垂體腺瘤的診療過程中應(yīng)重視的幾個問題

（優(yōu)選）垂體腺瘤的診療過程中應(yīng)重視的幾個問題現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期四垂體腺瘤的診療過程中應(yīng)重視的幾個問題

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科任祖淵現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期四前言（1）垂體是人體的一種特殊的內(nèi)分泌器官，目前所知垂體前葉可分泌6種激素PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH垂體前葉激素受下丘腦促垂體激素的調(diào)節(jié)GHRH、CRH、TRH、GnRH、SS、DA垂體前葉激素對靶腺激素的調(diào)節(jié)腎上腺、甲狀腺、性腺、泌乳、組織器官生長發(fā)育靶腺激素對垂體的負反饋調(diào)節(jié)現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期四前言（2）垂體腺瘤是比較特殊的一種顱內(nèi)腫瘤，既有腫瘤的性質(zhì)，同時也有內(nèi)分泌學性質(zhì)。垂體腺瘤主要從三方面危害人體：垂體激素過量分泌，產(chǎn)生一系列代謝紊亂和臟器損害；腫瘤壓迫使其它垂體激素低下，引起相應(yīng)的靶腺功能低下；腫瘤壓迫鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，導致相應(yīng)功能嚴重障礙?，F(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期四前言（3）流行病學數(shù)據(jù)：人群患病率1/10萬～7/10萬；男：28/百萬；女：70/百萬；年代：5～10/百萬(1950s)，10～15/百萬(1990s)(UK)正常人(志愿者)MRI10％(加拿大)尸檢發(fā)現(xiàn)率20～30％發(fā)病率：占顱內(nèi)腫瘤的10～15％垂體PRL腺瘤40～60％垂體GH腺瘤20～30％垂體ACTH腺瘤5～15％垂體TSH腺瘤1～3％垂體無功能腺瘤20～30％現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期四前言（4）隨著神經(jīng)影像技術(shù)、內(nèi)分泌微量激素測定、免疫組織化學的發(fā)展及顯微外科手術(shù)技術(shù)的提高，垂體腺瘤的診斷和治療得到了飛躍發(fā)展。蝶鞍區(qū)MRI檢查可清楚顯示垂體腺瘤的大小、形狀，與周圍海綿竇、視神經(jīng)、視交叉及腦組織的關(guān)系。內(nèi)分泌激素水平的測定是明確診斷和判斷手術(shù)療效的重要指標。高清晰度的手術(shù)顯微鏡和內(nèi)鏡應(yīng)用及術(shù)中X線、導航監(jiān)視系統(tǒng)使顯微外科手術(shù)更直觀，切除腫瘤更徹底?，F(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期四前言（5）不僅垂體微腺瘤經(jīng)蝶竇入路能達到全部切除，而且對大多數(shù)垂體大腺瘤及垂體巨大腺瘤通過經(jīng)蝶竇入路也能達到全切除。有報道垂體巨大腺瘤的全切除率可達到80％。經(jīng)顱入路切除垂體大腺瘤的技術(shù)亦有提高。對大多數(shù)的垂體腺瘤病人，越來越多的人們認識到經(jīng)蝶入路優(yōu)于經(jīng)顱入路。傳統(tǒng)放療、放射神經(jīng)外科和藥物治療對一些病例發(fā)揮著應(yīng)有的作用。隨著臨床病例的積累，通過各種方法治療前后影像檢查及內(nèi)分泌激素測定，對于垂體腺瘤診斷和治療也有了更全面的認識。現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期四一、垂體腺瘤的早期診斷和治療(1)提高垂體腺瘤的知識；警惕早期輕微癥狀；提倡早期就診；防止漏診誤診。現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期四一、垂體腺瘤的早期診斷和治療(2)垂體腺瘤的早期癥狀輕微，易被忽視，導致就診晚，甚至被漏診或誤診；早期診斷不僅需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科和放射科醫(yī)生重視，而且需要相關(guān)科室如眼科、婦科、耳鼻喉科、泌尿外科等專業(yè)醫(yī)生的重視，應(yīng)提高各科醫(yī)生對相關(guān)疾病與垂體腺瘤的鑒別診斷；現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期四一、垂體腺瘤的早期診斷和治療(3)對疑為垂體腺瘤者，應(yīng)進行有關(guān)檢查，其中核磁共振（MRI）檢查及內(nèi)分泌激素測定是提高垂體腺瘤早期診斷的重要手段。早期診斷有助于提高垂體腺瘤的全切除率和內(nèi)分泌治愈率，減少手術(shù)對垂體功能的影響，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，從而提高垂體腺瘤的療效?，F(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期四二、垂體腺瘤診斷和治療的規(guī)范化診斷規(guī)范化-內(nèi)容：垂體腺瘤診斷規(guī)范化包括重視臨床癥狀、體征、視功能、內(nèi)分泌激素測定和影像學檢查資料，綜合評估，確定診斷?，F(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期四診斷規(guī)范化－內(nèi)分泌學指標目前診斷功能性垂體腺瘤的內(nèi)分泌學標準是：血清PRL>30ug/L，不正常(高泌乳素血癥)；PRL>100ug/L，診斷意義大；PRL>200ug/L，當能確診。血清GH>2.5ug/L，IGF-1水平增高(與性別年齡不相匹配)。UFC>80ug/24hr,不正常；>100ug/24hr，診斷意義大。ACTH>46ug/L?，F(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期四診斷規(guī)范化－內(nèi)分泌學檢查由于內(nèi)分泌激素受體內(nèi)和體外因素的影響，存在節(jié)律變化，因此：對血GH和IGF-1水平增高的病人，應(yīng)做OGTT試驗，測定GH和IGF-1；對于皮質(zhì)醇增高者，應(yīng)做地塞米松抑制試驗；必要時，行胰島素興奮試驗、TRH試驗、CRH刺激試驗?，F(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期四治療規(guī)范化－治療目的垂體腺瘤理想的治療目的：消除腫瘤；糾正內(nèi)分泌激素異常(過多和/或減少)；減少并發(fā)癥；減少復發(fā)率；降低死亡率?，F(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期四治療規(guī)范化－個性化垂體腺瘤的治療是一種綜合的治療，包括手術(shù)、藥物、放療等，應(yīng)多科協(xié)作。應(yīng)根據(jù)不同的病例，做到個性化、具體化；在決定哪種方法更有利于獲得激素水平的控制和緩解腫塊壓迫效應(yīng)時，應(yīng)為每一位病人權(quán)衡風險和利益、治療的禁忌征和副反應(yīng)。需要考慮的因素包括疾病的嚴重程度、腫塊對中樞結(jié)構(gòu)的壓迫效應(yīng)、腫瘤對激素分泌水平的影響、潛在的遠期垂體損害等，特別對于年輕的生育期患者更要注意。現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期四治療規(guī)范化－首選手術(shù)對大多數(shù)患者，手術(shù)是首選的治療方法。根據(jù)腫瘤的大小、部位、生長方向、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗以及設(shè)備條件，選擇不同的手術(shù)入路。術(shù)中盡量切除腫瘤，但不能過于勉強，避免增加不必要的并發(fā)癥，如大出血、腦脊液漏、腦膜炎、視神經(jīng)視交叉損傷、海綿竇血管神經(jīng)損傷、下丘腦損傷等，反而得不償失?，F(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期四治療規(guī)范化－積極開展經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)蝶手術(shù)入路適用于絕大多數(shù)垂體腺瘤，并可取得滿意或較滿意的療效，所以應(yīng)盡可能地創(chuàng)造條件積極開展垂體腺瘤的經(jīng)蝶手術(shù)，積累經(jīng)驗，減少并發(fā)癥，提高療效。臨床實踐證明經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體微腺瘤的治愈率達到90％左右，經(jīng)蝶切除垂體大腺瘤的治愈率達30～80％，但巨大侵襲性垂體腺瘤難以內(nèi)分泌治愈。現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期四術(shù)前術(shù)后3月

垂體無功能腺瘤現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期四術(shù)前術(shù)后3月

垂體無功能腺瘤現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期四

術(shù)前術(shù)后3月

垂體GH腺瘤

術(shù)前GH80ng/ml術(shù)后GH1.1ng/ml現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期四治療規(guī)范化－開顱和分期手術(shù)開顱手術(shù)多適用于經(jīng)蝶竇入路難以切除的部位，如海綿竇旁、鞍上和鞍旁分葉狀生長的垂體大腺瘤。對于一種手術(shù)入路難以達到全切除腫瘤的病例可選擇聯(lián)合入路或分期手術(shù)(先經(jīng)蝶后開顱，先開顱后經(jīng)蝶，經(jīng)蝶一期二期，經(jīng)顱一期二期)。規(guī)范化診治，嚴密隨診觀察是總結(jié)經(jīng)驗，提高診治水平的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期四術(shù)前腫瘤向鞍上生長為主，經(jīng)顱入路術(shù)后現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期四術(shù)前一期經(jīng)蝶術(shù)后二期開顱術(shù)后分期手術(shù)現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期四綜合治療術(shù)前一期開顱術(shù)后二期經(jīng)蝶術(shù)后服用溴隱亭一年后侵襲性PRL巨大腺瘤，血清PRL由50500下降至2.5ng/ml.現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期四三、療效的評價－內(nèi)容和時間不管采用何種手段進行治療，評價療效的標準應(yīng)統(tǒng)一，應(yīng)采用臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學和影像學檢查相結(jié)合來評價療效，尤其應(yīng)重視內(nèi)分泌學檢查指標。內(nèi)容：臨床癥狀、體征、視功能、內(nèi)分泌學檢查指標、影像學檢查。時間：早期隨診：3日、7日或14日、1月或2月；遠期隨診：3月、6月、1年、2年、3年、4年、5年……現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期四三、療效的評價－標準內(nèi)分泌治愈標準：PRL腺瘤：血清PRL<30ug/L；GH腺瘤：血清GH<1或2.5ug/L，血清IGF-1降至相應(yīng)性別和年齡的正常范圍；ACTH腺瘤：血清ACTH<46pg/ml，UFC<80ug；TSH腺瘤：T3、T4和TSH正常。影像學標準：全切除次全切除大部分切除部分切除現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期四三、療效的評價－手術(shù)目前手術(shù)治愈緩解率：PRL腺瘤39～86％GH腺瘤54～80％ACTH腺瘤83～92％無功能腺瘤全切除率微腺瘤100％大和巨大腺瘤87.9～100％死亡率經(jīng)顱手術(shù)：4～10％(協(xié)和4.7％)(1970s～1980s)經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)大腺瘤：0.4～2％(協(xié)和0.2％)微腺瘤：0.2～1％(協(xié)和0)現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期四三、療效的評價－如何分析?垂體腺瘤是內(nèi)分泌腫瘤，當腫瘤切除后，理論上內(nèi)分泌學檢查的各項指標應(yīng)降至正常。但如果沒有降至正常時，如何來分析其意義？功能性垂體腺瘤，如垂體PRL腺瘤，GH腺瘤，ACTH腺瘤，TSH腺瘤，如果術(shù)后相應(yīng)的激素水平?jīng)]有降至正常時，應(yīng)首先考慮是否仍有腫瘤的殘留；這種可能是很小的殘留在影像學(MRI)檢查上表現(xiàn)不出來，或殘留的腫瘤混雜于蝶鞍內(nèi)的瘢痕內(nèi)或者是周圍的垂體組織中，當出現(xiàn)這種情況時應(yīng)密切隨診觀察內(nèi)分泌指標和影像學檢查?，F(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期四垂體泌乳素腺瘤術(shù)前術(shù)后三個月血清PRL由786.9下降至300

ng/ml，MRI未見明確腫瘤殘留?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期四三、療效的評價－如何處理?若術(shù)后內(nèi)分泌學檢查指標沒有降至正常，對不同類型的功能性垂體腺瘤采用不同的方法，包括再次手術(shù)，采用輔助立體定向放射外科或普通放療，藥物等。若影像學檢查提示有明確的腫瘤殘留，可考慮再次手術(shù)探查，也可采用放療或藥物治療；若影像學檢查未見明確的腫瘤殘留，應(yīng)考慮放療或藥物治療，手術(shù)探查應(yīng)特別慎重；垂體PRL腺瘤術(shù)后PRL未能降至正常時，可考慮采用溴隱停治療；垂體GH腺瘤術(shù)后GH未能降至正常時，可考慮采用生長抑素類似物治療。現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期四四、侵襲性垂體腺瘤－難題(1)侵襲性垂體腺瘤診斷標準不一，治療困難，易于復發(fā)，愈后往往不佳。侵襲性垂體腺瘤目前診斷主要依據(jù)影像學征像、手術(shù)所見以及病理學檢查綜合考慮，但對影像學未發(fā)現(xiàn)、術(shù)中未見、組織標本病理未證實的能否排除侵襲性嗎？這是值得研討的問題?，F(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期四四、侵襲性垂體腺瘤－難題(2)我們認為侵襲性垂體腺瘤表現(xiàn)為以下幾個方面：侵犯海綿竇，單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈完全被包繞，頸內(nèi)動脈有明顯移位或縮窄；侵入海綿竇各腔隙，引起海綿竇外側(cè)壁向顳葉膨隆，垂體組織及海綿竇內(nèi)靜脈叢消失；海綿竇內(nèi)側(cè)壁粗糙，與腫瘤無明顯邊界；腫瘤侵犯破壞硬膜、鞍底骨質(zhì)或蝶竇，腫瘤內(nèi)有碎小骨片；腫瘤向多方向生長，明顯破壞前床突、鞍結(jié)節(jié)、鞍背、后床突，呈鹿角形，與周圍結(jié)構(gòu)邊界不清；對手術(shù)中切除的硬膜及瘤周垂體組織病理證實腫瘤細胞浸潤?，F(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期四術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后3個月術(shù)后1年現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期四術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后20個月術(shù)后2年8個月現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期四四、侵襲性垂體腺瘤－難題(3)侵襲性垂體腺瘤多需綜合治療，才能提高療效：手術(shù)盡量切除腫瘤；術(shù)后輔助放療；藥物治療?，F(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期四四、侵襲性垂體腺瘤－難題(4)鑒于侵襲性垂體腺瘤侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)，尤其對于侵蝕海綿竇、累及頸內(nèi)動脈、顱神經(jīng)的病例，手術(shù)治療要達到腫瘤全切除而不損傷神經(jīng)血管，難度更大。在蝶鞍區(qū)解剖、影像學檢查、手術(shù)入路選擇、手術(shù)器械設(shè)備、手術(shù)技術(shù)、輔助放療和藥物治療方面，以及病因機制、分子生物學特性方面均需進一步研究?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期四五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意的幾個方面(1)關(guān)鍵是提高腫瘤組織療效的同時，保護瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦組織功能；需要臨床醫(yī)師和放療科根據(jù)病情(腫瘤大小、范圍、手術(shù)所見、內(nèi)分泌檢查等)，共同制定放射治療方案?，F(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期四五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意的幾個方面(2)術(shù)后放療指征有腫瘤殘留；功能性垂體腺瘤術(shù)后內(nèi)分泌學檢查不正常(過多)；視功能較好并相對穩(wěn)定?，F(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期四五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意的幾個方面(3)放療的并發(fā)癥垂體功能低下：隨著時間延長，有增高的趨勢；性腺功能低下61.4％甲狀腺功能低下57％腎上腺功能低下17.8％視功能惡化；放射性腦壞死：放療后9個月～2年出現(xiàn)，也有長達12年后出現(xiàn)。建議術(shù)后嚴密隨診觀察，而不是常規(guī)給予放療?，F(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期四五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意的幾個方面(4)術(shù)后放療時機一般來說，視功能較好，病情穩(wěn)定者，傷口愈合后即可放療；對于視功能障礙明顯者，可適當延緩放療；對于術(shù)前視力嚴重障礙者，術(shù)后視力有所改善或沒有改善者，如過早放療可導致原來僅有的視力又惡化甚至喪失；