理診斷:上皮樣肉芽腫伴有壞死,符合結(jié)核表現(xiàn)。常青:例4女,42歲,無明顯誘因右下腹疼4個(gè)月,呈持續(xù)性鈍痛,與月經(jīng)無關(guān),無發(fā)熱,曾在外院行抗生素治療

無效。婦科檢查:宮頸光滑,宮體正常大小,與盆腔粘連固定,盆腔有一個(gè)囊實(shí)性腫塊約13cm×12cm×11

cm,與盆腔組織粘連。常青:患者超聲圖像顯示左側(cè)附件一個(gè)囊性為主的包塊,邊界較清楚,壁較厚,中間有1個(gè)較厚的分隔,彩色多

普勒超聲顯示在壁上及分隔上有彩色血流信號(hào),頻譜多普勒測量RI:0.5左右,CT圖像顯示雙側(cè)附件均有腫塊,

腫塊的密度很低,為囊性腫塊,與超聲所見一樣,腫塊壁較厚,較光滑,里面有些較粗的分隔。從橫軸位看也是雙側(cè)

附件囊性為主的腫塊。依據(jù)超聲和CT表現(xiàn),本例病變首先考慮是囊性包塊,從超聲血流阻力看,考慮是一個(gè)良性

腫塊,卵巢良性腫塊最常見卵巢上皮來源的腫瘤,但有一點(diǎn)不符合,即腫塊壁偏厚,阻力不太低。結(jié)合患者病史有腹

痛,雖與月經(jīng)無關(guān),也應(yīng)考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位及卵巢炎性包塊。考慮:卵巢炎性包塊、卵巢子宮內(nèi)膜異位、卵巢

上皮來源囊腺類腫瘤。張蕊:例4與前3例很像,是盆腔巨大囊實(shí)性腫塊,很難鑒別,有這種多發(fā)不規(guī)則的分隔,但有一個(gè)特點(diǎn)是里面

的無回聲區(qū)不均勻,還有一些高回聲影;CT顯示部分邊界不規(guī)則,以囊腺類腫瘤可能性較大,但炎性病變不能除

外。唐威:補(bǔ)充一下CT表現(xiàn):此例CT圖像呈多房分隔樣病變,已有兩位醫(yī)師描述過,但例4病變與例1～3不同,

病變的囊壁明顯強(qiáng)化,像這種明顯強(qiáng)化有兩種考慮,一是腫瘤的強(qiáng)化,二是炎癥,但這個(gè)強(qiáng)化與周圍血管(髂血管)

幾乎是相等的,這種明顯的強(qiáng)化要考慮炎癥,再一個(gè)支持炎癥的依據(jù)是這個(gè)病變部分邊界不太清楚,邊緣較毛糙,

所以我傾向是炎癥。朱利:從腫瘤邊界及內(nèi)部回聲,首先考慮是一個(gè)良性病變,來源于卵巢,腫瘤主要是壁較厚,所以不除外炎癥,而

且腫瘤內(nèi)部無回聲區(qū)不特別透亮,是點(diǎn)狀回聲,所以不除外炎癥感染。黃蘇里:我有幾個(gè)疑慮:(1)抗生素治療史不詳:治療持續(xù)時(shí)間、用藥方法及用藥劑量沒有提供,(2)病史不

詳:未提供發(fā)熱病史。根據(jù)聲像圖表現(xiàn)我考慮是來自于卵巢的病變,病變內(nèi)有分隔,有點(diǎn)狀及片狀回聲,類似出血

的回聲表現(xiàn),炎癥也不能除外。常青:例4術(shù)前我科超聲提示雙側(cè)卵巢腫塊,考慮卵巢炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥;CT診斷與超聲診斷一致,考慮

卵巢炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞數(shù)升高,中性粒細(xì)胞百分比升高,達(dá)89.3%。在超聲引導(dǎo)下

對患者病變行穿刺治療,當(dāng)時(shí)穿刺圖片顯示穿出物為膿性。手術(shù)病理診斷:雙側(cè)卵巢及輸卵管組織可見大量急慢

性炎性細(xì)胞浸潤,膿腫形成。郝玉芝(專家點(diǎn)評):今天全科醫(yī)師討論的4個(gè)病例,患者均在我院做了手術(shù),術(shù)前超聲診斷有對的也有不對

的;CT診斷同樣有對和不對的。為何選擇這4例進(jìn)行討論,是因?yàn)橛幸呻y的地方。如第1例,從聲像圖上可見這

個(gè)腫塊呈卵圓形或橢圓形,腫塊內(nèi)部及周邊無明顯血流信號(hào),子宮形態(tài)不大,所以單純從聲像圖上判斷首先就是

良性,但是腫瘤定性是上皮來源還是性索間質(zhì)來源確實(shí)存在一定困難,當(dāng)時(shí)超聲提示為卵泡膜細(xì)胞瘤,診斷依據(jù)

是這個(gè)腫塊呈橢圓形,內(nèi)部回聲非常均勻,雖然是囊性的,但是根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)及患者年齡,我們考慮是卵泡膜細(xì)胞

瘤,但是最后手術(shù)證實(shí)為右卵巢黏液性交界性乳頭狀囊腺瘤?；仡櫡治鲞@例聲像圖的特點(diǎn),再仔細(xì)看一下里面是

不是有其他的回聲,這個(gè)切面腫塊邊緣內(nèi)有1個(gè)高回聲區(qū),像這樣的高回聲區(qū)大部分應(yīng)來源于上皮腫瘤而不是來

源于性索間質(zhì)腫瘤,所以特別注意應(yīng)仔細(xì)觀察腫塊里面的回聲結(jié)構(gòu)。第2例術(shù)前超聲考慮良性病變,手術(shù)病理為惡性病變,超聲診斷有誤。從這幾張圖可以看到,如上述醫(yī)師所描

述,腫瘤內(nèi)部分隔是細(xì)的,但是有一處分隔特別粗,從這個(gè)結(jié)構(gòu)上應(yīng)警惕在里面是否有惡性成分,術(shù)前超聲只注重

了這些細(xì)的分隔,忽略了這個(gè)粗大的分隔,所以考慮是一個(gè)良性病變,未看到彩色多普勒血流圖像,但是在超聲檢

查時(shí)這個(gè)腫瘤里面沒有采集到血流圖像,所以在圖像上沒有顯示出來,根據(jù)這么兩條,我們當(dāng)初提示考慮是一個(gè)

良性病變。這1例應(yīng)汲取的經(jīng)驗(yàn)是在看整個(gè)圖時(shí)一定要全面,不要光看到細(xì)分隔,還要看到粗大的不規(guī)則形狀的

分隔。第3例術(shù)前超聲診斷正確,醫(yī)師討論分析也很正確,首先患者非常年輕,18歲女性,聲像圖表現(xiàn)與第2例囊腺

癌的表現(xiàn)一樣,都是多分隔,細(xì)小的分隔。但不同的是這里面有一個(gè)實(shí)性乳頭狀結(jié)節(jié),這個(gè)結(jié)節(jié)里有血流信號(hào),彩色

頻譜多普勒阻力指數(shù)不很高,所以從這幾點(diǎn)上,易誤診為惡性,但從腫瘤患者的發(fā)病年齡分析,18歲女性惡性非

常少,良性腫瘤多。本例圖像顯示網(wǎng)膜增厚,有兩個(gè)原因可以出現(xiàn)網(wǎng)膜增厚,卵巢惡性腫瘤及結(jié)核;結(jié)合患者年齡

及腹脹癥狀,所以應(yīng)將結(jié)核診斷放首位,最后手術(shù)與超聲診斷符合。在我們臨床工作中遇到這種病例還應(yīng)該認(rèn)真

找一下是否可以發(fā)現(xiàn)正常的卵巢結(jié)構(gòu),如果發(fā)現(xiàn)正常的卵巢結(jié)構(gòu)支持結(jié)核的診斷,另外彩色頻譜多普勒阻力指數(shù)

對鑒別卵巢腫瘤和結(jié)核也有一定的應(yīng)用價(jià)值,阻力指數(shù)低于0.5更支持惡性卵巢腫瘤的診斷。第4例術(shù)前超聲與CT診斷均正確,全科醫(yī)師分析也非常好。診斷炎癥的依據(jù):病變的包膜非常厚,從這個(gè)包

膜分隔上雖能采集到血流信號(hào),血流阻力指數(shù)為0.5左右,在惡性腫瘤頻譜多普勒上可能見到0.5左右的阻力

指數(shù),在炎癥上也可以有0.5的阻力指數(shù),而綜合這個(gè)腫瘤的形態(tài)和病史來分析,不是一個(gè)惡性腫瘤,應(yīng)考慮是一

個(gè)良性病變,因?yàn)橛写执蟮姆指?在動(dòng)態(tài)下看時(shí)可有細(xì)小密集回聲,為此,我們考慮是一個(gè)良性病變。CT圖像比超

聲圖像更直觀,可以看到病變的壁更厚,里面密度更均勻一些?？傊?卵巢腫瘤病理分型特別復(fù)雜,在二維聲像圖上尤其是上皮來源的腫瘤大部分都表現(xiàn)囊性和囊實(shí)性,或以

囊性為主或以實(shí)性為主,鑒別非常困難,有時(shí)一些性索間質(zhì)來源的腫瘤聲像圖表現(xiàn)也是囊實(shí)性的,診斷易發(fā)生混

淆,應(yīng)密切結(jié)合患者年齡、病史進(jìn)行診斷?；颊吣挲g偏大又閉經(jīng)了,腫瘤是橢圓形、回聲非常均勻,如還有陰道