全院質(zhì)控指標

二級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制指標一、評審細則中所涉及指標醫(yī)院病床與工作人員比1:1.3-1.4；衛(wèi)技人員比例0.88、床護比0.4；護士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%以上；手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比三3:1；衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)80%以上。平均住院日W10天。保持適宜的床位使用率W93%。全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。應(yīng)急預(yù)案與流程員工知曉率達到95%。繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率〉90%。急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理；急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%；急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護士擔任。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)、藥學、醫(yī)學影像、臨床檢驗、輸血部門、醫(yī)療器械部門及保障等部門能提供“24小時X7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救設(shè)備完好率100%。醫(yī)囑、處方合格率295%。術(shù)前準備制度落實執(zhí)行率295%；手術(shù)標記執(zhí)行率295%；手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率295%。手衛(wèi)生依從性260%（70%、95%）；手術(shù)科室、重點部門洗手方法正確率100%，職能部門洗手方法正確率290%（95%）。特殊藥品存放區(qū)域、標識和儲存方法相關(guān)規(guī)定，符合率295%；對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率290%；在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率295%。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字；正確執(zhí)行核對程序290%（95%）。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率＞90%（95%）；患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率290%；有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率280%（95%）；高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率295%。有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。每百張開放床位年報告210件（15件、20件）；醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率＞95%。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。員工對患者安全目標的知曉率＞90%落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率295%；在崗人員參加“三基”考核合格率295%。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%（85%、95%）。有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%（60%）。隨機抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實際授技名單符合率295%。對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。甲級病歷率290%，無丙級病歷。新生兒科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.3:1以上；由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任負責人；護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.6:1以上；由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔任負責人。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，手術(shù)醫(yī)師知曉100%；醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，手術(shù)醫(yī)師知曉100%。知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。I類切口(手術(shù)時間W2小時)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名)手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%；手術(shù)離體組織送檢率100%。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、制度，麻醉醫(yī)師知曉100%；麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例>2：1；手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)臺比例>2.5:1；每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。麻醉前病情評估與討論的病歷記錄完整性100%；知情同意書內(nèi)容完整性100%；麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%；麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率295%；全體工作人員傳染病防治知識與技能考核合格率295%、傳染病處置流程知曉率295%。中醫(yī)臨床科室病床使用率285%，病房中醫(yī)治療率270%，甲級病案率290%?？祻椭委熡涗浾鎸?、準確、完整，病歷記錄合格率100%；康復治療有效率290%、年技術(shù)差錯率W1%、病歷和診療記錄書寫合格率三90%、住院患者康復功能評定率〉98%、設(shè)備完好率〉90%、平均住院日W30天。藥學專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%；定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達99.8%；庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行，不合理處方W1%、處方藥品通用名使用率達295%。每月至少抽查100張門急診處方(其中自費處方220張)和30份出院病歷進行點評。有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。調(diào)劑室年出門差錯率W0.01%?？咕幬锲贩N原則上不超過35種；1?抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理(4項達標2項)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下。2?明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%(50%)；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%(80%)。有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致三95%。臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間285%。明確急診檢驗報告時間，臨檢項目W30分鐘出報告，生化、免疫項目W2小時出報告。實驗室建立化學危險品的管理制度，相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率295%。明確規(guī)定“特殊項目”清單，特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約檢測。臨檢常規(guī)項目S30分鐘出扌艮告。生化、免疫常規(guī)項目S1個工作日出報告。微生物常規(guī)項目S4個工作日。時限符合率A90%。檢驗報告合格率295%，標本合格率295%病理診斷常規(guī)診斷報告準確率295%(97%、99%)；病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出285%(90%、95%)；病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率290%(100%)；病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。病理標本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率295%，并有效執(zhí)行。影像部門設(shè)備運行完好率在95%以上；大型X線設(shè)備檢查陽性率250%,CT檢查陽性率260%。輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率295%，并嚴格履職有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準：(1)血液的出入庫記錄完整率為100%。(2)供、受血者血型復查率為100%。(3)血液有效期內(nèi)使用率為100%。(4)用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。(5)臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(急診用血除外)。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)規(guī)定，該規(guī)定執(zhí)行率100%。輸血治療知情同意書簽署率100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%，隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性280%，洗手方法正確率280%。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達到100%。醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10％(8)。法定傳染病報告率100％。住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定285%。滅菌效果監(jiān)測滅菌合格率100%。血透室至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每臺血液透析機至少配備0.4名護士；至少有1名技師。血液透析室設(shè)臵4個以上透析單元，血液透析機符合國家要求。血透器采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次。采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過20次血液透析室有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：（1）血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。（7） 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8） 年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（9） 年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11） 年度血壓控制（透析間期血壓90/60?150/90mmHg）例數(shù)。（12） 年度平均每名患者透析時間例數(shù)。（13） 年度患者主觀舒適度評價。（14）年度腹膜透析例次。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員＜50%。有3年病案存放的發(fā)展空間。A.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達三90%。B.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達三90%。C.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達295%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率295%，病歷書寫考核合格率295%。院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)270%，病歷甲級率290%，無丙級病歷。“住院病歷首頁”各項信息的正確率290%（95%、98%）。護士每年離職率＜10%。每位護士平均負責病人數(shù)W10人。根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例＞95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5?3:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5?1.8:1。對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率280%，護士知曉率100%；6.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率250%。根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員：手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1；手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)＜20%；手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實際執(zhí)行率100%。新生兒室實施責任制護理。1名護士負責W6名普通患者或W3名重癥患者。100%使用腕帶識別新生兒身份。對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率三85%（90%、100%），記錄存在問題與缺陷。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率290%（95%）。各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責知曉率90%。醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率280%。全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率290%。有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。圖書室藏書數(shù)量符合要求（包括電子圖書）不低于1000冊/百名衛(wèi)技人員。二、部分醫(yī)學常用指標（補充）1、 入、出院診斷符合率295％。2、 手術(shù)前后診斷符合率290％。3、 臨床主要診斷、病理診斷符合率250％。4、 首次病程記錄完成W8小時。5、 主治醫(yī)師首次查房記錄完成W48小時。6、 搶救記錄在搶救結(jié)束后完成W6小時。7、 死亡討論記錄于患者死亡后完成W7天。8、 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄W24小時。9、 重大手術(shù)、非計劃再次手術(shù)報告率100%。10、 病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉等知情同意書執(zhí)行簽署率100%11、 手術(shù)安全核查表落實并簽字率100%。12、 急危重癥搶救成功率280％。13、 危急值報告率100%。14、 治愈好轉(zhuǎn)率290％。15、 麻醉死亡率W0.02%。16、 產(chǎn)后出血率V5%。17、 圍產(chǎn)兒死亡率V15%。18、 清潔手術(shù)切口甲級愈合率297％。19、 清潔手術(shù)切口感染率W1.5%。20、 處方藥品通用名使用率295%。21、 每張?zhí)幏介_具藥物W5品種。22、 普通處方每張用量W3日，慢性病處方用量W7日。23、 急診常規(guī)檢驗、心電圖、DR、CT等項目報告時間W30分鐘。24、 普通常規(guī)檢驗、心電圖、DR、CT等項目報告時間項目W2小時。25、 臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VISW150）。26、 血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）。27、細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率280％。 7028、 急救物品完好率100％。29、 急救設(shè)備完好率100%30、開展成分輸血比例290％。 6031、 輸血前體檢率100%。32、供、受血者血型復查率100%。33、 平均住院日W10天。34、 病床使用率W93%35、 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三20次/年。25TOC\o"1-5"\h\z36、基礎(chǔ)護理合格率（合格分85分）290%。 9037、 危重患者護理合格率（合格分80分）285%。 9038、 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。39、 全院開放病房床位與病房護士比例1：0.4。40、 一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。41、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%。 842、 法定傳染病報告率100%。43、 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作滿意度280%。44、 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度290%。45、 患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度290%。46、 患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務(wù)滿意度290%。47、 患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務(wù)滿意度285%。48、 患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度290%。49、 已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度290%。50、 藥品收入占（醫(yī)療）總收入比例W45%。51、 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天52、 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間W10分鐘53、 輸血適應(yīng)癥合格率290%54、 完成政府指令性任務(wù)比例100%55、 MRI檢查陽性率270%56、 尸檢率210%57、 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間W48小時58、 超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間W30分鐘59、 急診搶救成功率285%、住院病人搶救成功率280%60、 麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%，第二類精神藥品處方合格率290%61、 急會診，會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達三、部分評價指標計算方法及說明病床使用率：指“實際占用總床日數(shù)”與“實際開放總床日數(shù)”之比病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比實際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設(shè)的病床實際占用總床日數(shù)：